原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南

2023年原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診療指南L.CN.SM.04.2023.0378內(nèi)容1.《2023年原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診療指南》簡介2.肝癌大致標本取材規(guī)范3.肝癌微血管侵犯的病理診療4.肝癌衛(wèi)星結(jié)節(jié)診療5.病理診療報告背景肝癌發(fā)病率：男性第2位，女性第6位肝癌死亡率：男性第2位，女性第3位2023腫瘤登記年報背景手術切除是肝癌的首選治療措施，而病理學是肝臟外科最主要的支撐學科之一。2023年《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診療方案教授共識》刊登，對推動我國肝癌病理診療規(guī)范化起到了主動的引導作用。背景五年來，肝癌臨床病理學研究有了新進展，肝癌異質(zhì)性、生物學特征、分子分型和個體化治療等新概念成為當代臨床肝癌治療學的基本指導思想，對肝癌病理診療的規(guī)范化和原則化提出了更高的要求，已經(jīng)具有制定《指南》的基礎和條件。中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會中華醫(yī)學會肝病學分會肝癌學組中國抗癌協(xié)會病理專業(yè)委員會中華醫(yī)學會病理學分會消化病學組中華醫(yī)學會外科學分會肝臟外科學組中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會全國肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診療指南（2023版）JClinExpPathol2023,31(3),241-246指南簡介2023年版《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診療指南》在2023年版《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診療方案教授共識》基礎上制定；采用美國肝病研究學會（AASLD）臨床指南委員會推薦的循證醫(yī)學證據(jù)等級評價原則；吸收近5年國內(nèi)外肝癌臨床病理學和研究的新成果；聽取肝臟病理、外科和內(nèi)科等多學科教授的意見和提議，回應臨床提升肝癌療效對病理的需求和關切；要點就肝癌大致標本取材規(guī)范和微血管侵犯病理診療規(guī)范等問題展開專題研討。JClinExpPathol2023,31(3),241-246指南簡介目錄一、前言1.肝細胞癌癌前病變的主要類型二、病理檢查方案2.肝內(nèi)膽管癌癌前病變的主要類型（一）大體標本的處理建議7：HGDNvs.WD-SHCC1.標本固定（五）微血管侵犯的病理診斷2.標本取材建議8：mVI病理分級建議1：取材原則（六）衛(wèi)星結(jié)節(jié)的病理診斷建議2：邊緣取材建議9：衛(wèi)星灶概念（二）大體標本描述的重點內(nèi)容（七）肝穿刺活檢組織的處理建議3：小肝癌概念三、免疫病理診斷建議4：小肝癌生物學特點建議10：免疫組化診斷策略（三）顯微鏡下描述的重點內(nèi)容建議11：CD34標記的意義建議5：肝炎病理分級分期四、分子病理診斷建議6：特殊染色建議12：分子克隆檢測的意義（四）癌前病變描述的重點內(nèi)容五、病理診斷報告附錄：病理診斷報告模式舉例JClinExpPathol2023,31(3),241-246內(nèi)容1.《2023年原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診療指南》簡介2.肝癌大致標本取材規(guī)范3.肝癌微血管侵犯病理診療4.肝癌衛(wèi)星結(jié)節(jié)診5.病理診療報告大致檢驗肝切除標本描寫模板腫瘤標本取材策略根據(jù)目前對肝癌異質(zhì)性和微環(huán)境特點的認識，肝癌邊界區(qū)域具有如下生物學特點：腫瘤異質(zhì)性的代表性區(qū)域高侵襲性細胞群體分布的集中區(qū)域微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)形成的高發(fā)區(qū)域影響轉(zhuǎn)移、復發(fā)和預后的高風險區(qū)域為此，應尤其注重在癌與癌旁肝組織交界處取材，以便在相互對照中客觀評估肝癌的生物學特征。肝癌標本“7點”基線取材方案編號A、B、C和D分別相應12點、3點、6點和9點的癌與癌旁肝組織交界處，編號E：腫瘤區(qū)域；編號F：近癌旁肝組織區(qū)域；編號G：遠癌旁肝組織區(qū)域癌與癌旁肝組織的百分比約為1:1由一般觀察肝癌組織形態(tài)向要點觀察肝癌向鄰近肝組織侵襲性生長特點轉(zhuǎn)變由要點對肝癌組織本身取材向兼顧肝癌與癌旁肝組織交界處取材轉(zhuǎn)變肝癌標本“7點”基線取材方案選用出血壞死少、組織完整的剖面，分別編號A、B、C和D：分別相應12點、3點、6點和9點的癌與癌旁肝組織交界處；編號E：腫瘤區(qū)域；編號F：近癌旁肝組織區(qū)域；編號G：遠癌旁肝組織區(qū)域在12點、3點、6點和9點的位置上于癌與癌旁肝組織交界處取材，癌與癌旁肝組織的百分比約為1:1，以著重觀察腫瘤對包膜、微血管以及鄰近肝組織的侵犯情況；在腫瘤無出血和壞死的部位至少取材1塊，以供分子病理學檢驗之用，對質(zhì)地和色澤有差別的腫瘤區(qū)域還應增長取材；對距腫瘤邊沿≤1cm（近癌旁肝組織或切緣）和>1cm（遠癌旁肝組織或切緣）范圍內(nèi)的肝組織分別取材，以觀察腫瘤衛(wèi)星結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)以及肝組織背景病變（肝纖維化和肝硬化）等情況；取材時應做好部位編號，組織塊大小為1.5cm~2.0cm×1.0cm×0.2cm。肝癌標本“7點”基線取材方案提議1：肝癌標本“7點”取材方案是一種基線方案，實際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直徑、形狀、數(shù)量以及癌旁肝組織的大小等情況酌情增減；微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)的檢出率還與癌旁肝組織的切除范圍有關。所以，應描述癌旁肝組織的大小，并在多剖面檢驗的基礎上，對可疑病灶要點取材（C，Ⅰ）。提議2：當腫瘤距肝切緣較近時，可在距腫瘤近來的切緣處做垂直于切緣取材，以實際評估腫瘤與切緣的距離；當腫瘤距切緣較遠時，可沿切緣做平行取材，以最大面積評估切緣肝組織的狀態(tài)（C，Ⅰ）。根據(jù)腫瘤大小,部位,數(shù)量決定取材的數(shù)量內(nèi)容1.《2023年原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診療指南》簡介2.肝癌大致標本取材規(guī)范3.肝癌微血管侵犯病理診療4.肝癌衛(wèi)星結(jié)節(jié)診療5.病理診療報告微血管侵犯（MVI）的定義定義：顯微鏡下于內(nèi)皮細胞襯覆的血管腔內(nèi)見到癌細胞巢團。MVI多見于癌旁肝組織內(nèi)的門靜脈小分支（含腫瘤包膜內(nèi)血管）肝靜脈分支也可發(fā)生MVI偶可見到肝癌侵犯肝動脈、膽管及淋巴管等脈管小分支，應單獨另報當脈管腔內(nèi)出現(xiàn)懸浮癌細胞時，癌細胞數(shù)目≥50個與患者預后有關，可計為MVI，假如脈管內(nèi)僅有少許渙散懸浮癌細胞(<50個），應在病理報告中另行闡明肝癌MVI組織學類型微血管侵犯的評估觀察：全部切片MVI計數(shù)；范圍：癌旁≤1cm；>1cm；數(shù)量：實際計數(shù)；懸浮細胞：<50個；≥50個；染色：CD34（血管內(nèi)皮）/SMA（血管壁平滑肌層）/彈力纖維（微小血管壁彈力纖維層）/D2-40（淋巴管內(nèi)皮）。MVI可在肝內(nèi)發(fā)展成PVTT，或多發(fā)灶，或肝外形成遠處轉(zhuǎn)移灶MVI病理評分：2分：癌栓侵犯血管壁肌層距腫瘤包膜>1cm微血管（與預后正有關，生存期、復發(fā)時間）1分：兩者之一0分：無上述兩種情況

微血管侵犯的病理診療提議8：MVI是肝癌患者預后的主要預測指標（A，I），應將全部組織切片內(nèi)的MVI進行計數(shù)，并根據(jù)MVI的數(shù)量和分布情況進行風險分級：M0:未發(fā)覺MVI；M1（低危組）：≤5個MVI，且發(fā)生于近癌旁肝組織區(qū)域（≤1cm);M2(高危組）：>5個MVI，或MVI發(fā)生于遠癌旁肝組織區(qū)域（>1cm；B，I）MVI患者分組越高，患者的疾病特異性生存期和無復發(fā)生存期越短檢測MVI措施血清標志物：AFP、AFP-L3、DCP、IL-8、VEGF腫瘤組織標志物：VEFG、CK19影像學：CT/MRI,PET基因標簽微血管侵犯對肝切除/肝移植后生存的影響RodriguezM,AnnSurgOncol2023;20:325-39微血管侵犯與肝癌患者的不良預后，涉及復發(fā)風險增長和遠期生存率降低親密有關微血管侵犯程度與生存的關系KaiboriM,JSurgOncol2023;102:462-8MildMVI：1-5個MVISeverMVI:>5個MVI微血管侵犯的有關原因－術前預測腫瘤大小腫瘤個數(shù)MRI:morecontrastwashout,presenceofcapsule18F-FDGPET:60~64%血清AFP,DCP水平分子變化：B-catmutation,p53mutation,N-caddecreasedexpression,liver-intestinecadherinoverexpression腫瘤直徑與微血管侵犯的關系PawlikTM,Livertransplant2023;11:1086-92瘤體直徑MVI發(fā)生率<3cm25%3~5cm40%5~6.5cm55%>6.5cm63%內(nèi)容1.《2023年原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診療指南》簡介2.肝癌大致標本取材規(guī)范3.肝癌微血管侵犯病理診療4.肝癌衛(wèi)星結(jié)節(jié)診療5.病理診療報告衛(wèi)星結(jié)節(jié)的定義定義：衛(wèi)星結(jié)節(jié)（子灶）主要是指主瘤周圍近癌旁肝組織內(nèi)出現(xiàn)的肉眼或顯微鏡下小癌灶，與主瘤分離，兩者的組織學特點相同。衛(wèi)星結(jié)節(jié)起源于MVI，當兩者在組織學上不易辨別時可診療為衛(wèi)星結(jié)節(jié)。衛(wèi)星結(jié)節(jié)的意義Lim等發(fā)覺，衛(wèi)星結(jié)節(jié)發(fā)生率在<5cm和>5cm肝癌中分別為7%和23%（P<0.01)，是總生存率差的預測原因（P=0.0054).另有研究顯示,92.3%的肝癌標本近端和91.7%的肝癌標本遠端出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移灶的最大擴散距離分別為<1.5cm和<3cm，可作為檢驗和治療的要點區(qū)域，而且衛(wèi)星結(jié)節(jié)還是術后復發(fā)風險的主要預測原因.MVI和衛(wèi)星結(jié)節(jié)的病理診療對臨床治療模式的選擇也有實際參照價值。例如，Meniconi等發(fā)覺%首次切除肝癌標本中無MVI和衛(wèi)星結(jié)節(jié)的患者出現(xiàn)早期肝內(nèi)復發(fā)時，選擇再次肝切除（P=0.001)或射頻消融（P=0.007)治療后的總生存率要明顯好于肝動脈插管化療栓塞。LimC,MiseY,SakamotoY,etala.WorldJSurg,2023,38(11):2910-2918.石明，etal.中華腫瘤雜志，2023，4（3）：257-260.ChicheL,MenahemB,BazilleC,etal.WorldJSurg,2023,37(10):2410-2418對衛(wèi)星結(jié)節(jié)的病理診療衛(wèi)星結(jié)節(jié)的病理診療應涉及：衛(wèi)星結(jié)節(jié)的數(shù)量；衛(wèi)星結(jié)節(jié)的分布（近癌旁/遠癌旁）；在遠癌旁區(qū)域出現(xiàn)的癌結(jié)節(jié)既可能是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，也可能是新生癌灶，必要時可選做分子克隆檢測以明確癌灶的起源（B，I）衛(wèi)星結(jié)節(jié)（Satellitenodules）

提醒肝內(nèi)轉(zhuǎn)移/多中心起源腫瘤子灶離主灶≤2cm，子灶直徑≤2cm間隔正常肝組織主灶與子灶同源主灶體積常不小于子灶RoncalliM,etal.DigLiverDis.2023.43Suppl4:S361-72.提醒肝內(nèi)轉(zhuǎn)移內(nèi)容1.《2023年原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診療指南》簡介2.肝癌大致標本取材規(guī)范3.肝癌微血管侵犯病理診療4.肝癌衛(wèi)星結(jié)節(jié)診療