膿毒癥指南解讀

膿毒癥和膿毒性休克講解人：黃敏南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院1.目錄膿毒癥診斷最新指南3.0解讀2膿毒癥與膿毒癥休克新定義及機(jī)制1膿毒癥的快速篩查qSOFA3膿毒癥與感染性休克治療42.3.4.5.6.A.認(rèn)識(shí)過(guò)程7.A.1991年Sepsis1.0非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)，滿足2條原則:體溫：T>38Cor<36C心率：>90bpm呼吸：>20bpm白細(xì)胞計(jì)數(shù)：>12,000/mm3或<4,000/mm3或幼稚桿狀核粒細(xì)胞>10%膿毒癥:SIRS+可疑或明確的感染（缺乏特異性和敏感性！不能反應(yīng)器官功能障礙?。┠摱拘孕菘?嚴(yán)重感染造成的循環(huán)衰竭，體現(xiàn)為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。8.A.2001年Sepsis2.0明確或懷疑的感染，加上以下部分指標(biāo)一般指標(biāo)發(fā)熱(>38.3℃)低體溫(體內(nèi)核心溫度<36℃)心率>90次/分或超過(guò)年齡校正后正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上呼吸急促意識(shí)改變嚴(yán)重水腫或液體正平衡(24h內(nèi)>20ml/kg)高血糖[血糖>7.7mmol/L(>140mg/dl，無(wú)糖尿病)]炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>12×109/L]白細(xì)胞減少(WBC<4×109/L)WBC正常但未成熟細(xì)胞>10％C-反應(yīng)蛋白超過(guò)正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血漿降鈣素原超過(guò)正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低血壓[收縮壓(SBP)<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降超過(guò)年齡校正后正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上]器官功能障礙指標(biāo)動(dòng)脈低氧血癥[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300mmHg]急性少尿(足量液體復(fù)蘇，但尿量<0.5ml/kg超過(guò)2小時(shí))肌酐增加>44.2μmol/L(0.5mg/dL)凝血功能異常[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)>60s]腸梗阻(腸鳴音消失)血小板減少[血小板計(jì)數(shù)(PLT)<100×109/L]高膽紅素血癥[血漿總膽紅素>70μmol/L(>4mg/dL)]組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥(血乳酸>1mmol/L)毛細(xì)血管充盈受損或皮膚花斑未提出新的定義擴(kuò)展了診療原則未得到廣泛應(yīng)用9.A.基于SIRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性10.B膿毒癥新定義（Sepsis3.0）膿毒癥是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。11.

Sepsis1.0-2.0定義覺(jué)得：膿毒癥是感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征。膿毒癥新定義強(qiáng)調(diào)感染造成的器官功能障礙，反應(yīng)了比一般感染患者更復(fù)雜的病理生理狀態(tài)。因?yàn)镾IRS一般情況下只反應(yīng)機(jī)體對(duì)感染產(chǎn)生的適度反應(yīng)，不具有損傷性，且缺乏敏感性和特異性。所以，Sepsis3.0的定義不在采用SIRS概念。12.膿毒癥發(fā)病機(jī)制研究一直以來(lái)，有關(guān)膿毒癥其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及機(jī)體多臟器功能變化。對(duì)其發(fā)病機(jī)制的探索一直是全世界研究的熱點(diǎn)。如下將國(guó)內(nèi)外對(duì)膿毒癥發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展匯總并分類(lèi)論述，以便大家及時(shí)了解有關(guān)動(dòng)態(tài)。13.一、膿毒癥早期促炎反應(yīng)與抗炎反應(yīng)的動(dòng)態(tài)平衡膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），多由細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、寄生蟲(chóng)感染引起。二、內(nèi)皮細(xì)胞損傷與微循環(huán)障礙的關(guān)系膿毒癥時(shí)全身炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的氧自由基、血管緊張素Ⅱ及血流動(dòng)力學(xué)的變化均可使內(nèi)皮細(xì)胞損傷三、膿毒癥時(shí)的凝血功能障礙彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）是最嚴(yán)重的凝血功能紊亂，也是膿毒癥進(jìn)展至MODS的主要機(jī)制之一。膿毒癥時(shí)因?yàn)槎喾N促炎因子和抗炎因子的釋放，激活了凝血系統(tǒng)。同步，生理性抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)受到不同程度的克制，使血液處于高凝狀態(tài)，造成微血管內(nèi)微血栓形成和微循環(huán)障礙，進(jìn)一步發(fā)展至嚴(yán)重膿毒癥四、腸道細(xì)菌/細(xì)菌內(nèi)毒素（LPS）移位在嚴(yán)重感染的狀態(tài)下，腸道黏膜的屏障作用減弱，大量細(xì)菌和LPS經(jīng)門(mén)脈系統(tǒng)和腸系膜淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血循環(huán)，誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子釋放，活化炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)并激活取得性免疫系統(tǒng)，造成機(jī)體對(duì)炎癥、免疫反應(yīng)調(diào)整失控，是膿毒癥患者發(fā)生遲發(fā)型敗血癥和MODS的關(guān)鍵原因14.SOFA≥2分B.膿毒癥診療原則（Sepsis3.0）15.SOFA評(píng)分2分或以上代表器官障礙一般醫(yī)院疑似感染患者SOFA≥2時(shí)，病死率可達(dá)10%B.序貫性器官功能衰竭評(píng)估（SOFA）16.B.膿毒癥的篩查17.格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分法睜眼反應(yīng)記分答應(yīng)反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3

不能發(fā)聲1刺痛肢伸2

不能活動(dòng)1注意：正常15分，最差3分，13~15分為輕度意識(shí)障礙，9~12分為中度意識(shí)障礙，3~8分為重度意識(shí)障礙，評(píng)分越低闡明病情越重，預(yù)后越差。不不小于或等于8分者為重癥。判斷昏迷的原則：1，不能自動(dòng)睜眼2，不能說(shuō)出能夠了解的語(yǔ)言（發(fā)音或喊叫不屬于可了解的語(yǔ)言）。3，不能按吩咐做動(dòng)作。

18.19.A.膿毒性休克定義不統(tǒng)一選擇的臨床變量缺乏統(tǒng)一原則20.C.膿毒性休克新定義（Sepsis3.0）膿毒癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細(xì)胞代謝異常明顯增長(zhǎng)病死率符合這一原則臨床病死率超出40%。三個(gè)變量21.C.擬定膿毒癥及膿毒性休克的流程22.C.新原則的缺陷對(duì)于感染本身引起的某個(gè)局部器官功能障礙不能與膿毒癥引起的器官功能障礙區(qū)別（如重癥肺炎引起的呼吸衰竭）細(xì)菌、病毒、支原體引起的機(jī)體反應(yīng)和器官損害特點(diǎn)是不同的23.1、補(bǔ)液24.2、抗感染：一旦發(fā)病，立即上25.