年中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南

年中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南一、糖尿病腎臟疾病的定義與診療

二、DKD的病理

三、DKD的防治

四、DKD的監(jiān)測(cè)及轉(zhuǎn)診

糖尿病腎臟疾?。╠iabetickidneydisease，DKD）是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾?。╟hronickidneydisease，CKD），是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一。DKD是CKD的主要病因。流行病學(xué)國(guó)外報(bào)道20%~40%的糖尿病患者合并DKD，文件報(bào)道國(guó)內(nèi)2型糖尿病患者DKD患病率10%~40%。DKD的風(fēng)險(xiǎn)原因涉及高齡、性別、種族、長(zhǎng)病程、高血糖、高血壓、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高鹽飲食、血脂異常、腎毒物質(zhì)、急性腎損傷、蛋白攝入過(guò)多等。

定義與診療DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要涉及腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerularfiltrationrate，GFR）低于60ml·min-1·1.73m-2和（或）尿白蛋白/肌酐比值（urinaryalbumin/creatinineratio，UACR）高于30mg/g連續(xù)超出3個(gè)月。臨床上以連續(xù)性白蛋白尿和（或）GFR進(jìn)行性下降為主要特征，可進(jìn)展為終末期腎?。╡nd-stagerenaldisease，ESRD）。

評(píng)估指標(biāo)

評(píng)估指標(biāo)

（1）尿白蛋白

（2）eGFR

（3）其他

推薦采用隨機(jī)尿測(cè)定UACR反應(yīng)尿白蛋白的量在3~6個(gè)月內(nèi)反復(fù)檢驗(yàn)UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄增長(zhǎng)，排除感染等其他原因即可診療白蛋白尿。UACR測(cè)定受多種原因影響，如感染、發(fā)燒、血糖過(guò)高、血壓過(guò)高、心力衰竭、24h內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)、月經(jīng)等。

（1）尿白蛋白（2）eGFR腎功能變化是DKD的主要體現(xiàn)，反應(yīng)腎功能的主要指標(biāo)是GFR。當(dāng)患者eGFR<60ml·min-1·1.73m-2時(shí)，可診療為eGFR下降。計(jì)算eGFR采用的常見(jiàn)參數(shù)涉及年齡、性別、血清肌酐濃度，推薦使用CKD-EPI公式（參照）或MDRD公式。

（3）其他

有條件時(shí)，可對(duì)DKD患者的腎小管受累情況進(jìn)行臨床評(píng)估，有關(guān)指標(biāo)涉及：尿α1-微球蛋白、β2-微球蛋白等。糖尿病患者常合并其他疾病，必要時(shí)行腎臟超聲等影像學(xué)檢驗(yàn)，以幫助排除尿路梗阻、腎動(dòng)脈狹窄等其他疾病。

篩查2型糖尿病患者在診療時(shí)即可伴有腎病，確診2型糖尿病后應(yīng)立即進(jìn)行腎臟病變篩查，涉及尿常規(guī)、UACR和血肌酐（計(jì)算eGFR）；后來(lái)每年至少篩查一次。1型糖尿病患者可在糖尿病診療5年后篩查腎病。研究顯示，我國(guó)DKD的知曉率不足20%，治療率不足50%[26]

診療DKD一般是根據(jù)UACR升高和（或）eGFR下降、同步排除其他CKD而作出的臨床診療。1．合并視網(wǎng)膜病變有利于DKD的診療

1型糖尿病的DKD患者常合并視網(wǎng)膜病變，但視網(wǎng)膜病變并非診療2型糖尿病患者DKD的必備條件。2．如下情況需考慮NDKD，應(yīng)注意鑒別診療：（1）1型糖尿病病程短（<10年）或未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）eGFR迅速下降；診療（3）尿蛋白迅速增長(zhǎng)或出現(xiàn)腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；（5）出現(xiàn)活動(dòng)性尿沉渣（紅細(xì)胞、白細(xì)胞或細(xì)胞管型等）；（6）合并其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；（7）予以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑（angiotensinconverting

enzymeinhibitors，ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensinreceptorantagonist，ARB）治療后2~3個(gè)月內(nèi)eGFR下降不小于30%；（8）腎臟超聲發(fā)覺(jué)異常。

診療病因難以鑒別時(shí)可行腎穿刺病理檢驗(yàn)。腎穿刺病理檢驗(yàn)是診療DKD的金原則，有利于鑒別DKD與NDKD，指導(dǎo)臨床治療，改善預(yù)后。

3．確診DKD后，應(yīng)根據(jù)eGFR進(jìn)一步判斷腎功能受損的嚴(yán)重程度

診療對(duì)于CKD分期1~4期的患者，應(yīng)評(píng)估和干預(yù)使腎功能惡化的危險(xiǎn)原因，涉及高血壓、高血糖和白蛋白尿等；對(duì)于CKD分期3~5期的患者，則需評(píng)估和治療CKD并發(fā)癥。（CKD并發(fā)癥涉及血壓升高、容量負(fù)荷過(guò)重、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、貧血及代謝性骨病等）CKD4~5期的患者，需準(zhǔn)備腎臟替代治療。

診療4．心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

診療糖尿病患者合并DKD后，心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。

值得注意的是，多數(shù)糖尿病患者死于心血管疾?。╟ardiovasculardisease，CVD），并非CKD

二、DKD的病理經(jīng)典的DKD腎臟形態(tài)學(xué)變化涉及：腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增寬、腎小球硬化、足細(xì)胞丟失；腎小管基底膜增厚、腎小管萎縮及細(xì)胞凋亡增長(zhǎng)、腎間質(zhì)炎性浸潤(rùn)、腎間質(zhì)纖維化、管周毛細(xì)血管稀疏；出入球小動(dòng)脈壁玻璃樣變，尤以出球小動(dòng)脈的玻璃樣變更具特征性。

病理活檢是DKD診療的金原則

2023年，腎臟病理學(xué)會(huì)研究委員會(huì)首次提出了DKD病理分級(jí)原則，在1型和2型糖尿病患者中均合用。根據(jù)腎臟組織光鏡、電鏡及免疫熒光染色的變化對(duì)腎小球損害和腎小管/腎血管損傷分別進(jìn)行分級(jí)、分度和評(píng)分。

腎小球損傷分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：腎小球基底膜增厚；Ⅱa級(jí)：輕度系膜增生；Ⅱb級(jí)：重度系膜增生；Ⅲ級(jí)：一種以上結(jié)節(jié)性硬化（Kimmelstiel-Wilsonnodule，K-W結(jié)節(jié)）；Ⅳ級(jí)：彌漫性腎小球硬化。

腎小管間質(zhì)用間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮、間質(zhì)炎癥的程度評(píng)分，腎血管損傷按血管透明變性和大血管硬化的程度評(píng)分。

三、DKD的防治

DKD的防治分為三個(gè)階段。第一階段為預(yù)防DKD發(fā)生，涉及早期篩查、變化生活方式、控制血糖和血壓等。第二階段為早期治療，出現(xiàn)白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者，予以綜合治療（如優(yōu)化降糖、降壓，合理使用ACEI/ARB等），降低或延緩ESRD的發(fā)生。

三、DKD的防治

第三階段為針對(duì)晚期DKD的綜合治療，涉及ESRD的腎臟替代治療、防治ESRD有關(guān)并發(fā)癥、降低心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命。

2型糖尿病和1型糖尿病（病程超出5年）患者應(yīng)每年至少檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、UACR和血肌酐（計(jì)算eGFR）一次。注重對(duì)DKD危險(xiǎn)原因的干預(yù)，涉及高血糖、高血壓、肥胖（尤其是腹型肥胖），防止腎毒性藥物及食物、急性腎損傷、蛋白攝入過(guò)多。研究表白，良好的生活方式、有效的血糖和血壓控制是防治DKD的關(guān)鍵。

（一）一般治療改善生活方式，涉及飲食治療、運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒、限制鹽攝入、控制體重等，有利于減緩DKD進(jìn)展，保護(hù)腎功能。

1．醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

（1）總熱量：每日攝入的總熱量應(yīng)使患者維持或接近理想體重，肥胖者可合適降低熱量，消瘦者可合適增長(zhǎng)熱量。

（2）蛋白質(zhì)攝入：對(duì)于非透析DKD患者，蛋白質(zhì)攝入大約應(yīng)為0.8g·kg-1·d-1。腎病患者應(yīng)防止高蛋白飲食，控制蛋白質(zhì)每日攝入量，不超出總熱量的15%對(duì)透析患者，常伴有蛋白能量消耗增長(zhǎng)，合適增長(zhǎng)蛋白攝入有利于保存肌肉容量及功能。因?yàn)榈鞍踪|(zhì)的攝入降低，攝入的蛋白質(zhì)應(yīng)以生物學(xué)效價(jià)高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，可從家禽、魚等動(dòng)物蛋白中取得。

（3）鈉、鉀攝入：高鹽飲食是我國(guó)特有的飲食習(xí)慣。高鹽攝入可升高血壓及尿蛋白，增長(zhǎng)ESRD、心腦血管疾病及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

推薦DKD患者限制鹽的攝入少于6g/d，但不應(yīng)低于3g/d。對(duì)于合并高鉀血癥的患者，還需要限制鉀鹽攝入。飲食中鈉、鉀的攝入需個(gè)體化，根據(jù)患者的合并癥情況、使用藥物、血壓及血生化檢驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整。

2．生活方式

生活方式干預(yù)：運(yùn)動(dòng)、戒煙、減輕體重等。盡管體力活動(dòng)可使早期糖尿病患者的尿蛋白短暫輕度升高，但長(zhǎng)久規(guī)律的、合理的運(yùn)動(dòng)可減輕體重，改善脂質(zhì)代謝，控制血糖、血壓，提升生活質(zhì)量，有利于DKD防治。但對(duì)于CKD4~5期的糖尿病患者，減重是否有益，還有爭(zhēng)議。推薦患者每七天進(jìn)行5次，每次30min與心肺功能相匹配的運(yùn)動(dòng)。

1．血糖控制目的及藥物選擇原則

血糖控制目的：糖化血紅蛋白（HbA1c）不超出7%。eGFR<60ml·min-1·1.73m-2的DKD患HbA1c≤8%[。對(duì)老年患者，HbA1c控制目的可合適放寬至8.5%。因?yàn)镃KD患者的紅細(xì)胞壽命縮短，HbA1c可能被低估。在CKD4~5期的患者中，可用果糖胺或糖化血清白蛋白反應(yīng)血糖控制水平。

（二）控制血糖合理的血糖控制可延緩糖尿病患者蛋白尿、腎功能減退的發(fā)生和進(jìn)展。近期的研究顯示，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）克制劑具有降糖以外的腎臟保護(hù)作用。胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑亦有初步證據(jù)顯示可改善腎臟結(jié)局。所以，對(duì)于合并CKD的2型糖尿病患者，可考慮優(yōu)選有腎臟額外保護(hù)的降糖藥物。2023年美國(guó)和歐洲糖尿病學(xué)會(huì)有關(guān)2型糖尿病高血糖管理的共識(shí)推薦：合并CKD的2型糖尿病患者，使用二甲雙胍后血糖不達(dá)標(biāo)，且eGFR在合適水平，可優(yōu)選SGLT2克制劑；如SGLT2克制劑不耐受或有禁忌，宜選擇GLP-1受體激動(dòng)劑。2．抗高血糖藥物

抗高血糖藥物涉及雙胍類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶克制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）克制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑、SGLT2克制劑以及胰島素

（1）二甲雙胍二甲雙胍主要以原形經(jīng)腎小管排泄。二甲雙胍本身不會(huì)對(duì)腎功能有影響，但在腎功能不全時(shí)，二甲雙胍可能在體內(nèi)蓄積，甚至引起乳酸性酸中毒。臨床上需根據(jù)患者eGFR水平?jīng)Q定二甲雙胍是否使用以及用藥劑量：eGFR45~59ml·min-1·1.73m-2減量，

eGFR<45ml·min-1·1.73m-2禁用。美國(guó)/歐洲糖尿病學(xué)會(huì)聯(lián)合提議放寬二甲雙胍用于中度腎功能不全2型糖尿病患者的限制，僅在eGFR<30ml·min-1·1.73m-2患者中禁用，eGFR在30~45ml·min-1·1.73m-2的患者依然安全，但應(yīng)降低藥物劑量。蛋白尿并非使用二甲雙胍的禁忌。二甲雙胍應(yīng)在患者應(yīng)激狀態(tài)時(shí)（如嚴(yán)重感染、急性心衰、呼吸衰竭等）停用，尤其是當(dāng)患者有急性腎損傷時(shí)。

碘化造影劑或全身麻醉術(shù)可能對(duì)二甲雙胍的腎臟排泄有一定影響。對(duì)于eGFR>60ml·min-1·1.73m-2的糖尿病患者，造影或全身麻醉術(shù)前不必停用二甲雙胍。對(duì)于eGFR在45~60ml·min-1·1.73m-2的DKD患者，使用造影劑前或全身麻醉術(shù)前48h應(yīng)該臨時(shí)停用二甲雙胍，完畢至少48h后復(fù)查腎功能無(wú)惡化可繼續(xù)用藥

（2）胰島素促分泌劑

大部分磺脲類藥物（如格列美脲、格列齊特、格列吡嗪等）由肝臟代謝，原形及代謝物主要經(jīng)腎臟排泄，所以在腎功能受損的患者中可能蓄積。因?yàn)榛请孱愃幬镌鲞M(jìn)胰島素分泌，eGFR下降患者接受磺脲類藥物治療的低血糖風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。一般情況下多數(shù)磺脲類藥物在CKD1~2期無(wú)需調(diào)整劑量，3期減量，4~5期禁用。格列喹酮經(jīng)過(guò)膽汁在糞便中排出，僅有5%經(jīng)過(guò)腎臟排出，用于CKD1~3期的2型糖尿病患者時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量，4期需謹(jǐn)慎用藥，5期禁用。

瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)過(guò)膽汁排泄，少部分經(jīng)腎排泄，所以瑞格列奈可應(yīng)用于腎功能不全患者，但CKD4、5期或腎臟移植、透析者，提議降低劑量，以降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。那格列奈主要在肝臟代謝，83%經(jīng)過(guò)尿液排泄，但在eGFR15~50ml·min-1·1.73m-2的糖尿病患者中生物利用度和半衰期與健康人相比差別不大；輕中度腎臟損害無(wú)需調(diào)整劑量，在CKD5期患者，其活性代謝產(chǎn)物水平蓄積，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

（3）α-糖苷酶克制劑

α-糖苷酶克制劑（如阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等）口服后被胃腸道吸收不到1%，故一般覺(jué)得對(duì)腎功能無(wú)影響。但伴隨腎功能降低，α-糖苷酶克制劑及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度明顯增長(zhǎng)，eGFR<25ml·min-1·1.73m-2患者應(yīng)禁用阿卡波糖，eGFR<30ml·min-1·1.73m-2患者慎用伏格列波糖。

（4）噻唑烷二酮類（TZD）

噻唑烷二酮類藥物（如吡格列酮和羅格列酮）主要經(jīng)過(guò)肝臟代謝，大部分吡格列酮經(jīng)膽汁由糞便清除。羅格列酮可被完全代謝，無(wú)原形藥物從尿中排出，其代謝產(chǎn)物從尿液（64%）、糞便（23%）排出，腎功能下降的患者無(wú)需調(diào)整劑量。

嚴(yán)重腎功能障礙應(yīng)禁用吡格列酮。

（5）GLP-1受體激動(dòng)劑

利拉魯肽代謝產(chǎn)物可經(jīng)過(guò)尿液或糞便排泄；艾塞那肽經(jīng)蛋白水解酶降解后，主要經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)消除；利司那肽經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)清除，然后經(jīng)過(guò)腎小管重吸收及后續(xù)的代謝降解，產(chǎn)生更小的肽和氨基酸，再次進(jìn)入蛋白質(zhì)代謝過(guò)程。此類藥物均可應(yīng)用于CKD1~3期患者，ESRD患者不提議使用。

研究觀察了GLP-1受體激動(dòng)劑在心血管高風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病患者中的心血管安全性，其腎臟結(jié)局（次級(jí)終點(diǎn)）顯示GLP-1受體激動(dòng)劑可降低腎病風(fēng)險(xiǎn)，延緩腎臟疾病進(jìn)展。GLP-1受體激動(dòng)劑是否具有降糖之外的腎臟獲益，尚需等待以腎臟事件為主要終點(diǎn)的臨床研究證明。

（6）DPP-4克制劑

利格列汀主要以原形經(jīng)過(guò)腸肝系統(tǒng)排泄，腎排泄低于給藥劑量的5%，所以使用不受腎功能降低的影響，用于CKD1~5期的患者均無(wú)需調(diào)整劑量。西格列汀主要以原形從尿中排泄eGFR>50ml·min-1·1.73m-2不需要調(diào)整劑量，eGFR30~50ml·min-1·1.73m-2之間劑量減半，eGFR<30ml·min-1·1.73m-2減為1/4劑量。沙格列汀在肝臟代謝，經(jīng)過(guò)腎和肝排泄，eGFR<45ml·min-1·1.73m-2劑量減半。維格列汀代謝后約85%經(jīng)過(guò)尿液排泄，中度或重度腎功能不全患者中劑量減半。阿格列汀主要以原形經(jīng)過(guò)尿液排泄，中度腎功能受損患者劑量減半，重度患者使用1/4劑量。有研究顯示DPP-4克制劑可能具有降低尿白蛋白的作用，但能否降低ESRD等腎臟終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)尚缺乏證據(jù)。

（7）SGLT2克制劑

達(dá)格列凈及有關(guān)代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟清除，一般eGFR<60ml·min-1·1.73m-2時(shí)不推薦使用，但有研究顯示在45~60ml·min-1·1.73m-2時(shí)使用達(dá)格列凈是安全有效的。恩格列凈經(jīng)糞便（41.2%）和尿液（54.4%）消除，eGFR<45ml·min-1·1.73m-2禁用?？ǜ窳袃艚?jīng)糞便（51.7%）和經(jīng)尿液（33%）排泄，eGFR在45~60ml·min-1·1.73m-2時(shí)限制使用劑量為每日100mg，eGFR<45ml·min-1·1.73m-2的患者不提議使用。SGLT2克制劑的降糖作用隨腎功能減退而下降，直至無(wú)明顯療效。應(yīng)注意的是，SGLT2克制劑可能增長(zhǎng)尿路及生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)適量增長(zhǎng)飲水，保持外陰清潔，必要時(shí)予以監(jiān)測(cè)和治療。

以腎臟結(jié)局作為主要終點(diǎn)的CREDENCE研究納入了2型糖尿病合并CKD患者（eGFR30~90ml·min-1·1.73m-2），在中期分析時(shí)就已提前達(dá)成了預(yù)設(shè)的療效終點(diǎn)（即ESRD、血清肌酐翻倍、腎臟或心血管死亡的復(fù)合終點(diǎn)），證明卡格列凈具有降糖以外的腎臟保護(hù)作用。其他SGLT2克制劑以腎臟結(jié)局為主要終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)（如DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY）還在進(jìn)行中。

（8）胰島素

沒(méi)有確鑿證據(jù)表白胰島素治療有降糖之外的腎臟獲益，胰島素治療的目的是改善血糖控制。在DKD的早期階段，因?yàn)橐葝u素抵抗增長(zhǎng)，胰島素需求可能增長(zhǎng)。對(duì)于中晚期DKD患者，尤其是CKD3b期及如下者，腎臟對(duì)胰島素的清除降低，胰島素需求量可能下降。對(duì)于CKD3~5期患者在聯(lián)合應(yīng)用胰島素和胰島素促泌劑時(shí)應(yīng)小心，因?yàn)榈脱堑娘L(fēng)險(xiǎn)很高。對(duì)于老年患者應(yīng)盡量?jī)?yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素，從而防止低血糖發(fā)生。

（三）控制血壓

血壓升高不但是DKD發(fā)生發(fā)展的主要原因，也是決定患者心血管病預(yù)后的主要風(fēng)險(xiǎn)原因。在糖尿病患者中，血壓對(duì)腎功能的影響亦很突出，收縮壓超出140mmH（g1mmHg=0.133kPa）的患者，腎功能下降速度為每年13.5%，而收縮壓<140mmHg者每年腎功能下降的速度是1%。UKPDS研究顯示，采用嚴(yán)格的血壓控制明顯降低了2型糖尿病患者微血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。大量臨床觀察也證明，嚴(yán)格控制高血壓能明顯降低DKD的發(fā)生發(fā)展。

1．血壓控制目的

對(duì)伴有DKD，尤其是白蛋白尿的患者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg如下，但舒張壓不宜低于70mmHg，老年患者舒張壓不宜低于60mmHg。

2．降壓藥物選擇

1）ACEI/ARB對(duì)糖尿病伴高血壓且UACR>300mg/g或eGFR<60ml·min-1·1.73m-2的患者，強(qiáng)烈推薦ACEI或ARB類藥物治療，因其不但降低心血管事件，而且延緩腎病進(jìn)展，涉及ESRD的發(fā)生。對(duì)伴高血壓且UACR30~300mg/g的糖尿病患者，推薦首選ACEI或ARB類藥物治療，可延緩蛋白尿進(jìn)展和降低心血管事件，但降低ESRD風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)不足。對(duì)不伴高血壓但UACR≥30mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB類藥物可延緩蛋白尿進(jìn)展，但尚無(wú)證據(jù)顯示ACEI/ARB可帶來(lái)腎臟終點(diǎn)事件（如ESRD）獲益。有研究顯示雙倍劑量的ACEI/ARB類藥物治療可能獲益更多。對(duì)不伴高血壓，無(wú)白蛋白尿且eGFR正常的糖尿病患者，不推薦使用ACEI或ARB類藥物進(jìn)行DKD的一級(jí)預(yù)防。

ACEI/ARB治療期間應(yīng)定時(shí)隨訪UACR、血清肌酐、血鉀水平，調(diào)整改療方案。ACEI/ARB禁用于伴有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者。提議用藥早期兩個(gè)月，每1~2周應(yīng)監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀：如無(wú)異常變化，能夠酌情延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間；假如用藥2個(gè)月內(nèi)血清肌酐升高幅度>30%常提醒腎缺血，應(yīng)停用該類藥物；如出現(xiàn)高鉀血癥，也應(yīng)停用該類藥物并及時(shí)治療。臨床研究顯示血清肌酐≤265μmol/L（3.0mg/dl）的患者應(yīng)用ACEI/ARB類藥物是安全的，但也應(yīng)監(jiān)測(cè)血清肌酐和血鉀。血清肌酐>265μmol/L時(shí)應(yīng)用ACEI/ARB類藥物是否有腎臟獲益尚存爭(zhēng)議。不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB類藥物。

（2）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）常用的MRA為螺內(nèi)酯和依普利酮。多項(xiàng)小樣本隨機(jī)對(duì)照研究顯示，MRA與ACEI或ARB聯(lián)用可有效控制難治性高血壓，降低尿蛋白，而且可能降低心血管事件發(fā)生率，但聯(lián)合MRA

治療可能會(huì)增長(zhǎng)高血鉀風(fēng)險(xiǎn)。MRA治療DKD的有效性及安全性尚需更多證據(jù)。

（3）其他種類降壓藥物鈣離子拮抗劑是一類無(wú)絕對(duì)腎臟禁忌證的降壓藥物。在腎功能受損時(shí)，長(zhǎng)久有效鈣離子拮抗劑無(wú)減低劑量。β受體阻滯劑常用藥涉及美托洛爾和比索洛爾等，腎功能異常對(duì)美托洛爾的清除率無(wú)明顯影響，DKD患者無(wú)需調(diào)整劑量，但比索洛爾從腎臟和肝臟清除的百分比相同，eGFR<20ml·min-1·1.73m-2時(shí)每日劑量不得超出10mg。氫氯噻嗪在中重度腎功能損害患者的效果較差，eGFR<30ml·min-1·1.73m-2的DKD患者應(yīng)慎用；呋塞米片在腎功能中重度受損時(shí)仍可使用，必要時(shí)加大劑量。α受體阻滯劑多在肝臟代謝，由糞便排出，少部分經(jīng)尿液排泄，故腎功能損傷患者大多無(wú)需變化劑量。DKD患者血壓無(wú)法達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)用不同機(jī)制降壓藥物

（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂CKD是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)原因，而CVD又可增長(zhǎng)CKD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)DKD患者死于CVD，并非ESRD。血脂是CVD的可控危險(xiǎn)原因，良好的血脂管理可改善DKD患者預(yù)后。

1．血脂控制目的值

降低LDL-C作為首要目的，非HDL-C作為次要目的DKD患者血脂治療目的為：有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）病史或eGFR<60ml·min-1·1.73m-2等極高危患者LDL-C水平不不小于1.8mmol/L，其他患者應(yīng)不不小于2.6mmol/L。

他汀對(duì)腎功能無(wú)不良影響，在患者可耐受的前提下，推薦DKD患者接受他汀治療。中檔強(qiáng)度他?。墒筁DL-C水平降低25%~50%）是可選的LDL-C治療藥物。常用的他汀類藥物涉及阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀和普伐他汀等。當(dāng)DKD患者處于CKD1~3期，他汀類藥物的使用無(wú)需減量；處于CKD4~5期，阿托伐他汀可不必減量，辛伐他汀應(yīng)減量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均應(yīng)謹(jǐn)慎使用；不推薦未使用他汀的透析患者開(kāi)始他汀治療，但已開(kāi)始他汀治療的透析患者可繼續(xù)使用，除非出現(xiàn)副作用

DKD患者是他汀有關(guān)肌病的高危人群。在腎功能進(jìn)行性減退或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2時(shí)，他汀類藥物易造成糖尿病患者發(fā)生肌病，而且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀劑量親密有關(guān)，故應(yīng)防止大劑量應(yīng)用。

（2）其他調(diào)脂藥物中檔強(qiáng)度他汀治療LDL-C不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素-9克制劑等。因貝特類藥物會(huì)增長(zhǎng)DKD患者肌炎、橫紋肌溶解或肝臟損害風(fēng)險(xiǎn)，同步不改善心血管事件結(jié)局，故僅推薦于嚴(yán)重的高甘油三酯血癥（甘油三酯>5.7mmol/L），目的是降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，但在eGFR<30ml·min-1·1.73m-2時(shí)禁用。

研究顯示：煙酸類藥物治療并不改善腎臟預(yù)后，所以不推薦煙酸類藥物聯(lián)合他汀類藥物治療DKD。

（五）其他防治措施1．慎用或防止使用具有腎毒性的藥物對(duì)于eGFR<30ml·min-1·1.73m-2的患者，盡量避免使用非甾體抗炎藥（NSAID）；在eGFR<60ml·min1·1.73m-2的患者使用NSAID時(shí)需減量；使用RAS系統(tǒng)阻斷劑的患者也應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)用NSAID。中藥的使用在臨床上較為普遍，應(yīng)防止使用具有潛在腎毒性的中藥如含馬兜鈴酸的中草藥或植物

2．急性腎損傷急性腎損傷是指忽然發(fā)生的腎臟功能或構(gòu)造損傷，涉及血、尿、組織等異常，病程不超出3個(gè)月。糖尿病患者發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)高于非糖尿病患者。DKD患者短期內(nèi)血清肌酐迅速增長(zhǎng)、eGFR明顯下降應(yīng)警惕急性腎損傷。CKD是急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)原因。

某些藥物如NSAID可能引起急性腎損傷，另某些影響腎血流動(dòng)力學(xué)的藥物如ACEI、ARB、利尿劑等，亦可能誘發(fā)急性腎損傷。其他造成急性腎損傷的原因涉及感染、尿路梗阻、使用某些抗菌藥物、放射造影劑等。如臨床高度懷疑急性腎損傷