直腸癌的護(hù)理查房

直腸癌患者的護(hù)理查房胃腸外科目錄01疾病相關(guān)知識(shí)02病情介紹03護(hù)理04健康宣教腸道解剖圖定義直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，消化道常見的惡性腫瘤低位直腸癌：距齒狀線5cm以內(nèi)中位直腸癌：距齒狀線5-10cm高位直腸癌：距齒狀線10cm以上流行病學(xué)直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高低位直腸癌比高位直腸癌發(fā)病率高青年人（＜30歲）直腸癌百分比升高病因飲食習(xí)慣1遺傳因素2癌前病變3過(guò)多的腌制及油炸食品維生素、微量元素及礦物質(zhì)的缺乏10%-15%的直腸癌患者為遺傳性直腸腫瘤大多數(shù)直腸癌來(lái)自腺瘤癌變，近年來(lái)，某些慢性炎癥變化發(fā)病原因尚不清楚，可能與如下原因有關(guān)：病理和分型大致分型潰瘍型最常見，此期分化程度低，轉(zhuǎn)移較早浸潤(rùn)型又稱硬癌或狹窄型癌。分化程度低，轉(zhuǎn)移早而預(yù)后差腫塊型又稱菜花形癌。向腸腔生長(zhǎng)，增大時(shí)可產(chǎn)生潰瘍，預(yù)后很好病理和分型組織學(xué)分類腺癌又可分為管狀腺癌（常見）、乳頭狀腺癌、黏液腺癌及印戒細(xì)胞癌等腺鱗癌由腺癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)胞構(gòu)成。主要見于直腸下端和肛管，較少見未分化癌癌細(xì)胞彌漫呈片或呈團(tuán)，預(yù)后差病理和分型惡性程度Ⅰ級(jí)：75%以上癌細(xì)胞分化良好，屬高分化癌Ⅱ級(jí)：25%-75%癌細(xì)胞分化良好，屬中度分化癌Ⅲ級(jí)：分化良好的癌細(xì)胞不到25%，屬低分化癌Ⅳ級(jí)：未分化癌，惡性程度最高轉(zhuǎn)移方式直接浸潤(rùn)：下端直腸癌因?yàn)槿狈{膜層屏障，易侵犯輸尿管、前列腺淋巴轉(zhuǎn)移：直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑血性轉(zhuǎn)移：浸入腸系膜血管，常見肝、肺、腦和骨骼轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移：癌腫穿透腸壁，脫落的癌細(xì)胞種植于腹壁或其他器官。常見有大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)、廣泛腹膜及卵巢種植轉(zhuǎn)移臨床病理分期TNM分期T=原發(fā)腫瘤Tx=無(wú)法估計(jì)原發(fā)腫瘤T0=無(wú)原發(fā)腫瘤Tis=原位癌T1=腫瘤侵犯黏膜下層T2=腫瘤侵犯固有肌層T3=腫瘤侵犯固有肌層至漿膜層，或浸潤(rùn)未被腹膜覆蓋的結(jié)直腸組織T4=腫瘤直接侵犯其他臟器或組織或穿透臟腹膜N=區(qū)域淋巴結(jié)Nx=區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0=無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1=1到3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2=多于或等于4個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M=遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx=遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0=無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1=有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床體現(xiàn)直腸癌直腸刺激癥狀黏液血便腸腔狹窄癥狀轉(zhuǎn)移癥狀輔助檢驗(yàn)直腸指檢（最直接和主要的措施）試驗(yàn)室檢驗(yàn)大便隱血試驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物影像學(xué)檢驗(yàn)B超和CT檢驗(yàn)MRI內(nèi)鏡檢驗(yàn)（取活檢）治療手術(shù)治療非手術(shù)治療治療手術(shù)治療直腸癌根治術(shù)

切除涉及癌腫在內(nèi)的兩端腸斷、受累器官的全部或部分、周圍可能被浸潤(rùn)的組織及全直腸系膜治療手術(shù)治療----直腸癌根治術(shù)局部切除手術(shù)：合用于瘤體直徑≤2cm、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下層腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）：合用于腹膜反折如下的直腸癌直腸低位前切除術(shù)（經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)，即Dixon手術(shù)）：合用于腹膜反折以上的直腸癌(距齒狀線5cm以上，遠(yuǎn)端切緣距癌腫下緣2cm以上)經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann）：合用于無(wú)法耐受Miles手術(shù)或因急性腸梗阻不宜行Dixon手術(shù)者手術(shù)治療Miles手術(shù)切除范圍切除乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端及其系膜、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管與肛門周圍約5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛管括約肌手術(shù)治療Dixon手術(shù)切除范圍合用于距齒狀線5cm以上的直腸癌。以根治性切除為前提，切除遠(yuǎn)端距癌腫下緣2cm以上手術(shù)治療Hartmann手術(shù)切除范圍針對(duì)體質(zhì)不能耐受根治性手術(shù)的直腸癌患者，進(jìn)行上段拉出體外造口，中段（腫瘤所在部位）切除，下段（腫瘤如下至肛門處）封閉的手術(shù)方式治療手術(shù)治療姑息性手術(shù)

合用于局部癌腫尚能切除，但已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期癌腫患者治療非手術(shù)治療放療化療：涉及以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥其他治療預(yù)后直腸癌根治性切除術(shù)后總的5年生存率在60%左右早期直腸癌術(shù)后的5年生存率為80%-90%早期預(yù)防定時(shí)糞便潛血試驗(yàn)、腸鏡檢驗(yàn)警惕家族遺傳史主動(dòng)治療和預(yù)防直腸的多種慢性炎癥和癌前病變注意飲食和個(gè)人衛(wèi)生多吃新鮮蔬菜、水果等高纖維食物姓名：張炎林性別：男

年齡：60歲職業(yè)：無(wú)民族：漢族婚姻情況：已婚

入院時(shí)間：2023-06-06主訴：間歇性大便帶血3月入院診療：直腸占位直腸多發(fā)息肉基本信息既往史基本信息現(xiàn)病史患者半月前便血量增多，里急后重及肛門墜漲感加重健康情況良好，否定高血壓，心臟病，糖尿病史?？茩z驗(yàn)有關(guān)檢驗(yàn)體格檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)T:37℃

P:83次/分、R:20次/分BP:120/82mmHg直腸指診距肛緣6cm,膝胸位3-10點(diǎn)鐘方向，可觸及一菜把戲腫物，觸壓痛心電圖、胸片、腹部B超、血、尿、便常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)識(shí)物（AFP、CA125、CA199、CEA）、腸鏡術(shù)前用藥術(shù)前治療術(shù)前準(zhǔn)備級(jí)別飲食二級(jí)護(hù)理、流質(zhì)飲食益保世靈2g,Bid泮托拉唑80mg,Qd巴曲亭4Ku,Qd靜脈營(yíng)養(yǎng)Qd皮試、備皮、備血、清潔腸道（福靜清、灌腸）、術(shù)晨置胃管

手術(shù)治療（6-10）

在全麻下行腹腔鏡經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（L-Miles術(shù)），術(shù)中攜胃管、腹腔引流管、尿管各一根，左下腹壁降結(jié)腸人工肛門造口，手術(shù)順利，術(shù)中出血約100ml,術(shù)畢安返病房。

術(shù)后用藥情況執(zhí)行時(shí)間藥名劑量頻率停止時(shí)間長(zhǎng)期用藥6-10益保世靈2.5gBid6-156-10泮托拉唑80mgQd6-196-10巴曲亭4KuQd6-146-10佰美諾20mlQd6-126-10靜脈營(yíng)養(yǎng)6-156-14康艾40mlQd6-186-15益保世靈3gBid6-21

手術(shù)當(dāng)日（6-10）連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧鎮(zhèn)痛泵連續(xù)鎮(zhèn)痛造口觀察：造口黏膜紅潤(rùn)，無(wú)出血一級(jí)、禁食水傷口觀察：腹部、肛周敷料干燥，無(wú)滲液引流管觀察：腹腔引流管、胃管、尿管

術(shù)后第一天（6-11）鎮(zhèn)痛泵連續(xù)鎮(zhèn)痛霧化吸入造口觀察：造口黏膜紅潤(rùn)、無(wú)出血

一級(jí)、禁食水停心電監(jiān)護(hù)，吸氧引流管腹腔引流管胃管尿管引流量（ml）顏色120紅色50墨綠色1350深黃色傷口觀察：腹部、肛周敷料干燥，無(wú)滲液引流管觀察：腹腔引流管、胃管、尿管

術(shù)后第三天（6-13）造口觀察：造口黏膜紅潤(rùn)、無(wú)出血

，開始排氣，排出黃綠色糞水，更換造口袋

一級(jí)、禁食水測(cè)血壓Q6H霧化吸入

引流管腹腔引流管胃管尿管引流量（ml）顏色250淡紅色25墨綠色2500淡黃色傷口觀察：肛周傷口敷料滲濕傷口換藥引流管觀察：腹腔引流管、胃管（拔）、尿管

術(shù)后第五天（6-15）

二級(jí)、流質(zhì)飲食測(cè)血壓Q6H引流管腹腔引流管尿管引流量（ml）顏色50淡紅色2100淡黃色傷口觀察：肛周傷口敷料滲濕傷口換藥引流管觀察：腹腔引流管、尿管造口觀察：造口黏膜紅潤(rùn)，無(wú)出血、造口排出少許糞渣，更換造口袋

術(shù)后第六天（6-16）測(cè)血壓Bid造口觀察：造口黏膜紅潤(rùn)，血運(yùn)好二級(jí)、半流質(zhì)飲食引流管腹腔引流管尿管引流量（ml）顏色30淡紅色1500淡黃色傷口觀察：肛周傷口敷料滲濕傷口換藥引流管觀察：腹腔引流管、尿管（拔）

術(shù)后第八天（6-18）

造口觀察：指導(dǎo)家眷更換造口袋二級(jí)、半流質(zhì)飲食測(cè)血壓Bid引流管腹腔引流管引流量（ml）顏色10淡紅色傷口觀察：肛周傷口敷料滲濕傷口換藥指導(dǎo)高錳酸鉀片溫水浸泡肛周引流管觀察：腹腔引流管

術(shù)后第十天（6-20）二級(jí)、軟食測(cè)血壓Bid傷口觀察：肛周敷料滲濕傷口換藥指導(dǎo)高錳酸鉀片溫水浸泡引流管觀察：腹腔引流管（拔）、

造口觀察：造口黏膜紅潤(rùn),家眷能部分參與更換造口袋并學(xué)會(huì)造口觀察有關(guān)知識(shí)

術(shù)后第十六天（6-26）造口觀察：造口黏膜紅潤(rùn)，無(wú)并發(fā)癥，能自行更換造口袋并學(xué)會(huì)自我護(hù)理傷口觀察：傷口干燥，無(wú)滲濕滲液出院術(shù)前護(hù)理問題01緊張與緊張手術(shù)和疾病預(yù)后等原因有關(guān)02營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量

與癌腫慢性消耗有關(guān)

知識(shí)缺乏缺乏疾病有關(guān)知識(shí)及術(shù)前準(zhǔn)備知識(shí)03P1:緊張（6-6）

目的緩解病人的緊張情緒

措施向患者講解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理方面的知識(shí)向患者講解腸造口有關(guān)知識(shí)爭(zhēng)取家人和親友的主動(dòng)配合，從多方面給病人以關(guān)心和心理支持

評(píng)價(jià)病人緊張情緒緩解，能主動(dòng)配合治療護(hù)理（6-9）P2:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（6-6）目的改善患者的營(yíng)養(yǎng)情況，提升患者對(duì)手術(shù)的耐受性

措施營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前補(bǔ)充高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的營(yíng)養(yǎng)豐富的少渣飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈營(yíng)養(yǎng)

評(píng)價(jià)患者能很好的耐受手術(shù)（6-10）P3:知識(shí)缺乏（6-6）目的患者了解疾病有關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)

措施講解疾病有關(guān)知識(shí)飲食準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者術(shù)前3日進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食；術(shù)前1-2天進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)飲食腸道清潔：告知患者術(shù)前1日需行清潔灌腸，至糞便清水樣，肉眼無(wú)糞渣為止腸造口腹部定位：原則①自己看見②腹直肌上③造口周圍平坦利于粘貼造口袋④無(wú)皮膚病⑤不影響患者日常生活

評(píng)價(jià)患者能主動(dòng)配合完畢術(shù)前準(zhǔn)備（6-9）術(shù)后護(hù)理問題術(shù)后1234自我形象紊亂：與腸造口術(shù)后排便方式變化有關(guān)疼痛：與術(shù)后傷口有關(guān)有水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的危險(xiǎn)有引流管滑脫的危險(xiǎn)術(shù)后護(hù)理問題術(shù)后567舒適度變化知識(shí)缺乏：缺乏造口術(shù)后的護(hù)理知識(shí)潛在并發(fā)癥:切口感染、吻合口瘺、及造口并發(fā)癥P1:自我形象紊亂（6-10）目的患者能接納并主動(dòng)參加造口的護(hù)理措施心理護(hù)理：聯(lián)合家眷做好患者的心理護(hù)理，克服其心理障礙飲食護(hù)理：患者恢復(fù)飲食后，防止進(jìn)食產(chǎn)氣及易產(chǎn)生異味食物，定時(shí)、定量的進(jìn)食，使其逐漸養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣與態(tài)度主動(dòng)的造口患者進(jìn)行交流，提升患者的自信心評(píng)價(jià)能夠適應(yīng)新的排便方式，能夠參加造口的自我護(hù)理（6-20）P2:疼痛（6-10）目的疼痛減輕，不影響患者活動(dòng)、睡眠措施腹帶加壓包扎，減輕傷口張力妥善固定導(dǎo)管，預(yù)防牽拉引起疼痛經(jīng)過(guò)聽音樂、看電視等方式轉(zhuǎn)移注意力指導(dǎo)患者取舒適體位必要時(shí)遵醫(yī)囑予以止疼藥評(píng)價(jià)患者術(shù)后活動(dòng)良好、睡眠尚可（6-15）疼痛評(píng)估表情量表

0分

1-3分

4-6分

7-9分

10分

無(wú)痛

輕微痛

比較痛

非常痛

劇痛P3:有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的危險(xiǎn)（6-10）目的術(shù)后維持患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡措施遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)定時(shí)檢驗(yàn)生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)生命體征，親密觀察病情變化統(tǒng)計(jì)24h出入量評(píng)價(jià)能維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡（6-16）P4:有引流管滑脫的危險(xiǎn)（6-10）目的引流管有效引流措施保持引流管通暢，防止受壓、扭曲、堵管觀察并統(tǒng)計(jì)引流液的顏色、性質(zhì)、量牢固固定管道，告知患者管道的有關(guān)注意事項(xiàng)評(píng)價(jià)未發(fā)生引流管滑脫（6-24）P5:舒適度變化（6-10）目的減輕患者不適措施幫助患者取舒適體位妥善固定引流管，預(yù)防牽拉做好口腔護(hù)理、尿道護(hù)理等保持床單位潔凈、整齊評(píng)價(jià)患者訴舒適度尚可（6-14）P6:知識(shí)缺乏（6-10）目的患者及家眷知曉造口的護(hù)理措施告知患者及家眷腸造口的有關(guān)知識(shí)指導(dǎo)患者及家眷掌握造口自理技術(shù)評(píng)價(jià)患者及家眷能很好掌握造口自我護(hù)理措施（6-26）P7:潛在并發(fā)癥:切口感染（6-6）目的術(shù)后未發(fā)生切口感染措施預(yù)防措施：術(shù)前囑患者戒煙、戒酒，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后觀察腹部傷口、腸造口、會(huì)陰部傷口輔料，如有滲液及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理指導(dǎo)患者高錳酸鉀坐浴遵醫(yī)囑使用抗生素評(píng)價(jià)未發(fā)生切口感染（6-26）P7:潛在并發(fā)癥:吻合口瘺（6-10）目的術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺措施術(shù)后3-5天最易發(fā)生吻合口瘺，在此期間尤其觀察：體溫及引流液的變化神志及生命體征腸蠕動(dòng)、腹脹、腹痛程度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、腎功能和血?dú)庾兓u(píng)價(jià)未發(fā)生吻合口瘺（6-26）P7:潛在并發(fā)癥:造口并發(fā)癥（6-10）目的術(shù)后未發(fā)生造口并發(fā)癥措施造口袋的正確使用與更換常見并發(fā)癥的觀察：造口出血、造口缺血壞死、皮膚黏膜分離、結(jié)腸造口狹窄、造口回縮、造口脫垂、糞水性皮炎、造口旁疝評(píng)價(jià)未發(fā)生造口并發(fā)癥（6-26）健康宣傳教育

入院宣教術(shù)前宣教術(shù)后宣教

出院宣教

出院隨訪

入院宣傳教育

簡(jiǎn)介病區(qū)環(huán)境簡(jiǎn)介管床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士簡(jiǎn)介病房的安全管理制度及規(guī)章制度防跌倒防墜床防走失防燙傷

術(shù)前宣傳教育

講解造口有關(guān)知識(shí)造口只是一種解剖上的變化，是挽救生命和改善生活質(zhì)量的主要手段造口只要護(hù)理得當(dāng)，不會(huì)影響生活質(zhì)量

術(shù)前宣傳教育

心理干預(yù)造口病人的心理變化非常復(fù)雜，受到患者的性格、疾病、文化背景、社會(huì)和家庭背景以及其對(duì)腸造口的認(rèn)識(shí)程度的影響。主要心理問題有否定、焦急、恐驚、絕望

術(shù)前宣傳教育

傾訴與宣泄呈現(xiàn)成功案例親身體驗(yàn)

術(shù)前宣傳教育

“做造口，是為了愈加好的讓生命之花綻放”。造口雖然給生活帶來(lái)不便，可是它讓患者延續(xù)了生命，還有什么比生命更主要的呢?所以請(qǐng)接受它，善待它

術(shù)前宣傳教育

術(shù)前準(zhǔn)備遵醫(yī)囑備皮、做藥敏試驗(yàn)

腸道準(zhǔn)備

指導(dǎo)有效咳嗽指導(dǎo)術(shù)前個(gè)人衛(wèi)生及用物的準(zhǔn)備

術(shù)后宣傳教育

活動(dòng)引流管臥位術(shù)后心理護(hù)理心電監(jiān)護(hù)吸氧飲食

術(shù)后宣傳教育

臥位術(shù)后去枕平臥，待患者血壓平穩(wěn)，無(wú)惡心、嘔吐癥狀，可枕枕頭，床頭搖高30°，取半臥位，以減輕切口張力，緩解疼痛，也有利于腹腔引流

術(shù)后宣傳教育

心電監(jiān)護(hù)告知監(jiān)護(hù)儀上數(shù)據(jù)的正常范圍，如機(jī)器報(bào)警，及時(shí)呼喊護(hù)士血壓袖帶、指脈氧夾等使用措施注意防水、防干擾防火、防熱、防油、防震吸氧

術(shù)后宣傳教育

引流管告知病人及家眷，留置胃腸減壓管、腹腔引流管、尿管的目的，活動(dòng)時(shí)預(yù)防牽拉、打折、

術(shù)后宣傳教育

飲食術(shù)后3天左右病人腸功能恢復(fù)，開始進(jìn)食

適量進(jìn)食粗纖維食物從流食逐漸過(guò)渡到普食注意飲食營(yíng)養(yǎng)的均衡少許多餐

術(shù)后宣傳教育

活動(dòng)術(shù)后第1-2天，臥床休息，指導(dǎo)和幫助患者床上翻身待體力恢復(fù)后，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)抬高床頭90。床邊坐位床邊站立床邊行走

術(shù)后宣傳教育

心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系利用有效的溝通技巧予以有效的健康宣傳教育取得家庭的支持注意保護(hù)病人隱私

術(shù)后宣傳教育

造口的觀察排氣、排便：橫結(jié)腸造口于術(shù)后1-3天排便，降結(jié)腸造口約為術(shù)后3天開始排便水腫：一般不用處理，一周后便慢慢消失出血：少許用棉球按壓即可，大量需結(jié)扎血管壞死：每日觀察，及時(shí)處理

術(shù)后宣傳教育

造口的自我護(hù)理術(shù)后3-5天：讓病人及其家眷參加部分換袋的操作，并像其闡明換袋的物品準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)等術(shù)后5-7天：給病人示范造口換藥環(huán)節(jié)，講解造口常見的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施術(shù)后6-9天：講解造口產(chǎn)品的特征和使用措施，評(píng)估家眷自行換藥的情況