多模式鎮(zhèn)痛在快速康復(fù)外科中的應(yīng)用

——ERAS理念對圍手術(shù)期處理的優(yōu)化多模式鎮(zhèn)痛在迅速康復(fù)外科中的應(yīng)用1精選課件ppt目錄ERAS理念的起源、含義怎樣實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示多模式鎮(zhèn)痛在我科的應(yīng)用2精選課件ppt哪些原因影響著患者術(shù)后康復(fù)？BMJ2023;322:473–6影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的原因3精選課件pptERAS——一種嶄新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)4精選課件ppt丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“迅速康復(fù)外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.5精選課件ppt降低創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的關(guān)鍵病理生理學(xué)的關(guān)鍵原則：降低創(chuàng)傷及應(yīng)激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全方面地注重微創(chuàng)理念6精選課件pptERAS能為我們帶來什么？7精選課件pptERAS：縮短患者住院時(shí)間ERAS可縮短住院時(shí)間2.5天ClinicalNutrition29(2023)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。8精選課件pptERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多！ClinicalNutrition29(2023)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。9精選課件pptERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)20%ClinicalNutrition29(2023)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。10精選課件pptERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%！ClinicalNutrition29(2023)434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。11精選課件ppt對ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

2023;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天死亡、再次入院vs患者ERAS順應(yīng)性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者12精選課件pptERAS在多種領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ2023;322:473–6已在許多擇期手術(shù)中取得成功，其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功13精選課件ppt多種領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識(shí)14精選課件pptERAS的其他說法EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecovery

ProgrammeFastTrackSurgeryFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgeryERAS:

Enhanced

Recovery

After

Surgery15精選課件ppt目錄ERAS理念的起源、含義怎樣實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示16精選課件pptERAS的實(shí)施離不開麻醉的配合麻醉措施的改善聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水，行RSI降低阿片類藥物的用量早清醒、早拔管液體治療以病人的需求為目的的導(dǎo)向治療防止液體過多造成的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主17精選課件pptERAS的實(shí)施離不開麻醉的配合圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛涉及術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療18精選課件pptASGBI專門公布《迅速康復(fù)方案實(shí)施指南》

指導(dǎo)ERAS實(shí)施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20232023年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASGBI）專門公布《迅速康復(fù)方案實(shí)施指南》來指導(dǎo)ERAS實(shí)施19精選課件pptPart1：術(shù)前操作Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December202320精選課件pptERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December202321精選課件ppt術(shù)前征詢和培訓(xùn)術(shù)前患者教育措施口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)有關(guān)事宜告知患者預(yù)設(shè)的出院原則告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院的途徑Surgery2023;149:830-40.ERAS要求進(jìn)行入院前征詢，對患者進(jìn)行某些必要的術(shù)前教育22精選課件pptASA指南對禁食時(shí)間的推薦美國麻醉學(xué)會(huì)ASA對禁食時(shí)間的推薦Anesthesiology2023;96:1004–1723精選課件ppt提議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還涉及使用肝素預(yù)防栓塞：全部手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素（依諾肝素20mg），并在住院期間連續(xù)使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December202324精選課件pptCDC2023：推薦使用預(yù)防性抗生素降低SSI總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋全部可能的病原菌手術(shù)類型術(shù)前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過敏燒傷頭孢唑啉克林霉素心臟手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素萬古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術(shù)頭孢呋辛萬古霉素或克林霉素結(jié)直腸手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術(shù)頭孢唑啉加/減甲硝唑克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術(shù)/內(nèi)鏡頭孢唑啉克林霉素加/減慶大霉素泌尿生殖道手術(shù)頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬古霉素肝膽手術(shù)(復(fù)雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬古霉素神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開術(shù)或置入裝置)萬古霉素腫瘤手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))克林霉素（清潔級手術(shù))慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))或萬古霉素(清潔級手術(shù))環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）口腔頜面手術(shù)頭孢唑啉克林霉素骨科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù))萬古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術(shù)頭孢唑啉萬古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素（如果對克林霉素過敏）婦科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素血管外科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于移植人造血管時(shí))萬古霉素AnnSurg2023;253:1082–109325精選課件ppt我國衛(wèi)生部于4月下發(fā)

《2023年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專題整改活動(dòng)方案》（1）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（2）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（3）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（4）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。（5）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（6）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。（7）定時(shí)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。（8）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。（9）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（10）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度。（11）建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（12）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。（13）嚴(yán)厲查處抗菌藥物不合理使用情況。住院患者抗菌藥物使用率不超出60%門診患者抗菌藥物處方百分比不超出20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力求控制在40DDD如下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物百分比不超出30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超出二十四小時(shí)要點(diǎn)內(nèi)容：/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/202304/51376.htm26精選課件pptERAS提議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2023;149:830-40.ERAS提議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來主動(dòng)控制患者的疼痛27精選課件ppt預(yù)防性鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的主要構(gòu)成部分開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個(gè)術(shù)中和術(shù)后是整體“多模式康復(fù)方案”的一種構(gòu)成部分減輕或消除疼痛降低術(shù)后應(yīng)激和機(jī)體消耗，減輕負(fù)氮平衡增進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)……28精選課件ppt什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為預(yù)防痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采用鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2023;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2023,19:551–55圍手術(shù)期29精選課件ppt預(yù)防性鎮(zhèn)痛的理論根據(jù)術(shù)前疼痛手術(shù)刺激術(shù)后疼痛慢性疼痛術(shù)前疼痛手術(shù)刺激術(shù)后疼痛無痛30精選課件ppt薈萃分析：

使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確AnesthAnalg2023;100:757–73對術(shù)前采用鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs（3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；31精選課件pptNSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2023;63(24):2709-23.32精選課件pptPart2：圍手術(shù)期措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December202333精選課件pptNICE2023指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2023圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：34精選課件ppt手術(shù)徑路和切口提議：腹腔鏡或開腹皆可采用，根據(jù)本地教授和可用資源情況決定。就開放手術(shù)而言，應(yīng)盡量采用下腹部橫切口。如無法采用橫切口，則提議采用選擇性下或上正中線切口。切口長度應(yīng)盡量短。ASGBI《迅速康復(fù)方案實(shí)施指南》中正確手術(shù)徑路和切口推薦：Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December202335精選課件ppt優(yōu)化麻醉措施在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而確保病人在麻醉后能迅速清醒,有利于術(shù)后早期活動(dòng)。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛措施,同步它能夠降低因?yàn)槭中g(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后連續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,能夠有效地降低大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不但能夠止痛,而且還有其他的優(yōu)點(diǎn),涉及有利于保護(hù)肺功能,降低心血管承擔(dān),降低術(shù)后腸麻痹,更有效地止痛等。BMJ2023;322:473–636精選課件pptCDC2023：推薦不在切口處置引流管在切口處放置引流管增長了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染2023年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管AnnSurg2023;253:1082–1093解讀37精選課件ppt術(shù)中體液控制指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是膠體刺激7ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc＜350ms監(jiān)測FTc和SV自上次大劑量推注或測定后，SV升高＞10%FTc＞400ms監(jiān)測FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2023否否38精選課件pptPart3：術(shù)后操作Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December202339精選課件ppt限制靜脈補(bǔ)液量提議：提議在單一時(shí)點(diǎn)及時(shí)停止全部靜脈補(bǔ)液這一點(diǎn)是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止全部靜脈補(bǔ)液，此時(shí)，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。注：術(shù)后，如患者無法經(jīng)口進(jìn)食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需予以靜脈補(bǔ)液。但應(yīng)防止靜脈補(bǔ)液過量。每日1.5-2.5L方案對絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力明顯降低。鑒于此及其他原因，在處方時(shí)應(yīng)首選平衡的靜脈補(bǔ)液、如Hartmann’s?，而非生理鹽水（0.9%NaCl），以防止出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復(fù)緩慢Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December202340精選課件ppt術(shù)后營養(yǎng)支持ArchSurg.2023;144(10):961-969ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：鼓勵(lì)患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食?！続級推薦】經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間的經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充。【A級推薦】41精選課件pptIARS學(xué)會(huì)推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案AnesthAnalg2023;97:62–71國際麻醉研究學(xué)會(huì)（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案42精選課件ppt8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2023;97:534–40.43精選課件ppt疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClinNAm23(2023)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度造成慢性痛44精選課件ppt疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一原因ActaOrthopaedica2023;82(6):679–68445精選課件pptASGBI《迅速康復(fù)方案實(shí)施指南》對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的提議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2023阿片類藥物、涉及可待因和曲馬多，僅作為暴發(fā)痛的保存用藥。另外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律予以止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。46精選課件ppt美國各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南Anesthesiology2023;100:1573–81/pop/pop_fulltext.pdf47精選課件pptNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！48精選課件ppt迅速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動(dòng)對患者術(shù)后早期活動(dòng)的推薦方案給患者獨(dú)立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)日下床活動(dòng)2小時(shí)之后每天下床活動(dòng)6小時(shí)CurrentOpinioninCriticalCare:April2023-Volume12-Issue2-p166-17049精選課件ppt術(shù)后長久臥床的危害嚴(yán)重ClinicalNutrition(2023)24,466–477胰島素抵抗

↑肌肉萎縮

↑肌肉強(qiáng)度

↓肺功能

↓組織氧合

↓血栓栓塞

↑50精選課件ppt盡早活動(dòng)鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2023)24,466–477鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛術(shù)后長久臥床的危害嚴(yán)重。大量文件已證明：51精選課件pptNSAIDs類藥物貫穿圍手術(shù)期全程N(yùn)SAIDs類藥物52精選課件pptERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化術(shù)前圍手術(shù)期術(shù)后CanUrolAssocJ2023;5(5):342-853精選課件ppt術(shù)后疼痛管理：ERAS的主要環(huán)節(jié)HenrikKehl