小兒重癥肺炎并發(fā)心力衰竭

小兒重癥肺炎并發(fā)心力衰竭規(guī)培一年級(jí)急診科小兒肺炎概述肺炎：指不同病原體及其他原因（吸入羊水，過(guò)敏等）所引起的肺部感染。肺炎是嬰幼兒時(shí)期的常見(jiàn)病，一年四季均可發(fā)生，以冬、春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)多見(jiàn)。多由急性上呼道感染或支氣管炎向下蔓延所致本病不但發(fā)病率高，病死率也高，占我國(guó)住院小朋友死亡的第一位，是我國(guó)小朋友保健要點(diǎn)防治的“四大疾病”（佝僂病、小兒腹瀉、小兒肺炎、貧血）之一。小兒肺炎臨床體現(xiàn)發(fā)燒：熱性不一，多數(shù)為不規(guī)則熱，亦可為張弛熱或稽留熱，新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒可不發(fā)燒或體溫不升?？人裕狠^頻，初為刺激性干咳，而后有痰新生兒、早產(chǎn)兒可僅體現(xiàn)為口吐白沫。氣促：多在發(fā)燒、咳嗽后出現(xiàn)。呼吸可達(dá)40~60次/分鐘，重癥可有鼻翼扇動(dòng)、點(diǎn)頭呼吸、三凹征、唇周發(fā)紺。肺部啰音：早期不明顯。后來(lái)可聽(tīng)到較固定的中、細(xì)啰音。新生兒、小嬰兒常不易聞及濕啰音。除上述癥狀外，患兒暢游精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐等全勝癥狀。重癥處除上述癥狀加重外，可出現(xiàn)循環(huán)、神經(jīng)、消化系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀重癥肺炎并發(fā)心力衰竭的臨床體現(xiàn)呼吸困難加重，呼吸忽然加速超出60次/分。心率忽然增快超出180次/分。心音低鈍，奔馬律。驟發(fā)極度煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。肝臟迅速增大。尿少或無(wú)尿。病因及發(fā)病機(jī)制

(1)小兒心臟的解剖生理特點(diǎn)：小兒心臟的心肌纖維細(xì)，相互交錯(cuò)很松，結(jié)締組織和彈力纖維少，但小兒代謝旺盛，所以，心臟承擔(dān)相對(duì)較大。(2)肺炎時(shí)的缺氧和感染：①缺氧使心肌細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷及磷酸肌酶生成不足，致使化學(xué)能量降低，造成心肌收縮無(wú)力。②細(xì)菌代謝產(chǎn)物及毒素的作用可使心肌受損。③肺部炎癥病變，使肺循環(huán)阻力增長(zhǎng)，加重了心臟承擔(dān)。④發(fā)燒等原因使代謝增強(qiáng)，耗氧量增長(zhǎng)，迫使心臟加強(qiáng)活動(dòng)，加重了心臟承擔(dān)。(3)小兒原有先天性心臟病、佝僂病等其他疾病，平時(shí)心臟承擔(dān)已重，一旦發(fā)生肺炎，就更輕易引起心衰心力衰竭的臨床診療根據(jù)①平靜時(shí)心率增快，嬰兒＞180次∕分，幼兒＞160次∕分，不能用發(fā)燒或缺氧解釋?zhuān)虎诤粑щy，發(fā)紺忽然加重，平靜時(shí)呼吸＞60次／分；③肝臟腫大，超出肋緣下3cm以上，或肝在短時(shí)間內(nèi)較前增大，而不能以橫膈下移等原因解釋者；④心音明顯低鈍，或出現(xiàn)奔馬律；⑤忽然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，而不能用原有疾病解釋?zhuān)虎弈蛏?、下肢浮腫，以除外營(yíng)養(yǎng)不良、腎炎、維生素B1缺乏等原因所造成者。輔助檢驗(yàn)胸部X線檢驗(yàn)：心影多呈普遍增大，心臟搏動(dòng)減弱，肺紋理增多，肺淤血。心動(dòng)圖檢驗(yàn)：不能表白有無(wú)心力衰竭，但可有利于病因診療和指導(dǎo)洋地黃的應(yīng)用。超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)：可見(jiàn)心房和心室腔增大，M型超聲顯示心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，射血分?jǐn)?shù)降低。治療要點(diǎn)主要是清除病因，改善心功能，消除水、鈉潴留，降低氧的消耗和代謝紊亂。（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管）一般治療：患兒應(yīng)充分休息和睡眠，以減輕心臟的承擔(dān)，必要時(shí)可合適予以鎮(zhèn)定劑（苯巴比妥、嗎啡）。洋地黃類(lèi)藥物：小朋友心力衰竭多采用首先達(dá)成洋地黃化的措施，然后根據(jù)病情需要繼續(xù)使用維持量。利尿劑：增進(jìn)水、鈉排出，減輕心臟負(fù)荷，以利心臟功能的改善。血管擴(kuò)張劑：小靜脈和小動(dòng)脈擴(kuò)張減輕心臟前后負(fù)荷，改善肺淤血癥狀。常用的藥物有卡托普利、硝普鈉、酚妥拉明等。護(hù)理診療心排血量降低與心肌收縮力降低有關(guān)體液過(guò)多與心功能下降、循環(huán)淤血有關(guān)氣體互換受損與肺淤血有關(guān)潛在并發(fā)癥藥物的毒副作用護(hù)理措施休息充分的休息可降低機(jī)體代謝率，降低氧耗，減輕心臟的承擔(dān)。體位宜取半坐臥位，以利于呼吸運(yùn)動(dòng)。保持大便通暢鼓勵(lì)患兒多吃蔬菜，水果防止用力排便。合理營(yíng)養(yǎng)輕者給低鹽飲食，鈉鹽的攝入量不應(yīng)超出0.5-1g/d；重者給無(wú)鹽飲食。嬰兒喂奶時(shí)所用奶頭孔宜稍大，以免吸吮費(fèi)力，但需預(yù)防嗆咳。吸吮困難者用滴管喂，必要時(shí)可用鼻飼。控制液體入量盡量降低靜脈輸液或輸血，輸液速度宜慢，以每小時(shí)不超出5ml/kg為宜。給氧患兒呼吸困難和有發(fā)紺時(shí)應(yīng)給氧氣吸入。急性肺水腫時(shí)，可給20%-30%乙醇濕化的氧氣吸入。親密觀察病情親密觀察生命體征的變化，脈搏必須熟滿1分鐘，必要時(shí)監(jiān)測(cè)心率；詳細(xì)統(tǒng)計(jì)出入量，定時(shí)測(cè)量體重，了解水腫增減情況。用藥護(hù)理一、洋地黃制劑：每次用藥前測(cè)量脈搏，必要時(shí)聽(tīng)心率。嬰兒脈率不不小于90次/分，年長(zhǎng)兒不不小于70次/分時(shí)需暫停用藥并報(bào)告醫(yī)生。嚴(yán)格按劑量給藥，口服藥要與其他的藥物分開(kāi)服。當(dāng)出現(xiàn)心率過(guò)慢、心律失常、惡心嘔吐、食欲減退、黃綠視、視力模糊、嗜睡、頭暈等毒性反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停服，并與醫(yī)生聯(lián)絡(luò)。二、利尿劑：根據(jù)給藥的作用和時(shí)間安排給藥，盡量在清晨或上午給藥。觀察水腫的變化，定時(shí)測(cè)體重及統(tǒng)計(jì)尿量。同步應(yīng)觀察低鉀血癥的體現(xiàn)，如四肢軟弱無(wú)力、腹脹、心音低鈍、心律失常等，以便及時(shí)處理。三、血管擴(kuò)張劑觀察心率和血壓的變化，防止血壓過(guò)分下降（2h內(nèi)降低不超出原血壓的20%-25%)。給藥時(shí)防止藥液外滲，以防局部組織壞死。硝普鈉應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注，用輸液泵或精密輸液調(diào)整器控制速度。健康教育：向患兒家眷簡(jiǎn)介心力衰竭的原因、誘因以及防治措施，指導(dǎo)家長(zhǎng)及患兒根據(jù)病情合適安排休息，防止情緒激動(dòng)和過(guò)分活動(dòng)；注意營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防受涼感冒；教會(huì)家眷掌握監(jiān)測(cè)脈搏的措施以及一般用藥和家庭護(hù)理的措施。突發(fā)時(shí)急救措施體位：安頓嬰幼兒取頭高斜坡位（20°～30°）,降低靜脈回流，改善呼吸困難。進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，時(shí)刻觀察病情變化。吸氧：保持呼吸通暢，清理呼吸道異物，立即予以吸氧，急性肺水腫時(shí)，可給20%-30%乙醇濕化的氧氣吸入。勤吸痰及拍背,改善通氣。迅速建立兩條靜脈通道：嚴(yán)控輸液量以及輸液速度，以每小時(shí)不超出5ml/Kg為宜。記出入量。遵醫(yī)囑用藥迅速、精確遵醫(yī)囑用藥應(yīng)用鎮(zhèn)定劑如嗎啡時(shí)注意觀察有無(wú)呼吸克制用強(qiáng)心藥前數(shù)脈搏，用藥后注意觀察患兒病情變化及藥物不良發(fā)應(yīng)（心律失常），若發(fā)生不良發(fā)應(yīng)及時(shí)停藥并告知醫(yī)生。用利尿劑時(shí)注意尿量及電解質(zhì)水平變化，有無(wú)四肢軟弱無(wú)力、腹脹、心音低鈍、心律失常癥狀用擴(kuò)血管藥物，預(yù)防藥物外滲嚴(yán)密監(jiān)測(cè)用藥前后血壓、心率變化嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征以及病情變化保持呼吸道通暢：注意觀察雙肺呼吸音、咳嗽、咳痰情況，及時(shí)清理呼吸道分泌物。監(jiān)測(cè)生命體征：注意觀察心率、呼吸、血壓情況，當(dāng)患者出現(xiàn)血壓下降、心率增快時(shí)，應(yīng)警惕心