重癥醫(yī)學護理基礎(chǔ)

重癥醫(yī)學護理基礎(chǔ)

日照市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科二病區(qū)張雪詳細內(nèi)容一重癥醫(yī)學的有關(guān)內(nèi)容二危重癥患者的觀察和治療護理要點三危重病人的急救制度一、重癥醫(yī)學的有關(guān)內(nèi)容重癥醫(yī)學的涵義是以救治各類重癥及多系統(tǒng)功能衰竭患者為主的診療體系，它集中必要的儀器和設備，集中多科教授及經(jīng)過專門訓練的護士，對各科急危重癥病人集中加強治療和護理。ICU的多種儀器設備床旁多功能監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀、臨時起搏器、輸液泵、急救車、機械震蕩排痰儀、氣壓治療儀、床邊B超、床邊X線機、PICCO、血液凈化等

ICU的多種儀器設備ICU的多種儀器設備ICU收治范圍 1、急性、可逆、已經(jīng)危急生命的器官功能不全，經(jīng)過重癥醫(yī)學科的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到康復的患者。 2、存在多種高危原因，具有潛在生命危險，經(jīng)過重癥醫(yī)學科嚴密的監(jiān)護和有效治療可能降低死亡風險的患者。 3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過重癥醫(yī)學科的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。 4、慢性消耗性疾病終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從重癥醫(yī)學科的監(jiān)護治療中取得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學科病房的收治范圍。ICU病人起源急診病人急診科ICU病房手術(shù)室（重大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷等）外院重癥病人重癥重癥肺炎或感染術(shù)后并發(fā)癥中毒大面積燒傷等院內(nèi)病區(qū)各病區(qū)重癥病人并發(fā)癥的治療內(nèi)科（循環(huán)呼吸消化等）小兒科產(chǎn)科外科接受新病員時的準備

二危重癥患者的觀察治療護理要點ICU護士素質(zhì)原則扎實的操作動手能力非語言交流能力敏銳精細的觀察力有效獲取知識的能力突出的應變能力情緒的調(diào)整與自控能力病情觀察的內(nèi)容1--生命體征的觀察

生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反應，是衡量機體身心情況的可靠指標。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定，當機體患病時，生命體征會發(fā)生不同程度的變化。1）心率（HR）成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異常可見與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。HR＞100次/分，常見于發(fā)燒、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。正常心電圖2）血壓正常成人平靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高3）呼吸正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)燒、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增長3-4次/分，心率增長10次/分。呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，忽然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。4）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液體溫1）體溫過高發(fā)燒程度的判斷低熱37.3—380C中檔熱38.1—390C高熱39.1—410C超高熱410C以上及時行降溫處理。2）體溫過低分期輕度32—350C中度30—320C重度300C如下致死溫度：23—250C立即行保暖處理及環(huán)境升溫病情觀察的內(nèi)容2--泌尿系統(tǒng)1）常見的尿量異常多尿：二十四小時尿量超出2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：二十四小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)燒、肝、腎功能衰竭等。無尿：二十四小時尿量少于100ml或12小時無尿者。2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提醒腎功能嚴重障礙。6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流（外接尿套），導尿術(shù)。進行必要的膀胱訓練，預防感染。尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導尿術(shù)。留置導尿時必須保持導尿管的通暢和精確統(tǒng)計尿量病情觀察的內(nèi)容3--神經(jīng)系統(tǒng)1）意識狀態(tài)的觀察正常人意識清楚，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。當大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應、睜眼反應、運動反應來辨別意識障礙的程度。格拉斯哥昏迷評分法13-15分為輕型顱腦損傷，9-12分為中型顱腦損傷3-8分為重顱腦損傷，8分如下預后較差2）瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓，對光反射敏捷。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒等。（使用鎮(zhèn)定藥物的病員）(3)一側(cè)瞳孔散大：常提醒同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動眼神經(jīng)麻痹。瞳孔的形狀與對光反應正常瞳孔呈圓形，對光反射敏捷。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。神經(jīng)系統(tǒng)病變的病員必須每小時觀察瞳孔情況，有異常要及時告知醫(yī)生處理病情觀察的內(nèi)容4--皮膚病員從院外及它科轉(zhuǎn)入時做好皮膚的交接并及時做好統(tǒng)計已經(jīng)有皮膚問題時要填寫好壓瘡登記表及危險原因評估表并署名（院外的由家眷簽，它科的由交接的且有證的護士簽）對于高危病員要在入院第一時間填寫危險原因評估表并請家眷署名（由當班護士來完畢）。每班仔細做好皮膚的交接，有問題及時報告，并分析原因病情觀察的內(nèi)容4--皮膚觀察的要點壓瘡易發(fā)部位采血部位血壓袖帶的部位約束帶處置胃管鼻翼處氣管切開頸部固定帶處長久潮濕的會陰部及腋下ICU中需掌握的特殊監(jiān)測和護理技術(shù)有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測及有關(guān)管道的護理顱內(nèi)壓監(jiān)測人工氣道護理（氣管插管口腔護理、吸痰護理）血液灌流及血液濾過治療機械震蕩排痰儀和氣壓治療儀用藥的安全有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈壓監(jiān)測心排出量監(jiān)測（一）有創(chuàng)血壓的監(jiān)測將動脈導管置入動脈內(nèi)反應每一心動周期的血壓變化情況，直接顯示收縮壓、舒張壓和平均壓并可經(jīng)過動脈留置導管取動脈血標本測定血氣分析，電解質(zhì)變化。（二）中心靜脈壓/CVP

(CentralVenousPress）代表右心房或上下腔靜脈接近右心房處的壓力。經(jīng)過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反應循環(huán)血量及右心功能的主要指標。正常值為：5～12㎝H2O

CVP意義正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提醒右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提醒右心功能不良或血容量超負荷。CVP結(jié)合其他血流動力學參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評價有很高的參照價值中心靜脈管路的護理3M透明敷貼和無菌紗布顱內(nèi)壓監(jiān)測

正常成人平臥時的顱內(nèi)壓為10～15mmHg（1.33～2kPa）顱內(nèi)壓15～2015mmHg（2～2.7kPa）為輕度增高，20～40mmHg（2.7～5.3kPa）為中度增高，＞40mmHg（＞5.3kPa）為重度增高人工氣道的護理--氣管插管口腔護理1）評估患者的意識、口腔情況；檢驗氣囊的充盈情況及氣管插管深度2）徹底清潔口腔3）妥善固定（棉帶和絹絲膠布固定）

人工氣道的護理——吸痰護理采用一次性吸痰包取替了吸痰盤操作中嚴格無菌技術(shù)，保持持吸痰管的手是無菌的，觀察痰液的量、性狀、顏色等。氣道的濕化措施：1呼吸機濕化罐的溫度以32—37℃為宜2濕紗布覆蓋法3氣管內(nèi)滴注法4霧化吸入5人工鼻血液灌流血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，經(jīng)過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達成清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療措施或手段?？膳c其他血液凈化方式結(jié)合形成不同的聯(lián)合式血液凈化療措施適應證1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器）2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。（HA130灌流器）3、重癥肝炎、尤其是暴發(fā)性肝衰竭造成的肝性腦病、高膽紅素血癥。（HA330-Ⅱ灌流器）4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330灌流器）5、銀屑病或其他本身免疫性疾病。（HA280灌流器）6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。目前科室使用的灌流器血液濾過治療連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是全部連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。老式CRRT技術(shù)每天連續(xù)治療24小時，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做合適調(diào)整。CRRT的治療目的已不但僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴展到常見危重疾病的急救，成為多種危重病救治中最主要的支持措施之一，與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位一樣主要。（一）適應證1、腎臟疾?。?）重癥急性腎損傷（AKI） 伴血流動力學不穩(wěn)定和需要連續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴重感染等。（2）慢性腎衰竭（CRF） 合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等。2、非腎臟疾病 涉及多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴重液體潴留、需要大量補液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。（二）禁忌證CRRT無絕對禁忌證，但存在如下情況時應慎用。1、無法建立合適的血管通路。2、嚴重的凝血功能障礙。3、嚴重的活動性出血，尤其是顱內(nèi)出血機械震蕩排痰儀胸部物理治療有效儀器增進痰液引流預防肺部感染，降低抗生素的使用，降低病員的住院時間，降低費用。氣壓治療儀

預防深靜脈血栓用藥安全ICU用藥特點：1）藥物的種類與規(guī)格繁多2）血管活性藥物應用普遍3）注射劑百分比高4）新藥、特殊藥多用藥安全措施1）增強法律意識，培養(yǎng)護士的慎獨精神2）嚴格執(zhí)行規(guī)章制度（核對及交接班制度）3）知識的積累，強化安全意識。（搜集新要和特殊藥物的闡明書，掌握急救藥物的有關(guān)知識）4）利用標識預防用藥錯誤5）加強溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑加強要點時段（夜班、中班和節(jié)假日）、要點人群（實習生、進修護士、輪轉(zhuǎn)護士及新入科護士）的管理多種標識三、危重病人的急救制度（協(xié)作，配合）備用用物急救車除顫儀呼吸機吸痰用物呼吸囊心電圖機每班檢驗隨時保持備用狀態(tài)急救配合醫(yī)護配合：醫(yī)生是主體判斷病情，下達醫(yī)囑護護配合：由當班帶組助長指揮1）A管床護士：判斷，呼救并按壓2）B同值班護士：采用緊及措施，評估氣道