課件心力衰竭

PPT課件心力衰竭PPT課件心力衰竭PPT課件心力衰竭一、概述

22023/1/5一、概述

2023/1/52

定義

心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，因?yàn)樾呐K收縮及舒張功能障礙，造成排出量低下，肺循環(huán)、體循環(huán)靜脈淤血及組織灌注不足的臨床綜合征。2023/1/53心功能不全：理論上更廣泛的概念涉及：無(wú)癥狀心力衰竭及心力衰竭

充血性心力衰竭：

伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的癥狀

心力衰竭：有癥狀的心功能不全

定義2023/1/54慢性心衰（較多見(jiàn)）、急性心衰左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭收縮功能不全性心衰LVEF

舒張功能不全性心衰LVEF正常（異常增高的左心室充盈壓，肺循環(huán)淤血）

分類(lèi)2023/1/55流行病學(xué)特點(diǎn)心力衰竭嚴(yán)重危害公眾健康，發(fā)病率死亡率高伴隨年齡增長(zhǎng)，心力衰竭發(fā)病率上升65歲以上人群，心力衰竭發(fā)病率1%80歲以上人群，心力衰竭發(fā)病率超10%Framingham心臟研究表白：1948年—1988年，診療心臟衰竭患者平均存活率：男性3.2年，女性5.4年2023/1/56國(guó)外大規(guī)模流行病研究調(diào)查：英國(guó)美國(guó)心力衰竭患病率1％～2％0.5%～2％總數(shù)>60萬(wàn)480萬(wàn)每年新診療病例15萬(wàn)40萬(wàn)年醫(yī)療費(fèi)3.4億英鎊150～400億美元2023/1/57忽然死亡進(jìn)展性心衰其他成活百分率無(wú)癥狀性輕度中度重度進(jìn)展損傷室壁張力缺血心力衰竭自然發(fā)展進(jìn)程2023/1/58預(yù)后一般覺(jué)得，心衰預(yù)后與癌癥患者類(lèi)似死亡率:每年病死率：10%左右5年病死率：50%-70%8-23年存活率不足：20%患者的年齡、左室射血分?jǐn)?shù)、心律失常是影響預(yù)后的獨(dú)立原因。2023/1/59二、病因與發(fā)病機(jī)理

2023/1/510病因

是大多數(shù)心血管疾病的歸宿，也是最主要的死亡原因

最常見(jiàn)病因：冠心病、高血壓、瓣膜病心肌病、肺心病

2023/1/511心肌病變：炎、病、缺血、壞死、纖維化負(fù)荷增長(zhǎng)：后(壓力):LV:高血壓,主動(dòng)脈瓣狹窄RV:肺A高壓,肺動(dòng)脈瓣狹窄前(容量):LV:AVI、MVI、VSD、PDARV：PVI、TVI、ASD左右室：貧血、甲亢、AV瘺充盈受限:心肌(肥厚)心包(縮窄/填塞)心內(nèi)膜(限制性)MV、TV狹窄基本病因2023/1/512有基礎(chǔ)心臟病，增長(zhǎng)心臟負(fù)荷誘發(fā)心衰感染，呼吸道感染最常見(jiàn)心律失常，心房顫抖過(guò)勞、情緒激動(dòng)妊辰、分娩輸液過(guò)多、過(guò)速，攝鹽過(guò)高用藥不當(dāng)誘發(fā)原因2023/1/513心肌負(fù)荷過(guò)分或心肌喪失時(shí)，短暫調(diào)整：依賴(lài)血流動(dòng)力學(xué)長(zhǎng)久調(diào)整：神經(jīng)激素系統(tǒng)介導(dǎo)的心肌重構(gòu)與心室重塑發(fā)病機(jī)理2023/1/5141.Frank-Staring機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)原因心室收縮末容積增大舒張期充盈血量增長(zhǎng)心臟泵血功能舒張末壓力增長(zhǎng)Frank-Staring定律充盈壓和心肌纖維的增長(zhǎng)心肌收縮力增強(qiáng)心排量2023/1/515

低排癥狀充血心臟指數(shù)L/min/m261218左室舒張末壓(mmHg)2.5正常心功能曲線(xiàn)心力衰竭心功能曲線(xiàn)2023/1/5162.神經(jīng)體液的代償機(jī)制體內(nèi)內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的代償、長(zhǎng)久、慢性激活，造成循環(huán)和組織中去甲腎上腺素、血管緊張素、醛固酮、內(nèi)皮素、血管加壓素等水平升高，引起心室重構(gòu)（remodeling）

交感神經(jīng)興奮

水鈉潴留2023/1/517去甲腎上腺素水平升高有利效應(yīng)：心率增快收縮力增強(qiáng)不利效應(yīng)：氧需求增長(zhǎng)周?chē)苁湛s,造成后負(fù)荷增長(zhǎng)2.神經(jīng)體液的代償機(jī)制

交感神經(jīng)興奮2023/1/5182.神經(jīng)體液的代償機(jī)制

水鈉潴留交感神經(jīng)興奮RAS系統(tǒng)激活體液因子變化外周阻力增長(zhǎng)水鈉潴留2023/1/519有利效應(yīng)：根據(jù)Starling定律,收縮力增強(qiáng)不利效應(yīng)：心肌纖維增多，心肌細(xì)胞不增多室壁張力增長(zhǎng)冠脈血流增長(zhǎng)氧需求增長(zhǎng)肥厚心肌收縮舒張的特征異常

3.心肌肥厚2023/1/520心室重構(gòu)（remodeling）在心腔擴(kuò)大、心肌肥厚過(guò)程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維等變化，心室重構(gòu)過(guò)程變化：心肌細(xì)胞肥大、調(diào)亡，心肌損傷加重臨床體現(xiàn)：心肌質(zhì)量、容量的增長(zhǎng)，心室形狀變化心室重構(gòu)的成果：心功能惡化2023/1/521心室形狀變化：橢圓型到圓球型2023/1/522心力衰竭的發(fā)生和進(jìn)展初始的心肌損害心肌梗死前后負(fù)荷炎癥繼發(fā)性介體去甲腎上腺素血管緊張素機(jī)械應(yīng)力內(nèi)皮素炎性細(xì)胞因子氧化應(yīng)急心肌(室)重構(gòu)心肌肥厚心肌細(xì)胞凋亡胞外基質(zhì)變化容量形態(tài)變化心功能惡化癥狀、患病率、死亡疾病進(jìn)展2023/1/523三、病情判斷

2023/1/524臨床體現(xiàn)早期：早期可無(wú)癥狀交感神經(jīng)代償體現(xiàn)左心衰竭體現(xiàn)右心衰竭體現(xiàn)全心衰竭體現(xiàn)：呼吸困難減輕紫紺加重2023/1/525（一）左心衰竭

肺循環(huán)淤血，心排血量降低呼吸困難：勞累性、端坐性、夜間陣發(fā)性2023/1/526夜間陣發(fā)性呼吸困難的機(jī)理平臥位：回心血量肺淤血

橫膈上抬，肺活量迷走興奮性增高：

冠脈收縮心肌供氧支氣管收縮肺通氣中樞N敏感性：肺淤血加重才驚醒2023/1/527左心衰竭

肺循環(huán)淤血，心排血量降低呼吸困難：勞累性、端坐性、夜間陣發(fā)性急性肺水腫：端坐呼吸、白色或粉紅色泡沫痰兩肺水泡音咳嗽、咯血、聲嘶低排癥狀：疲乏無(wú)力、頭暈、少尿、運(yùn)動(dòng)耐力下降2023/1/528

心臟:奔馬律、收縮期雜音、P2

肺部:干濕羅音，哮鳴音交替脈

胸水左心衰竭-體征

2023/1/529左心衰竭-試驗(yàn)室檢驗(yàn)

X線(xiàn)2023/1/530左心衰竭-試驗(yàn)室檢驗(yàn)

左室肥大ECG

X線(xiàn)2023/1/531左心衰竭-試驗(yàn)室檢驗(yàn)

超聲心動(dòng)圖心腔大小、心臟功能評(píng)價(jià)

核素

血流動(dòng)力學(xué)

X線(xiàn)ECG2023/1/532（二）右心衰竭

體循環(huán)淤血體現(xiàn)為主內(nèi)臟淤血有關(guān)癥狀消化道淤血：食欲不振、惡心、嘔吐肝淤血：肝區(qū)脹痛、黃疸腎淤血：尿量夜尿蛋白尿、腎功能減退腦淤血：失眠、嗜睡、精神錯(cuò)亂2023/1/533體征：頸靜脈怒張、肝頸回流征陽(yáng)性肝腫大壓痛水腫（下垂性、凹陷性）心臟：右心擴(kuò)大明顯，三尖瓣關(guān)閉不全返流性雜音胸水、腹水試驗(yàn)室檢驗(yàn)：X線(xiàn)：心影增大、胸水超聲：右室、右房增大、三尖瓣返流、肝大、胸腹水靜脈壓＞14cm水柱肝功能異常、尿蛋白陽(yáng)性2023/1/534左、右心衰體現(xiàn)并存呼吸困難可減輕（三）全心衰竭2023/1/535三、診斷擬定有無(wú)心衰擬定心衰程度心臟病完整診療2023/1/536NYHA心功能分級(jí)分級(jí)臨床體現(xiàn)心功能一級(jí)心功能代償期,無(wú)癥狀心功能二級(jí)心衰Ⅰ0體力活動(dòng)輕度受限心功能三級(jí)心衰Ⅱ0體力活動(dòng)明顯受限心功能四級(jí)心衰Ⅲ0體力活動(dòng)嚴(yán)重受限＊紐約心臟協(xié)會(huì)根據(jù)患者的主觀癥狀分級(jí)。2023/1/537心臟病完整診療病因診療：風(fēng)心、冠心、先心等病了解剖診療：房缺、二尖瓣狹窄功能診療：心功能幾級(jí)并發(fā)癥診療：室性早搏慢性風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全心功能Ⅲ級(jí)心房顫抖2023/1/538鑒別診療

哮喘:心源性與支氣管右心衰與滲出性心包炎

水腫:心源性、肝性、腎性2023/1/539哮喘鑒別

心源性哮喘支氣管哮喘

病史發(fā)病年齡發(fā)病時(shí)間心臟體征

肺部體征

藥物治療

心臟病，高血壓過(guò)敏，反復(fù)發(fā)作中年，老年青少年多在夜間春秋季、任何時(shí)間有無(wú)干濕羅音充斥哮鳴音利尿、嗎啡麻黃素、激素氨茶堿氨茶堿2023/1/540共同點(diǎn)：心影大、靜脈壓高滲出性心包炎特點(diǎn)：心濁音界隨體位變動(dòng)心音遙遠(yuǎn)有奇脈聽(tīng)診無(wú)雜音超聲心動(dòng)圖有利于鑒別右心衰與滲出性心包炎2023/1/541心衰：下垂性、凹陷性、頸靜脈怒張肝硬化：腹水為主、無(wú)靜靜脈怒張腎源性：臉面部水腫、尿常規(guī)異常水腫鑒別2023/1/542

四、治療原則

防治病因和誘因減輕心臟負(fù)荷

增強(qiáng)心肌收縮力

抗神經(jīng)激素2023/1/543（一）防治病因和誘因針對(duì)病因治療：根本措施高血壓、甲亢、貧血：藥物治療瓣膜病、先心?。菏中g(shù)治療冠心病：－阻滯劑，降脂，抗血小板清除誘發(fā)原因控制感染、抗心律失常糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂2023/1/544（二）減輕心臟負(fù)荷休息：基本措施限鹽飲食藥物應(yīng)用：利尿劑、血管擴(kuò)張劑2023/1/545限鹽飲食：

輕度心衰<5g

每日食鹽量

中度心衰<2.5g

重度心衰<1g利尿劑：降低前負(fù)荷，減輕水腫

血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)張容量血管，擴(kuò)張外周阻力血管

2023/1/546種類(lèi)作用部位代表藥起效連續(xù)途徑用量措施排鉀類(lèi)：速效袢利尿劑速尿30min6hPO輕度：20mg1/日PO或IV重度：100mg2/日中效遠(yuǎn)曲小管雙克1-2h12hPO輕度：25mg1/隔日重度：75-100mg/日，分2-3次保鉀類(lèi)：緩效醛固酮拮抗劑安體舒通24h6天PO20mg3/日緩效遠(yuǎn)曲小管氨苯喋啶1-2h16hPO50-100mg2/日利尿劑的種類(lèi)應(yīng)用原則：合理選藥、合并用藥、間歇用藥、親密觀察2023/1/547小靜脈擴(kuò)張劑：硝酸酯制劑硝酸甘油：舌下含服，重癥可靜脈滴注消心痛：舌下含化小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：a1受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑、雙肼屈嗪等注意監(jiān)測(cè)血壓，逐漸加量血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用2023/1/5481、洋地黃類(lèi)藥物：增強(qiáng)收縮力，克制傳導(dǎo)，減慢心率，改善血流動(dòng)力學(xué)洋地黃過(guò)量或過(guò)敏禁用肥厚型心肌病、AMI早期禁常用制劑：地高辛、西地蘭、毒毛花甙K、洋地黃毒甙2、非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物腎上腺能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶克制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)（三）增長(zhǎng)心排血量2023/1/549種類(lèi)途徑作用時(shí)間飽和量mg負(fù)荷量mg維持量mg起效高峰連續(xù)消散(化量)(時(shí)間)(每日)地高辛PO1～2h4～12h1～2d3～6d2～2.5mg1mg(1～2d)0.125～0.25mg西地蘭IV10’半～2h1～2d3～6d1～1.2mg0.8mg(1～2d)0.2～0.4mg毒甙KIV5’1h1～2d2～3d0.25～0.5mg0.15～0.25mg洋地黃葉PO4～6h12～24h2～7d14～21d0.7～1g0.5～0.7g0.05～0.1g洋地黃的應(yīng)用洋地黃制劑的種類(lèi)：2023/1/550洋地黃負(fù)荷量給藥措施速給法西地蘭:0.4mg+25%GS20mlIV2-4h0.2-0.4mg地高辛:0.5mgPO,后來(lái)0.25mgq6h,2～3次緩給法地高辛:0.25mgPO,1d3次,2d2次3d1次維持量法地高辛:0.25mg/d,PO,X6～8天2023/1/551洋地黃毒性反應(yīng)1.心臟毒性：多種心律失常、心衰加重室性早搏，多呈二、三聯(lián)律房性心律失常、AVB2.胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐3.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：視覺(jué)變化、神經(jīng)癥狀視物模糊、黃視、綠視頭痛、眩暈、神志錯(cuò)亂2023/1/552立即停用洋地黃補(bǔ)充鉀鹽口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀類(lèi)利尿劑3.糾正心律失常迅速性心律失?！酵子⑩c或利多卡因慢性心律失?！⑼衅坊蚺R時(shí)起搏器洋地黃毒性的處理2023/1/553洋地黃用藥注意事項(xiàng)（1）劑量個(gè)體化易中毒者：老年人AMI、心肌炎、肺心、重度心衰肝、腎功能不全低鉀、貧血、甲減（2）防止增長(zhǎng)藥物毒性不合用的藥物：奎尼丁、心律平、胺碘酮、異搏停（3）監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度（4）嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥教會(huì)病人自測(cè)脈搏，脈搏∠60次/分或節(jié)律不齊，應(yīng)暫停服藥?kù)o脈用藥必須稀釋后緩慢靜推監(jiān)測(cè)心率、心律、心電圖變化2023/1/554

五、護(hù)理

休息

飲食

病情觀察藥物護(hù)理2023/1/555護(hù)理措施（一）緩解呼吸困難（二）控制過(guò)量的液體潴溜（三）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理1、評(píng)估心功能2、制定活動(dòng)目的和計(jì)劃3、活動(dòng)過(guò)程中的監(jiān)測(cè)（四）幫助藥物治療及護(hù)理強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物的使用2023/1/556（一）緩解呼吸困難休息與活動(dòng)：半臥位或端坐休息調(diào)整飲食保持大便通暢給氧：根據(jù)缺氧程度調(diào)整氧流量監(jiān)測(cè)呼吸（呼吸困難程度、發(fā)紺、肺部羅音、血氧飽和度、血?dú)夥治龅龋?023/1/557（二）控制過(guò)量的液體潴溜水腫評(píng)估：注意觀察水腫的消長(zhǎng)情況，測(cè)量體重，精確統(tǒng)計(jì)出入量。飲食護(hù)理：限制水鈉攝入