漿細(xì)胞性乳腺炎

漿細(xì)胞性乳腺炎

漿細(xì)胞性乳腺炎（plasmacellmastitis,PCM），又稱乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（mammaryductectasia,MDE），是一種好發(fā)于非哺乳期，以導(dǎo)管擴(kuò)張和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為病變基礎(chǔ)的慢性非細(xì)菌性乳腺炎癥。其發(fā)病率約占乳房良性疾病的1.41%～5.36%，誤診率可高達(dá)56.9%～73.1%。一、概念但也有學(xué)者提出PCM和MDE有明顯差別，應(yīng)作為這兩種疾病獨(dú)立診療。目前PCM病因不明，推測(cè)原因有：二、病因1、是一種本身免疫性疾病2、哺乳障礙、乳房外傷、炎癥、內(nèi)分泌失調(diào)及乳房退行性變引起乳腺導(dǎo)管引流不暢、阻塞、分泌物淤滯。

3、異常激素刺激4、厭氧菌感染5、吸煙總結(jié)：乳腺導(dǎo)管阻塞和激素的異常刺激是該病發(fā)生的病理基礎(chǔ)，而早已存留于導(dǎo)管內(nèi)的細(xì)菌滋生是繼發(fā)感染和加重病情的主要原因！三、臨床體現(xiàn)與分期、分型臨床體現(xiàn)：PCM多發(fā)生于30～40歲左右的非哺乳期婦女，常以乳房腫塊、乳頭溢液為首次就診癥狀，且多數(shù)為惟一體征。腫塊多位于乳暈深部，急性期較大，亞急性期及慢性期縮小成硬結(jié)。乳頭溢液多為淡黃色漿液性，血性溢液少見，可有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，但質(zhì)軟、壓痛明顯。其炎癥反應(yīng)也可造成乳頭回縮和乳暈區(qū)皮膚橘皮樣變；后期可出現(xiàn)腫塊軟化而成膿腫，久治不愈者形成通向乳管開口的瘺管。臨床分期急性期亞急性期慢性期約２周，乳房腫塊伴有疼痛、腫脹、皮膚發(fā)紅等急性乳腺炎的體現(xiàn)，但全身反應(yīng)輕，無(wú)明顯發(fā)燒。約３周，炎樣癥狀消失，出現(xiàn)乳房腫塊，并與皮膚粘連。乳房腫塊可縮小成硬結(jié)狀，乳頭回縮，乳暈區(qū)皮膚及乳頭可見瘺管。此癥狀可連續(xù)數(shù)年。臨床分型腫塊型：多見于中年婦女，多伴有乳頭內(nèi)翻或分裂，但也有乳頭正常者。腫塊質(zhì)地堅(jiān)韌，邊界不清，輕微壓痛，可忽然增大，或時(shí)大時(shí)小。能夠紅腫破潰。假如腫塊與皮膚粘連，很像乳腺癌。瘺管型：形成瘺管或竇道，流出粉刺樣稀膿，皮膚黑暗，深部腫硬，不論切開，還是掛線，用什么措施換藥都不能長(zhǎng)久愈合。有的患者可長(zhǎng)達(dá)十幾年之久。膿腫型：起初多為乳暈旁邊的一種小膿腫，紅腫，疼痛，全身癥狀不明顯，不發(fā)燒，白血球不高。幾天后破潰流膿水，若在此期切開引流，只能造成瘺管，不可能愈合；有時(shí)短暫長(zhǎng)上，但不久又破，反反復(fù)復(fù)。多見于未婚少女或年輕婦女，90％伴有乳頭發(fā)育畸形。膿腫型乳暈旁潰瘍假性愈合瘺管型四、診斷PCM臨床體現(xiàn)多樣，缺乏特異性，易造成誤診。當(dāng)出現(xiàn)PCM有關(guān)臨床體現(xiàn)時(shí)，要充分結(jié)合輔助檢驗(yàn)進(jìn)行診療。鑒別診療：急性乳腺炎乳房結(jié)核乳管內(nèi)乳頭狀瘤乳腺癌五、輔助檢驗(yàn)

1、鉬靶X線：無(wú)明顯的特異性，但有一定的常見體現(xiàn)。較有價(jià)值的征象為沿導(dǎo)管長(zhǎng)軸擴(kuò)展的不對(duì)稱密度增高影、火焰狀外觀；鄰近區(qū)域乳腺略紊亂，繼發(fā)性積油囊腫形成；乳暈下乳管擴(kuò)張等。2、B超：漿細(xì)胞性乳腺炎以實(shí)質(zhì)團(tuán)塊型為主。大部分位于乳暈后或乳暈周圍，外形不規(guī)則、呈不均勻、低回聲無(wú)包膜團(tuán)塊。五、輔助檢驗(yàn)3、CT、MRI：CT和MRI在PCM的定位診療精確率上明顯高于超聲。五、輔助檢驗(yàn)4、乳管內(nèi)窺鏡：能夠?qū)CM病變?nèi)楣苓M(jìn)行定位，提醒手術(shù)指征；對(duì)需要手術(shù)活檢的患者可縮小手術(shù)范圍，是臨床上主要的輔助診療措施。五、輔助檢驗(yàn)5、病理學(xué)檢驗(yàn)：針吸細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)可見壞死物和較多的漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及細(xì)胞殘核。術(shù)中迅速冰凍病理檢驗(yàn)是診療此病、鑒別乳腺癌的可靠根據(jù)。五、輔助檢驗(yàn)PCM極少能自愈，可采用中西醫(yī)結(jié)合方案進(jìn)行治療；但手術(shù)切除病灶是目前治療該病最徹底、有效的措施。六、治療急性期PCM雖是非細(xì)菌炎癥，但急性期時(shí)常合并細(xì)菌感染，可行抗炎治療及局部理療，待腫塊縮小或皮膚腫脹消退后行手術(shù)。假如抗炎治療無(wú)效，可采用中醫(yī)內(nèi)治為主、中藥外敷為輔的措施，解散陰凝寒痰，使氣血通暢，腫塊盡消。慢性期急性炎癥消退后的乳房腫塊或乳頭溢液，可根據(jù)不同部位、腫塊的大小及患者對(duì)乳房外觀的要求分別采用不同的手術(shù)方式。腫塊型炎癥局限良好者：雖然有單發(fā)或多發(fā)小膿腫，應(yīng)爭(zhēng)取切除膿腫及周圍炎癥組織，可一期切除縫合，大部分患者可愈合，個(gè)別患者不愈，可再進(jìn)一步處理。

膿腫型合并急性感染形成膿腫者：應(yīng)及時(shí)切開引流，切開引流后創(chuàng)口愈合，但腫塊未消失者，3個(gè)月后再次手術(shù)切除腫塊。慢性膿腫者：可行局部膿腫灶及乳暈下組織切除，涉及末段大乳管，可一期愈合。六、治療本型惟一可靠的措施是手術(shù)切除瘺管及周圍部分正常組織，同步可進(jìn)行一期塑型。對(duì)于復(fù)雜病例，可采用中藥內(nèi)服外敷，加掛線、切開、拖線等中醫(yī)外治法，能大大減輕乳房的外形損傷。瘺管型楊維良,張好剛,張浩民,等.乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥243例臨床分析[J].臨床外科雜志,2023,15(4):237-239六、治療平消膠囊，其具有獨(dú)特的“活血化瘀、止痛散結(jié)、清熱解毒”等老式中藥之作用。三苯氧胺，對(duì)于PCM具有獨(dú)特的治療效果，具有一定的調(diào)節(jié)免疫功能的作用，但確切的免疫學(xué)效應(yīng)機(jī)制尚不清楚。地塞米松+甲硝唑，治療急性期漿細(xì)胞性乳腺炎效果很好。常用藥物最佳手術(shù)時(shí)機(jī)發(fā)作間期，即傷口愈合期是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)成功的關(guān)鍵翻轉(zhuǎn)乳暈，徹底清除病灶，清潔全部創(chuàng)面。手術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵保持外形的完美，必需做乳頭內(nèi)翻的整形術(shù)。

手術(shù)原則適應(yīng)證為單純?nèi)轭^溢液或乳暈下大乳管擴(kuò)張者。將引導(dǎo)絲放入溢液量較大的主導(dǎo)管內(nèi)，采用放射狀切口，楔形切除溢液導(dǎo)管和所屬乳暈下腺體組織。合用于較大的炎性腫塊或腫塊局部切除復(fù)發(fā)者。采用放射狀切口，切除炎性包塊及周圍至少0.5cm正常組織。手術(shù)方式乳管切除術(shù)乳腺區(qū)段切除術(shù)合用于久治不愈的多發(fā)性瘺管或伴有乳房嚴(yán)重變形者。可采用乳暈區(qū)小切口，盡量保存乳房的皮膚，為乳房再造發(fā)明機(jī)會(huì)。乳房單純切除術(shù)適應(yīng)證為PCM乳暈旁小膿腫、瘺管合并乳頭凹陷、內(nèi)翻者。采用乳暈弧形切口，切除主導(dǎo)管病灶、乳頭外翻整形，效果滿意。合用于乳暈區(qū)小腫塊或非乳暈區(qū)炎性腫塊切除致乳房變形，患者要求保存乳頭、乳暈并乳房重建者。病灶切除聯(lián)合乳頭整形術(shù)乳房皮下切除＋假體植入Ｉ期乳房再造手術(shù)方式1、因PCM病因不明，臨床體現(xiàn)復(fù)雜多變，輔助檢驗(yàn)缺乏特異性，誤診率可高達(dá)56.9%～73.1%，需手術(shù)穿刺或病檢確診（但術(shù)后效果可能欠佳）。七、討論怎樣及時(shí)發(fā)覺PCM，進(jìn)行確診？2、已經(jīng)有學(xué)者提出MDE與PCM為兩種獨(dú)立疾病，對(duì)于MDE手術(shù)效果良好，但PCM手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、術(shù)式的選擇更難，易造成刀口不愈、瘺管形成、屢次手術(shù)、乳房變形等問題。對(duì)于MD