危重病人的觀察及護理

重癥室：龐英蘭危重病人的

觀察與護理二、危重病人支持性護理一、危重病人的病情觀察評估學習的內容要點我們在遇到這些病人的時候，應利用多種感官的視觸聽聞功能，經(jīng)過利用先進的監(jiān)護設備去觀察病情，獲取病情信息的資料，判斷疾病的嚴重程度和性質，以便及時發(fā)覺病情變化，并做出迅速有效的治療決策。病情觀察是臨床護理工作中的一項主要內容，也是護理危重患者的先決條件，患者生命體征的變化、意識和瞳孔的變化、精神狀態(tài)的紊亂、排泄物的異常等都能提醒危重患者的情況。一般情況生命體征意識狀態(tài)一、危重病人的病情觀察評估

心理反應瞳孔病情觀察的措施觀察是指仔細的查看客觀事物和現(xiàn)象。病情觀察是經(jīng)過視、聽、觸、嗅覺等感覺器官及輔助工具來取得患者資料的過程。經(jīng)過視覺患者的癥狀、體征（呼吸困難的體現(xiàn)、面色口唇、鞏膜、皮膚、疼痛的多種體現(xiàn)）動作（腹痛病人捧腹）對患者現(xiàn)存的或潛在的不安全原因（床欄過低、墜床、傷人或自傷、地板光滑、交叉感染等）患者周圍環(huán)境情況（病房的整齊、濕度[50%-60%]、溫度[18-22℃][22-24℃]、光線、音響[35-45dB]等經(jīng)過聽覺聽取患者主訴聽診能夠了解患者的心率、心律、呼吸音的異常變化聽監(jiān)護儀、呼吸機等儀器報警的聲音患者呼吸聲音的異常、咳嗽等。經(jīng)過觸覺了解患者身體某部的構造功能是否正常：脈搏過速或過快皮膚的溫度，干燥或濕冷足背動脈是否有搏動兩側肢體溫度是否一致皮下氣腫（握雪感）、水腫腹部的壓痛、反跳痛經(jīng)過醫(yī)療儀器設備我們懂得，人是一種統(tǒng)一的整體，局部的創(chuàng)傷、手術、感染等構造和功能的變化將引起身心的整體反應。除了觀察病人，我們還需要利用當代化的儀器設備來監(jiān)護危重病人的全身功能情況，以雖然發(fā)覺潛在的危險，主要是心肺腎腦等主要臟器功能的變化。這種變化憑醫(yī)護人員的感官一時不能覺察或來不及覺察，而精密的電腦化的監(jiān)護儀器可及時發(fā)覺或報警，這些屬于重癥監(jiān)護學，是一門新興的技術，這種技術應用了大量先進的儀器設備。嘔吐與排泄表情與面容皮膚與黏膜姿勢與體位飲食與營養(yǎng)（一）一般情況1.表情與面容急性病容:高熱、急性感染性疾病常體現(xiàn)為面頰潮紅、煩躁、表情痛苦、呼吸急促等見于大葉性肺炎、瘧疾等。；慢性病容:面色蒼白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。見于慢性消耗性疾病，如肺結核、長久發(fā)燒、惡性腫瘤患者失血性休克：面色蒼白、呼吸急促、煩躁等。2.皮膚與黏膜

應觀察皮膚的顏色、彈性、溫度、完整性，有無淤點、淤斑、皮疹、水腫、黃疸和發(fā)紺；黏膜顏色、有無潰瘍、出血點等情況。如嚴重缺氧病人口唇及末梢發(fā)紺；貧血病人面色、甲床及黏膜蒼白等。3.姿勢與體位

觀察病人的姿勢與體位變化對病情的判斷具有一定的意義。如破傷風病人可出現(xiàn)角弓反張，急性腹痛常呈逼迫體位，昏迷及極度衰竭的病人常呈被動體位。4.飲食與營養(yǎng)

危重病人分解代謝增強,攝入量降低，消化、吸收功能減退。應觀察病人進食、飲水情況，精確統(tǒng)計出入液體量，評估營養(yǎng)、水分能否滿足機體的基本需要。5.嘔吐與排泄

注意觀察嘔吐物、排泄物（引流物）的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)、嘔吐和排泄方式等。如噴射狀嘔吐常見于顱內壓增高的病人；柏油樣便常見于上消化道出血的病人。（二）生命體征體溫脈搏呼吸血壓1.體溫

體溫低于35℃，多見于休克及衰竭的病人；體溫忽然升高，多見于急性感染；體溫連續(xù)不升、連續(xù)高熱均提醒病情嚴重。手術后吸收熱一般不超出38℃。2.脈搏

應觀察脈搏的頻率、節(jié)律、強弱的變化。脈率＜60次/分或＞140次/分、出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀均闡明病情有變化。如嚴重的心臟疾患、電解質紊亂、藥物中毒等。3.呼吸

應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音、呼吸困難和伴隨氣味。呼吸頻率＞40次/分或＜8次/分，都是病情危重的征象。4.血壓

血壓的觀察對危重病人的病情觀察具有主要意義，如血壓過高、過低或不穩(wěn)定均為病情嚴重的體現(xiàn)。注意脈壓差30——40mmhg.昏迷（三）意識狀態(tài)嗜睡意識模糊昏睡

意識障礙是指個體對內外環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。1.嗜睡

是最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡樸而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激清除后又不久入睡。2.意識模糊

其程度較嗜睡重。體現(xiàn)為思維、語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯覺、幻覺、譫妄或精神錯亂。3.昏睡

病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強刺激可喚醒，醒后答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)。

4.昏迷

是最嚴重的意識障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷。（1）淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷：意識完全喪失，對多種刺激無反應。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進和病理反射出現(xiàn)，機體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。輕度昏迷：13-14分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8分。睜眼反應（E）語言反應（V）肢體運動（M）4分：自然睜眼分5分：回答正確6分：遵囑動作3分：呼喚睜眼分4分：回答錯誤5分：定位動作2分：刺痛睜眼3分：可說出單字4分：刺激回縮1分：刺激無反應2分：可發(fā)出聲音3分：疼痛屈曲C分：腫脹睜不開1分：無任何反應2分：刺激伸直

T分：插管或氣切無法發(fā)聲1分：無任何反應形狀、大小和對稱性對光反應瞳孔的大小、形態(tài)變化及對光反應是許多疾病病情變化的一個重要指標。四、瞳孔1.形狀、大小和對稱性正常人瞳孔雙側等大，呈圓形居中，邊沿整齊，在自然光線下直徑約為2～5mm。瞳孔散大（直徑＞5mm），常見于顛茄類藥物反應、顱內壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆剑?mm），常見于有機磷農藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側動眼神經(jīng)等。2.對光反應

正常人瞳孔對光反應敏捷，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。

（五）心理反應

對病人心理狀態(tài)的觀察應從病人對健康的了解，對疾病的認識，處理和處理問題的能力，對疾病和住院的反應、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐懼、焦急、絕望、抑郁、猜疑等心理反應。病情觀察與記錄１保持呼吸道通暢2確保病人安全35二、危重病人支持性護理4提供心理護理加強臨床護理（一）病情觀察與統(tǒng)計及時觀察、精確判斷危重病人的病情變化，是急救危重病人的主要環(huán)節(jié)。要注意病人病情及生命體征的動態(tài)變化，精確及時做好各項護理統(tǒng)計。如病人出現(xiàn)呼吸、心跳停止等危急情況，要立即報告醫(yī)生，并做好應急處理。（二）保持呼吸道通暢

昏迷病人頭偏向一側，及時清理呼吸道分泌物，預防誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，保持功能位；人工氣道者應及時霧化、吸痰；如病情允許，及時為病人翻身、叩背，增進病人咳嗽、排痰，改善通氣，預防繼發(fā)感染。（三）確保病人安全

對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要確保其安全，必要時可使用保護具。對牙關緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。室內光線宜柔和，工作人員動作要輕穩(wěn)，防止引起病人抽搐。及時、精確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療安全。加強臨床護理25341注意眼、口、鼻及皮膚的護理補充營養(yǎng)及水分維持排泄功能維持肢體功能保持各種導管通暢（四）加強臨床護理

1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理

危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，造成結膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口腔護理，每日2～3次。注意保持床褥、內衣整齊、舒適，預防壓瘡的發(fā)生。2.補充營養(yǎng)及水分

應設法增進病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進食。對不能進食者，予以鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足的病人，應補充分夠的水分。3.維持排泄功能

保持大小便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采用相應措施，必要時實施留置導尿。便秘者可酌情予以緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥整齊，做好皮膚護理。4.保持多種導管通暢危重病人身上常安頓多種導管，如輸液管、輸血管、吸氧管、導尿管、術后引流管等，要妥善固定，安全放置，預防導管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保通