醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

醫(yī) 學(xué) 基 礎(chǔ) 知 識(shí)車(chē)險(xiǎn)人傷案件的查勘、調(diào)查以及費(fèi)用審核等工作主要是針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療方案的預(yù)估和確認(rèn)。這些崗位不僅需要專(zhuān)業(yè)的保險(xiǎn)理賠知識(shí)，更需要具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，才能合理、準(zhǔn)確的核定理賠金額。第一章人體結(jié)構(gòu)一、 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)概述（一） 人體組成1、 細(xì)胞細(xì)胞是組成人體的最基本的結(jié)構(gòu)和功能單元。2、 組織組織是由形態(tài)相似、功能相近的細(xì)胞及細(xì)胞間質(zhì)結(jié)合在一起而構(gòu)成的功能單位。3、 器官器官是有不同的組織相互結(jié)合而成的具有一定的形態(tài)、完成一定功能的功能單位。4、 系統(tǒng)功能相關(guān)的器官按順序連在一起構(gòu)成系統(tǒng)。人體有九大系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、脈管系統(tǒng)、感覺(jué)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)。（二） 常用術(shù)語(yǔ)1、 標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)又稱(chēng)解剖學(xué)姿勢(shì)，即：身體直立，兩眼平視，上肢下垂，下肢并攏，手掌足尖向前。2、 方位術(shù)語(yǔ)上、下；顱側(cè)、尾側(cè)；前（腹側(cè)）、后（背側(cè)）；內(nèi)側(cè)、外側(cè)；內(nèi)、外；淺、深;近側(cè)、遠(yuǎn)側(cè)；尺側(cè)、橈側(cè)；脛側(cè)腓側(cè)；左、右；垂直、水平、中央等。3、 軸和面均為假想。軸：包括矢狀軸、冠狀軸、垂直軸。面：包括矢狀面、冠狀面、水平面。二、 骨及骨連接（運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)）（一） 概述1、 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的組成運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)由骨、骨連結(jié)和骨骼肌組成，骨借于骨連結(jié)構(gòu)成整體的支架即骨骼，肌附著于骨。2、 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能在運(yùn)動(dòng)中骨起杠桿作用，關(guān)節(jié)為樞紐，骨骼肌為動(dòng)力，共同完成支持人體、保護(hù)內(nèi)臟及運(yùn)動(dòng)的功能。（二） 骨及骨連結(jié)1、 骨的形態(tài)分類(lèi)骨按形態(tài)可分為：長(zhǎng)骨、短骨、扁骨和不規(guī)則骨。2、 骨的部位分類(lèi)成人骨共206塊，按在體內(nèi)所處部位不同可分為：顱骨、軀干骨和四肢骨。顱骨分腦顱骨和面顱骨，共23塊；軀干骨共51塊；四肢骨共126塊，另有3對(duì)聽(tīng)小骨位于顳骨內(nèi)。3、 骨的構(gòu)造骨主要由骨質(zhì)、骨髓和骨膜構(gòu)成。（1） 骨質(zhì)：即骨組織，又分骨密質(zhì)和骨松質(zhì)。骨密質(zhì)，主要分布于長(zhǎng)骨干和其它骨的表面；骨松質(zhì)，由骨小梁構(gòu)成，位于骨的內(nèi)部。（2） 骨髓：充填于骨髓腔和松質(zhì)腔隙內(nèi)，又分黃骨髓和紅骨髓，紅骨髓具有造血功能。成人骼骨、胸骨、椎骨內(nèi)終生保留紅骨髓。（3） 骨膜：由致密結(jié)締組織構(gòu)成，位于骨的最外邊，含有豐富的血管、神經(jīng)和成骨細(xì)胞。在骨的生發(fā)、生長(zhǎng)、修復(fù)和改建中起重要作用。4、骨連結(jié)（1） 骨連結(jié)分類(lèi)：根據(jù)骨連結(jié)的結(jié)構(gòu)形式，可分為直接連結(jié)和間接連結(jié)。直接連結(jié)：包括膜性連結(jié)、軟骨性連結(jié)、骨性連結(jié)。間接連結(jié)：即關(guān)節(jié)。（2） 關(guān)節(jié)的基本構(gòu)造和輔助結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)各不相同，但基本構(gòu)造都一樣，構(gòu)成包括關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔，輔助結(jié)構(gòu)包括韌帶和關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨等。（3） 關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)包括屈和伸、內(nèi)收和外展、旋內(nèi)和旋外、環(huán)轉(zhuǎn)。屈和伸是圍繞冠狀軸的運(yùn)動(dòng)；內(nèi)收和外展是圍繞矢狀軸的運(yùn)動(dòng)；內(nèi)旋和外旋是圍繞垂直軸的運(yùn)動(dòng)；環(huán)轉(zhuǎn)是屈、外展、伸、內(nèi)收連結(jié)起來(lái)的動(dòng)作，即近側(cè)端不動(dòng)遠(yuǎn)側(cè)端作圓周運(yùn)動(dòng)。（三）軀干骨及連結(jié)軀干骨包括椎骨、胸骨和肋骨，共51塊，借骨連接構(gòu)成脊柱和胸廓。1、脊柱（1） 椎骨。成人椎骨有26塊，包括頸椎（C）7塊、胸椎（T）12塊、腰椎（L）5塊、骶骨（S）1塊（由5塊骶椎融合而成）、尾骨（C）1塊（由4塊尾椎融合而成）。椎骨的一般結(jié)構(gòu)：椎體、椎板、椎弓、椎孔、棘突、橫突、小關(guān)節(jié)。各部椎骨的特點(diǎn)：1） 頸椎特點(diǎn)：①椎體較??；②橫突有孔稱(chēng)橫突孔；③棘突末端分叉；④特化頸椎有：第一頸椎，無(wú)椎體和棘突，呈環(huán)形，又稱(chēng)寰椎；第二頸椎，有齒突，又稱(chēng)樞椎；第七頸椎，棘突特長(zhǎng)，又稱(chēng)隆椎，其棘突是計(jì)數(shù)椎骨的重要體表標(biāo)志。2） 胸椎特點(diǎn)：①胸椎體上和橫突上有與肋相連結(jié)的肋凹；②棘突向后下斜伸呈疊瓦狀。3） 腰椎特點(diǎn)：①椎體大；②棘突呈板狀水平后伸。4） 骶骨：呈三角形，前面主要構(gòu)成有岬、骶前孔等；后面主要構(gòu)成有骶后孔、骶管裂孔和骶角等，骶角是骶管麻醉時(shí)重要的體表標(biāo)志;側(cè)面主要結(jié)構(gòu)有耳狀面等。5） 尾骨：由4塊尾椎融合而成。（2） 椎骨的連結(jié)椎骨間的連結(jié)主要有椎間盤(pán)、韌帶和關(guān)節(jié)等。1） 椎間盤(pán)椎間盤(pán)位于相鄰椎體之間，由纖維環(huán)和髓核構(gòu)成。纖維環(huán)為環(huán)形的纖維軟骨，連于上下椎體之間，髓核為膠凍狀，位于中央。椎間盤(pán)的臨床意義：纖維環(huán)后外側(cè)較薄弱，用力過(guò)猛時(shí)可致髓核脫出而壓迫脊神經(jīng)。2） 韌帶主要有五條，即三長(zhǎng)兩短。三條長(zhǎng)韌帶包括：①前縱韌帶，連接于椎體之前；②后縱韌帶，連于椎體之后；③棘上韌帶，連接于棘突之后。兩條短韌帶包括：①棘間韌帶，連接于棘突之間；②黃韌帶，連接于椎弓之間。韌帶的臨床意義：腰椎穿刺時(shí)由外向內(nèi)依次經(jīng)過(guò)的韌帶是棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶。3）脊柱的整體觀前面觀：椎體自上而下依次增大，骶尾部又逐漸縮小，與承受體重壓力密切相關(guān)。后面觀：棘突上下排列成一條直線，各部棘突方向有所不同，頸部棘突較短，胸部棘突向后下呈疊瓦狀排列，腰部棘突近水平后伸。側(cè)面觀：可見(jiàn)四個(gè)生理彎曲，即頸曲、胸曲、腰曲、骶曲，主要起減緩震蕩作用。其中，頸腰二曲凸向前，胸骶二曲凸向后。2、胸廓胸廓由12塊胸椎、12對(duì)肋、1塊胸骨構(gòu)成。（1） 胸骨形態(tài)分布：自上而下分為胸骨柄、胸骨體和劍突三部。胸骨柄上方凹陷為頸靜脈切跡，柄、體交界處形成略微向前隆凸的胸骨角。臨床意義：胸骨角平的側(cè)位平對(duì)第二肋，是計(jì)數(shù)肋骨的體表標(biāo)志。（2） 肋肋在人體中共有十二對(duì)，左右各十二條，后端皆與胸椎相連，上五條前端與胸骨相連；中五條前端融合成一條而連于胸骨；下二條前端游離，合成構(gòu)成胸廓。①第1-7肋措軟骨與胸骨相連接，稱(chēng)為真肋；②第8-12肋稱(chēng)為假肋，其中第8-10肋措肋軟骨與上一肋的軟骨相連，形成肋弓；第11、12肋前端游離，稱(chēng)浮肋。（3） 胸廓的整體觀及運(yùn)動(dòng)胸廓呈前后略扁的圓錐形，上窄下寬。肋骨間為肋間隙，由肋間肌封閉。胸廓上口由第一胸椎、第一肋、胸骨的頸靜脈切跡圍成，向前下傾斜；胸廓下口由第十二胸椎、十二肋、十一肋、肋弓、劍突圍成，膈肌就是附著于胸廓下口周?chē)墓敲妗Ｐ乩倪\(yùn)動(dòng)：吸氣時(shí)，胸廓和肋上升；呼氣時(shí)，胸廓和肋下降。（四）顱骨及其連結(jié)1、 顱的組成顱骨共23塊（不包括3對(duì)聽(tīng)小骨），分為腦顱和面顱。腦顱包括頂骨2塊、顳（nie）骨2塊、額骨1塊、枕骨1塊、蝶骨1塊、篩骨1塊。面顱包括淚骨2塊、顴（quan）骨2塊、腭骨2塊、下鼻甲骨2塊、上頜骨2塊、鼻骨2塊、犁骨1塊、舌骨1塊、下頜骨1塊，另有三對(duì)聽(tīng)小骨位于顳骨內(nèi)部的中耳鼓室內(nèi)。2、 顱的整體觀顱頂觀：成人的顱頂借冠狀縫、矢狀縫、人字縫緊密連結(jié)，新生兒顱縫交界處由結(jié)締組織膜封閉稱(chēng)顱囟（xin）。顱底內(nèi)面觀：顱底內(nèi)面凹凸不平，由前向后依次為顱前窩、顱中窩、顱后窩。顱前窩包括篩板、篩孔等；顱中窩包括垂體窩、蝶鞍、圓孔、卵圓孔、棘孔、眶上裂、視神經(jīng)管等；顱后窩包括枕骨大孔、舌下神經(jīng)管、內(nèi)耳門(mén)、橫竇溝、乙狀竇溝、頸靜脈孔等。顱底內(nèi)面觀前窩中央是篩板 篩孔通鼻嗅絲穿中窩之中垂體窩 前高后高似蝶鞍

兩側(cè)圓孔卵圓孔前部通眶眶上裂兩側(cè)圓孔卵圓孔前部通眶眶上裂后窩中央是大孔巖部后面內(nèi)耳門(mén)注：圓形短管一視神經(jīng)管顱底外面觀：分前后兩區(qū)，前低后高。棘孔位于最后邊圓形短管視覺(jué)連前外舌下神經(jīng)管頸靜脈孔二溝延二溝一橫竇溝、乙狀竇溝前區(qū)主要有骨腭、牙槽弓、鼻后孔等結(jié)構(gòu)；后區(qū)中部是枕骨大孔，其它主要結(jié)構(gòu)有枕外隆凸、頸靜脈孔、莖突、莖乳孔、乳突、下頜窩。顱的側(cè)面觀：主要有外耳門(mén)、顴弓、顳窩、翼點(diǎn)等。翼點(diǎn)：位于顳（nie）窩，是額、頂、顳、蝶四骨相交匯處。此處骨質(zhì)薄弱，內(nèi)有腦膜中動(dòng)脈通過(guò)，外力打擊易引起骨折而發(fā)生顱內(nèi)出血。顱的前面觀：（1） 眶：略呈四棱錐形，容納視器，主要結(jié)構(gòu)有眶尖、眶口、眶上緣、眶上切跡、眶下緣、眶下孔、眶上裂、眶下裂、淚囊窩等。（2） 骨性鼻腔：位于面顱中央，前口為犁狀孔，后口為鼻后孔。（3） 骨性鼻旁竇：是骨性鼻腔周?chē)莾?nèi)含氣腔隙。起減輕重量、發(fā)音共鳴作用。主要有額竇、篩竇、蝶竇、上頜竇四對(duì)。3、 顱的連結(jié)顱骨之間多為直接連結(jié)，只有下頜骨與顳骨之間形成顳下頜關(guān)節(jié)。顳下頜關(guān)節(jié)由下頜骨的髁突（下頜頭）與顳骨下頜窩及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)構(gòu)成，關(guān)節(jié)腔內(nèi)含有關(guān)節(jié)盤(pán)；關(guān)節(jié)囊松弛，易脫位。4、 顱腔壁的分層（五）四肢骨及其連結(jié)1、上肢骨及其連結(jié)（1）上肢骨的組成。每側(cè)有32塊組成，包括肩胛骨1塊、鎖骨1塊、肱骨1塊、橈骨1塊、尺骨1塊、腕骨8塊、掌骨5塊、指骨14塊。肩胛骨：呈三角形，分兩面、三緣、三角。后面有肩胛岡，末端延為肩峰，是肩部最高點(diǎn)。外側(cè)角形成關(guān)節(jié)盂，參與肩關(guān)節(jié)構(gòu)成。上角、下角分別平對(duì)第二、第七肋，是計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。鎖骨：呈“?”形，內(nèi)側(cè)為胸骨端，外側(cè)為肩峰端。肱骨：上端有半球形的肱骨頭，朝內(nèi)上，與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂相關(guān)節(jié)。在肱骨頭的外側(cè)和前方各有隆起，分別稱(chēng)為大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，兩者之間的縱溝為結(jié)節(jié)間溝。上端與體交界處稍細(xì)，稱(chēng)外科頸，為較易發(fā)生骨折的部位。肱骨體中部外側(cè)有一粗糙的隆起，稱(chēng)三角肌粗隆。在體的后面有自?xún)?nèi)上斜向外下的淺溝，稱(chēng)橈神經(jīng)溝，有橈神經(jīng)通過(guò)，故肱骨中部骨折可能傷及此神經(jīng)。肱骨下端前后扁，末端有兩個(gè)關(guān)節(jié)面，靠?jī)?nèi)側(cè)的是肱骨滑車(chē)，靠外側(cè)的是肱骨小頭，滑車(chē)后面上方有一鷹嘴窩，伸肘時(shí)容納尺骨鷹嘴。下端的內(nèi)，外側(cè)部各有一突起，分別稱(chēng)為內(nèi)上髁和外上髁。內(nèi)上髁后面有一淺溝，為尺神經(jīng)溝，有尺神經(jīng)通過(guò)，當(dāng)內(nèi)上髁骨折時(shí)，容易損傷此神經(jīng)。肱骨主要結(jié)構(gòu)可歸納為兩頭、兩頸、兩溝。前臂骨：包括內(nèi)側(cè)的尺骨和外側(cè)的橈骨，習(xí)慣稱(chēng)為內(nèi)尺外橈。尺骨為一上大下小的長(zhǎng)骨，主要結(jié)構(gòu)有鷹嘴、滑車(chē)切跡、尺骨頭、橈切跡、尺骨莖突等；橈骨主要結(jié)構(gòu)有橈骨頭、尺切跡、橈骨莖突等。手骨：包括腕骨、掌骨、指骨腕骨共有8塊，排成遠(yuǎn)近兩列，近側(cè)列由橈側(cè)向尺側(cè)依次為手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨。遠(yuǎn)側(cè)列為大多角骨、小多角骨、頭狀骨、鉤骨。掌骨由橈側(cè)向尺側(cè)依次為1、2、3、4、5掌骨。指骨有14塊，拇指為2塊，其余各指為3塊。（2）上肢骨連結(jié)上肢骨的連節(jié)主要有肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和手關(guān)節(jié)構(gòu)成。肩關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，是典型的球窩關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)特點(diǎn)：肱骨頭大、關(guān)節(jié)盂小而淺；關(guān)節(jié)囊薄而松弛、易向前下脫位；運(yùn)動(dòng)靈活、穩(wěn)固性較差。肘關(guān)節(jié)由肱骨下端和尺、橈骨上端構(gòu)成。肘關(guān)節(jié)特點(diǎn)：一個(gè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)包括三組關(guān)節(jié)，即肱橈、肱尺、橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)；韌帶有固定橈骨頭的橈骨環(huán)狀韌帶和尺、橈側(cè)副韌帶；肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴三者在屈肘關(guān)節(jié)時(shí)呈三角形，伸肘關(guān)節(jié)時(shí)呈一條直線。手關(guān)節(jié)包括橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指骨間關(guān)節(jié)等。2、下肢骨及其連結(jié)（1） 下肢骨的組成。下肢骨每側(cè)31塊，包括髖骨1塊、股骨1塊、髕骨1塊、脛骨1塊、腓骨1塊、跗（fu）骨7塊、跖（zhi）骨5塊、趾骨14塊。髖骨由骼骨、恥骨、坐骨在髖臼處匯合而成，髖骨的結(jié)構(gòu)可歸納為三個(gè)一、三個(gè)二、三個(gè)三，即骼恥坐骨三合一，一面一孔一個(gè)嵴，二窩二線二切跡，三節(jié)三支三個(gè)棘。（注：一面一耳狀面；一孔一閉孔；一個(gè)嵴一骼嵴；二窩一骼窩、髖臼；二線一弓狀線、恥骨梳；二切跡一坐骨大切跡、坐骨小切跡；三節(jié)一骼結(jié)節(jié)、恥骨結(jié)節(jié)、坐骨結(jié)節(jié)；三支一坐骨支、恥骨上支、恥骨下支；三個(gè)棘一骼前上嵴、骼后上嵴、坐骨棘。）股骨是人體最粗大的長(zhǎng)骨，主要結(jié)構(gòu)有股骨頭、股骨頸、股骨體、大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子、內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁等。髕骨略呈三角形，位于股骨下端前方。小腿骨包括內(nèi)側(cè)的脛骨和外側(cè)的腓骨，習(xí)慣稱(chēng)為內(nèi)脛外腓。脛骨較粗大，主要結(jié)構(gòu)有內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁、脛骨粗隆、內(nèi)踝等；腓骨較細(xì)小，主要結(jié)構(gòu)有腓骨頭、外踝等。足骨包括跗骨、跖骨、趾骨。跗骨共七塊，最上方的是距骨，距骨下為跟骨，距骨前有足舟骨，跟骨前接骰（音tou）骨，足舟骨前接內(nèi)、中、外側(cè)三塊楔（音xie）骨；跖骨由內(nèi)向外依次為1、2、3、4、5跖骨；趾骨由拇趾2塊，其余各趾均三塊組成。（2） 下肢骨連結(jié)①骨盆骨盆的構(gòu)成：由骶骨、尾骨和左右髖骨借骶骼關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合及韌帶而構(gòu)成。骨盆界線：由后向前依次為骶骨岬、弓狀線、恥骨梳、恥骨聯(lián)合上沿。大小骨盆的劃分：骨盆以界線為界分為大、小骨盆，界線以下為小骨盆。小骨盆的兩口：小骨盆的上口即界線，下口由后向前依次為為尾骨尖、骶結(jié)節(jié)韌帶、坐骨結(jié)節(jié)、坐骨支、恥骨下支、恥骨聯(lián)合下沿。男女骨盆的形態(tài)差別見(jiàn)下表：表2-2男女骨盆的形態(tài)差別男性女生骨盆上口心形圓形骨盆下口較狹窄較寬大骨盆腔漏斗形賀桶形恥骨下角70度-75度80度-100度骨盆構(gòu)成、分界及男女骨盆比較②髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)構(gòu)成：由髖臼和股骨頭構(gòu)成。髖關(guān)節(jié)主要特點(diǎn)：股骨頭圓小、髖臼由髖臼唇加深；關(guān)節(jié)囊厚而堅(jiān)韌、只有后下壁稍薄弱；囊內(nèi)囊外均有韌帶加強(qiáng)，囊外為骼股韌帶、囊內(nèi)為股骨頭韌帶。（3） 膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)構(gòu)成：由股骨內(nèi)外側(cè)髁、脛骨內(nèi)外側(cè)髁和髕骨構(gòu)成。膝關(guān)節(jié)主要特點(diǎn)：是最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)囊松弛但韌帶發(fā)達(dá)，囊外有髕韌帶、囊內(nèi)有前后交叉韌帶；關(guān)節(jié)腔內(nèi)有呈“C”形的內(nèi)側(cè)半月板和呈“O”的外側(cè)半月板，以加強(qiáng)穩(wěn)固性和適應(yīng)性。（4） 足關(guān)節(jié)足關(guān)節(jié)包括距小腿關(guān)節(jié)（踝關(guān)節(jié)）、跗跖關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)等。三、骨骼?。ㄟ\(yùn)動(dòng)系統(tǒng)）（一） 概述運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的肌屬骨骼肌，每塊肌都可看作一個(gè)器官。1、 肌的分類(lèi)根據(jù)肌的位置分為頭肌、軀干肌、四肢肌等；根據(jù)肌的功能分為屈肌、伸肌、內(nèi)收肌、外展肌、旋內(nèi)肌、旋外肌等；根據(jù)肌的外形分為長(zhǎng)肌、短肌、扁肌和輪匝肌等。2、 肌的基本構(gòu)造每塊肌都由肌腹和肌腱兩部構(gòu)成。肌腹由肌纖維構(gòu)成，具有收縮功能。肌腱由致密結(jié)締組織構(gòu)成，闊肌的肌腱又稱(chēng)腱膜。3、 肌的輔助結(jié)構(gòu)筋膜：又分淺筋膜和深筋膜。淺筋膜位于皮下，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，又稱(chēng)皮下筋膜；深筋膜位于淺筋膜深面，由致密結(jié)締組織構(gòu)成?；つ遥何挥陔旌凸敲娼佑|處，為一密閉的、結(jié)締組織扁囊，內(nèi)含滑液。腱鞘：包于長(zhǎng)肌腱外面，為一互相連續(xù)的雙層鞘狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)含滑液。（二） 軀干肌軀干肌包括頸肌、背肌、胸肌、腹肌、膈和會(huì)陰肌等。1、 頸肌位于頸部?jī)蓚?cè)，一側(cè)收縮可使頭向同側(cè)傾斜，面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，雙側(cè)收縮可使頭后仰。2、 背肌。背肌包括斜方肌和背闊肌。斜方肌為項(xiàng)背部三角形扁肌，作用于肩胛骨，全部肌收縮可使肩胛骨向脊柱靠攏。背闊肌為胸側(cè)部和背下部闊肌，作用于臂，可使臂內(nèi)收、旋內(nèi)、后伸，運(yùn)動(dòng)員參加接力賽接棒時(shí)就是臂內(nèi)收、旋內(nèi)和后伸。3、 胸肌。胸肌包括胸大肌、前鋸肌和肋間肌。胸大肌胸廓前面，作用于臂，可使臂內(nèi)收、旋內(nèi)，上肢固定時(shí)可上提軀干；前鋸肌有助臂上舉的作用；肋間肌包括肋間內(nèi)肌和肋間外肌。肋間內(nèi)肌收縮可呼氣，肋間外肌收縮可吸氣。（三） 四肢肌1、 上肢肌?？煞譃榧缂　⒈奂?、前臂肌、手肌。（1） 肩肌。主要由三角肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌、肩胛下肌等組成。三角?。何挥诩绮?，可使肩關(guān)節(jié)外展90度。（2） 臂肌。臂肌分前后兩群。前群主要有肱二頭肌、喙肱肌、肱肌等，肱二頭肌分為兩個(gè)頭，作用于肘關(guān)節(jié)，可屈肘關(guān)節(jié)及前臂旋后；后群為肱三頭肌，有三個(gè)頭，作用于肘關(guān)節(jié)，可伸肘關(guān)節(jié)。（3） 前臂肌。前臂肌比較復(fù)雜，位于橈、尺骨周?chē)?，包括前后兩群，每群又可分為淺、深兩層。前群一般為屈肌（屈肘、屈腕、屈掌、屈指）或旋前?。ㄇ氨坌埃笕阂话銥樯旒。ㄉ熘狻⑸焱?、伸掌、伸指）或旋后?。ㄇ氨坌螅?，每塊肌的功能多與名稱(chēng)一致。前群：共9塊，淺層由橈側(cè)向尺側(cè)依次為肱橈肌、旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌、指淺屈肌和尺側(cè)腕屈肌，深層包括拇長(zhǎng)屈肌、指深屈肌和旋前方肌。后群：共10塊，淺層由橈側(cè)向尺側(cè)依次為橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺側(cè)腕伸肌，深層由橈側(cè)向尺側(cè)依次為旋后肌、拇長(zhǎng)展肌、拇短伸肌、拇長(zhǎng)伸肌和示指伸肌。（4） 手肌。可分為外側(cè)群、中間群、內(nèi)側(cè)群。外側(cè)群較發(fā)達(dá)，有I塊，作用于拇指，隆起形成魚(yú)際；中間群位于掌心或掌骨之間；內(nèi)側(cè)群有3塊，作用于小指，形成小魚(yú)際。2、 下肢肌下肢肌分為髖肌、股肌、小腿肌、足肌。（1） 髖肌位于髖關(guān)節(jié)周?chē)饔糜隗y關(guān)節(jié)，分前后兩群，前群主要有骼腰肌，后群主要有臀大肌和梨狀肌等。骼腰肌由骼肌和腰大肌組成，可使髖關(guān)節(jié)前屈旋外；臀大肌位于臀部淺層，大而肥厚，其外上1/4部無(wú)重要血管神經(jīng)，是臨床肌肉注射的常用部位，作用于髖關(guān)節(jié)，使其后伸和旋外；梨狀肌能使髖關(guān)節(jié)旋外。（2） 股肌也稱(chēng)大腿肌，分三群。前群由股四頭肌和縫匠肌組成。股四頭肌位于股前部，是膝關(guān)節(jié)強(qiáng)有力的伸??；縫匠肌呈扁帶狀，屈髖屈膝。內(nèi)側(cè)群為5塊內(nèi)收肌，即長(zhǎng)收肌、短收肌、大收肌、恥骨肌、股薄肌，均可使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收。后群由股二頭肌、半腱肌和半膜肌組成，三肌均可屈膝關(guān)節(jié)、伸髖關(guān)節(jié)。（3） 小腿肌小腿肌也比較復(fù)雜，分為前群、外側(cè)群和后群。前群多為足的伸肌和內(nèi)翻肌，后群多為足的屈肌和內(nèi)翻肌，外側(cè)群為足的外翻肌。前群包括長(zhǎng)伸肌、趾長(zhǎng)伸肌和脛骨前肌等。外側(cè)群包括腓骨長(zhǎng)肌和腓骨短肌等。后群分為淺層和深層。淺層為小腿三頭肌，以跟腱止于跟骨；深層有趾長(zhǎng)屈肌、長(zhǎng)屈肌和脛骨后肌。（4） 足肌可分足背肌和足底肌。四、牙的構(gòu)成和分布牙是最堅(jiān)硬的器官，嵌于牙槽中，按形態(tài)可分為牙冠、牙根、牙頸。牙的構(gòu)造包括牙質(zhì)、牙釉質(zhì)、粘合質(zhì)。牙質(zhì)為主體，牙釉質(zhì)覆蓋于牙冠表面，粘合質(zhì)也稱(chēng)牙骨質(zhì)，包在牙根、牙頸周?chē)?。（一）牙的名稱(chēng)及排列：1、乳牙的排列：右上頜VWIIIIIIIIIIIIWV左上頜右下頜VWIIIIIIIIIIIIIWV左下頜I-乳中切牙II-乳側(cè)切牙I-乳尖牙W-第一乳磨牙V-第二乳磨牙2、恒牙的排列：右上頜8765432112345678左上頜右下頜87654321|12345678左下頜1-中切牙2-側(cè)切牙3-尖牙4-第一前磨牙5-第二前磨牙6-第一磨牙7-第二磨牙8-第三磨牙（注：口腔內(nèi)不同位置的牙齒有不同的形態(tài)與功能。因此，牙醫(yī)和牙科研究者檢查和研究時(shí)對(duì)牙齒有科學(xué)的記錄方法，稱(chēng)之為牙位標(biāo)記法。）（二）牙的萌出：生后六月始萌發(fā)一歲左右已有八三歲以前要出齊六到八歲換恒牙（三）牙周組織包括牙槽骨、牙周膜、牙齦。五、眼耳鼻的構(gòu)造（一） 鼻的構(gòu)造鼻由外鼻、鼻腔和鼻旁竇組成。1、 外鼻外鼻呈三棱錐形，以骨和軟骨為支架，外被皮膚而成。主要結(jié)構(gòu)有鼻背、鼻根、鼻尖、鼻翼、鼻孔等組成。2、 鼻腔鼻腔是以骨和軟骨為支架，內(nèi)襯粘膜和皮膚而成。前借鼻前孔通外界，后借鼻后孔通咽。中間被鼻中隔分為左右兩部。每側(cè)又分鼻前庭和固有鼻腔。固有鼻腔外側(cè)壁上有上、中、下三個(gè)鼻甲，三個(gè)鼻甲下方分別為上、中、下三個(gè)鼻道。下鼻道前份有鼻淚管的開(kāi)口。3、 鼻旁竇鼻旁竇由骨性鼻旁竇內(nèi)襯粘膜組成，主要分為上頜竇、額竇、篩竇和蝶竇。上頜竇位于上頜骨內(nèi)，開(kāi)口于中鼻道；額竇位于額骨內(nèi)，開(kāi)口于中鼻道；篩竇位于篩骨內(nèi)，分前、中、后三群，前、中群開(kāi)口于中鼻道，后群開(kāi)口于上鼻道；蝶竇位于蝶骨內(nèi)，開(kāi)口于蝶篩隱窩。（二） 眼的組成和結(jié)構(gòu)眼又稱(chēng)為視器，包括眼球和眼副器。1、眼球的結(jié)構(gòu)眼球壁由外向內(nèi)依次是纖維膜、血管膜和視網(wǎng)膜。纖維膜厚而堅(jiān)韌，前1/6為角膜、后5/6為鞏膜，角膜色透明，有折光作用，鞏膜呈乳白色，不透明。血管膜富含血管和色素，由前向后分為虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜。虹膜呈圓盤(pán)狀，中央為瞳孔，周?chē)型组_(kāi)大肌和瞳孔括約??；睫狀體在虹膜后方，為血管膜增厚部分，與晶狀體之間有睫狀小帶相連，內(nèi)含睫狀肌，收縮時(shí)睫狀小帶放松，舒張時(shí)睫狀小帶拉緊；脈絡(luò)膜位于睫狀體后方，鞏膜內(nèi)面。視網(wǎng)膜位于血管膜內(nèi)層，主要結(jié)構(gòu)有視神經(jīng)盤(pán)、黃斑和中央凹等，分為視部和盲部。視部襯附于脈絡(luò)膜內(nèi)面，具有感光作用；盲部襯附于虹膜、睫狀體內(nèi)面，無(wú)感光作用。視網(wǎng)膜的視部由色素上皮層（內(nèi)含黑色素）和神經(jīng)部組成，神經(jīng)部?jī)?nèi)含三層細(xì)胞：感光細(xì)胞：包括視錐細(xì)胞和視桿細(xì)胞。視錐細(xì)胞感受強(qiáng)光和顏色，視桿細(xì)胞感受弱光。雙極細(xì)胞：連接視細(xì)胞與節(jié)細(xì)胞。節(jié)細(xì)胞：軸突組成視神經(jīng)。2、 眼球內(nèi)容物眼球內(nèi)容物包括房水、晶狀體和玻璃體，是眼的屈光裝置。房水房水的產(chǎn)生部位：由睫狀體產(chǎn)生。房水的流通途徑：房水f后房f瞳孔f前房f虹膜角膜角f鞏膜靜脈竇f眼靜脈晶狀體晶狀體的形態(tài)：雙面凸。晶狀體視距調(diào)節(jié)：視近：睫狀肌收縮f睫狀小帶松弛f晶狀體變凸f折光增強(qiáng)；視遠(yuǎn)：睫狀肌舒張f睫狀小帶拉緊f晶狀體變薄f折光減弱。玻璃體為無(wú)色透明膠狀物，是重要的屈光裝置。3、 眼副器眼副器主要包括眼瞼、結(jié)膜和淚器。眼瞼分為上瞼和下瞼；結(jié)膜分球結(jié)膜和瞼結(jié)膜，二者轉(zhuǎn)折處稱(chēng)結(jié)膜穹，閉眼時(shí)形成結(jié)膜囊；淚器主要由淚腺和淚道組成，淚腺位于眼球外上方，分泌淚液，淚道包括淚小點(diǎn)、淚囊、鼻淚管，鼻淚管開(kāi)口于下鼻道。4、 眼外肌眼外肌共由七塊肌肉組成，分別為上瞼提肌、內(nèi)直肌、外直肌、上直肌、下直肌、上斜肌、下斜肌。耳的組成和結(jié)構(gòu)耳又稱(chēng)前庭蝸器，分為外耳、中耳和內(nèi)耳。1、 外耳外耳包括耳廓、外耳道、鼓膜。耳廓以軟骨為支架，外被皮膚；外耳道呈“S”形，外耳道檢查時(shí)，需將耳廓向外上方牽拉；鼓膜位于外耳道與中耳之間，呈橢圓形，半透明，向外下方傾斜，上部為松弛部，下部為緊張部，中央向內(nèi)凹陷為鼓膜臍，前下有三角形的光錐。2、 中耳中耳包括鼓室、咽鼓管、乳突小房。鼓室鼓室位于顳骨內(nèi)，鼓膜與內(nèi)耳之間，內(nèi)含聽(tīng)小骨，分為六壁：上壁：為鼓室蓋，經(jīng)一薄骨板與顱窩相鄰；下壁：為頸靜脈壁，有薄骨板與頸內(nèi)靜脈相隔；前壁：為頸動(dòng)脈壁，前下有咽鼓管開(kāi)口；后壁：為乳突壁，通乳突小房；外側(cè)壁：為鼓膜壁，經(jīng)鼓膜與外耳相隔；內(nèi)側(cè)壁：為迷路壁，有前庭窗和蝸窗。聽(tīng)小骨每側(cè)3塊，共6塊，分別為錘骨、砧骨、鐙骨，連接順序是鼓膜一錘骨一砧骨一鐙骨一前庭窗。咽鼓管前借咽鼓管咽口與鼻咽相通，后通鼓室。小兒咽鼓管短、平、直，上呼吸道感染易經(jīng)咽鼓管蔓延至中耳，引起中耳炎。3、內(nèi)耳內(nèi)耳位于顳骨巖部?jī)?nèi)，稱(chēng)迷路，包括骨迷路和膜迷路。骨迷路內(nèi)含外淋巴，膜迷路內(nèi)含內(nèi)淋巴，內(nèi)、外淋巴互不交通。骨迷路分為骨前庭、骨半規(guī)管、耳蝸。骨半規(guī)管為三個(gè)半環(huán)形互相垂直的小管；骨前庭在半規(guī)管與耳蝸之間，外側(cè)壁上有前庭窗和蝸窗；耳蝸形似蝸牛殼，由一條蝸螺旋管環(huán)繞蝸軸而成。膜迷路分為膜半規(guī)管、橢圓囊和球囊、蝸管。膜半規(guī)管位于骨半規(guī)管內(nèi)，也分為三個(gè)，膨大部稱(chēng)為膜壺腹，內(nèi)有壺腹嵴是位置覺(jué)感受器；橢圓囊和球囊位于前庭內(nèi)，為互相通連的兩個(gè)膜性囊，內(nèi)有橢圓囊斑和球囊斑,也是位置覺(jué)感受器。蝸管是位于耳蝸內(nèi)的膜性管，斷面呈三角形,上壁為前庭膜，下壁為基底膜，基底膜上有螺旋器，是聽(tīng)覺(jué)感受器。六、 胸膜的結(jié)構(gòu)和組成（一） 胸膜的分布胸膜由臟胸膜和壁胸膜組成，臟胸膜緊貼肺的表面，并隨肺的裂隙而陷入。壁胸膜按部位不同可分為四部：1、 肋胸膜：襯覆于胸壁內(nèi)面。2、 膈胸膜：襯覆于膈的上方。3、 縱隔胸：膜襯覆于縱隔兩側(cè)。4、 胸膜頂：包在肺尖上方。（二） 胸膜腔胸膜腔是臟、壁胸膜在肺根處相互移行構(gòu)成的腔隙，左右各一，互不相通，密閉、潛在、負(fù)壓，有少量漿液起潤(rùn)滑作用。七、 脊神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和組成（一） 脊神經(jīng)的相關(guān)概述1、 脊神經(jīng)的數(shù)目脊神經(jīng)共31對(duì)，其中頸神經(jīng)8對(duì)，胸神經(jīng)12對(duì)，腰神經(jīng)5對(duì)，骶神經(jīng)5對(duì)，尾神經(jīng)1對(duì)。2、 脊神經(jīng)的成份脊神經(jīng)為混合神經(jīng)，含有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)纖維。3、 脊神經(jīng)的結(jié)構(gòu)脊神經(jīng)由前根和后根組成，前根為運(yùn)動(dòng)，后根為感覺(jué)。4、 脊神經(jīng)分支脊神經(jīng)出椎間孔后分為前支和后支，后支細(xì)小，節(jié)段性分布于項(xiàng)、背、腰、骶部肌和皮膚；前支多組成神經(jīng)叢，計(jì)有頸叢、臂叢、腰叢、骶叢。（二） 脊神經(jīng)的各組成部分簡(jiǎn)介1、臂叢由第5-8頸神經(jīng)前支、第1胸神經(jīng)部分前支組成。穿斜角肌間隙，經(jīng)鎖骨后方入腋窩。分為外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束。主要分支有：（1）肌皮神經(jīng)由臂叢外側(cè)束發(fā)出，沿肱二頭肌深面下行，肌支支配前臂前群肌，皮支布于前臂前外側(cè)半皮膚。正中神經(jīng)由來(lái)自于外側(cè)束和內(nèi)側(cè)束的兩個(gè)根合成，伴肱動(dòng)脈下行至肘窩，在前臂前群肌深淺兩層之間下降，經(jīng)腕管入手掌。肌支主要支配前臂大部屈肌，皮支主要布于手掌橈側(cè)三個(gè)半指及相應(yīng)手掌皮膚。損傷后表現(xiàn)為“猿手”。尺神經(jīng)由臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出，初伴肱動(dòng)脈下降，繼而繞過(guò)尺神經(jīng)溝至前臂伴尺動(dòng)脈入手掌。肌支主要支配前臂尺側(cè)一個(gè)半屈肌(尺側(cè)腕屈肌和指深肌尺側(cè)半，簡(jiǎn)稱(chēng)一尺半深)和大多數(shù)手肌。皮支主要分布手掌尺側(cè)一個(gè)半指、手背尺側(cè)二個(gè)半指及相應(yīng)手掌、手背皮膚。肱骨髁上骨折最易損傷尺神經(jīng)，表現(xiàn)為“爪形手”。橈神經(jīng)由臂叢后束發(fā)出，沿橈神經(jīng)溝下行至前臂及手背。肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱橈肌。皮支主要布于手背橈側(cè)兩個(gè)半指及相應(yīng)手背皮膚。損傷后表現(xiàn)為“垂腕”。腋神經(jīng)由臂叢后束發(fā)出，繞肱骨外科頸行向后外，肌支支配三角肌，皮支布于肩部皮膚。損傷后表現(xiàn)為“方肩”。2、 腰叢由第12對(duì)胸神經(jīng)部分前支、第1-3腰神經(jīng)全部前支和第4腰神經(jīng)部分前支組成。位于腰椎兩側(cè)，腰大肌深面。主要分支有：⑴骼腹下神經(jīng)和骼腹股溝神經(jīng)。(2)股神經(jīng)。經(jīng)腹股溝韌帶深面，股動(dòng)脈外側(cè)進(jìn)入股三角，肌支支配股肌前群，皮支支配股前部皮膚。股神經(jīng)皮支有一長(zhǎng)支，伴大隱靜脈下降至足內(nèi)緣，稱(chēng)隱神經(jīng)。股神經(jīng)損傷，股肌前群癱瘓，膝跳反射消失。⑶閉孔神經(jīng)。穿閉孔，伴閉孔動(dòng)脈走行，支配股內(nèi)側(cè)肌，閉孔神經(jīng)損傷，患腿不能伸到健腿上。3、 骶叢由腰骶十、骶神經(jīng)、尾神經(jīng)前支組成，位于盆腔側(cè)壁，梨狀肌前方。主要分支有：臀上神經(jīng)和臀下神經(jīng)。陰部神經(jīng)。坐骨神經(jīng)。坐骨神經(jīng)是全身最大的神經(jīng)。于梨狀肌下緣出骨盆，行于臀大肌深面，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子連線的中點(diǎn)，下行至胭窩，分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。坐骨神經(jīng)本干布于髖關(guān)節(jié)和股肌后群。脛神經(jīng)沿胭窩中線，經(jīng)小腿后群肌深淺兩層間下降，于內(nèi)踝后方至足底分為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)。脛神經(jīng)肌支支配小腿后群肌、足底肌。皮支布于膝關(guān)節(jié)、小腿后面皮膚、足底皮膚。脛神經(jīng)損傷后表現(xiàn)為足“勾狀外翻”。腓總神經(jīng)沿胭窩上外側(cè)緣向外，繞腓骨脛，分為腓淺、腓深神經(jīng)。腓淺神經(jīng)肌支支配小腿外側(cè)群肌，腓深神經(jīng)肌支支配小腿前群肌。腓總神經(jīng)損傷后表現(xiàn)為足下垂伴內(nèi)翻(即“馬蹄內(nèi)翻”)。第二章道路交通事故常見(jiàn)損傷及特點(diǎn)一、顱腦損傷(一)顱腦損傷的分類(lèi)根據(jù)國(guó)內(nèi)臨床普遍采用的分級(jí)方法，按照損傷的程度，顱腦損傷分為三個(gè)類(lèi)型：1、 輕型顱腦損傷指單純腦震蕩、有或無(wú)顱骨骨折，昏迷在20分鐘以?xún)?nèi)，有輕度頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變。2、 中型顱腦損傷指輕型腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓征，昏迷在6小時(shí)以?xún)?nèi)，有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有輕度生命體征改變。3、 重型顱腦損傷指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有明顯生命體征改變。（二） 顱腦損傷的形成機(jī)理1、 加速性損傷頭部靜止時(shí)，突然被運(yùn)動(dòng)的物體如木棒、鐵器、石塊等打擊，致使頭部由靜止?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榭焖俪饬ψ饔玫姆较蜻\(yùn)動(dòng)所造成的腦損傷，稱(chēng)為加速性腦損傷。在這種受力的方式下，暴力可以使著力點(diǎn)處的頭皮、顱骨和腦組織產(chǎn)生損傷，這種損傷稱(chēng)為沖擊點(diǎn)損傷，而暴力作用的對(duì)側(cè)所產(chǎn)生的腦損傷稱(chēng)為對(duì)沖性損傷。2、 減速性損傷因跌倒或高處墜落頭部觸撞某物體時(shí)，傷員頭部是在運(yùn)動(dòng)中突然撞擊物體而停止，這種方式所造成的腦損傷，稱(chēng)為減速性腦損傷。腦損傷的分布，既可發(fā)生于著力部位，也可發(fā)生于對(duì)沖部位，即沖擊點(diǎn)傷和對(duì)沖傷經(jīng)常同時(shí)發(fā)生。3、 擠壓性損傷兩個(gè)相對(duì)方向的暴力同時(shí)作用于頭部而致傷，見(jiàn)于頭部在兩物體中間受擠壓，例如，頭在兩扇門(mén)或拉門(mén)與門(mén)框之間受擠壓，嬰兒頭被產(chǎn)鉗或工人頭被機(jī)械鉗所夾擠等。4、 旋轉(zhuǎn)性損傷暴力作用的方向不通過(guò)頭部的中心，常使頭部產(chǎn)生前屈、后伸、向左或向右傾斜的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，腦損傷情況，除包括腦表面與顱骨內(nèi)面因運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)的先后不同產(chǎn)生摩擦致外傷，腦組織深層與淺層之間運(yùn)動(dòng)速度快慢不同，大腦半球的上部與下部，前部與后部，左側(cè)與右側(cè)的運(yùn)動(dòng)方向不同，致使腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生扭曲和剪切性損傷。總之，暴力直接作用于頭部所造成的腦損傷，其主要的致傷機(jī)理有：1）顱骨變形（包括有骨折或無(wú)骨折）沖擊下方的腦組織，或骨折片陷入造成局部的腦裂傷；2）腦直線運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的沖擊點(diǎn)和對(duì)沖性腦損傷；3）腦旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的腦表面挫裂傷和腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)之間的扭曲和剪力性損傷。這三類(lèi)損傷往往不是獨(dú)立存在，常常是兩種或三種損傷同時(shí)發(fā)生。（三） 顱骨骨折（缺損）顱骨骨折是指顱骨受暴力作用所致顱骨連續(xù)性和完整性改變。1、顱骨骨折的分類(lèi)顱骨骨折可以分為顱蓋骨骨折和顱底骨折兩種類(lèi)型。顱蓋骨折又分為不完全骨折（單純外板骨折、單純內(nèi)板骨折）和完全骨折（線性骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、孔狀骨折）。顱骨骨折的重要性不在于骨折的本身，而在于是否存在顱腔內(nèi)容的并發(fā)性損傷。同時(shí)，顱骨的粉碎性骨折可致顱骨缺損。2、顱骨骨折的臨床表現(xiàn)顱蓋和顱底均有許多增厚部分構(gòu)成顱骨的支架。骨折發(fā)生時(shí)，骨折線常沿著骨質(zhì)薄弱的地方行走，除非暴力強(qiáng)大，骨折一般不跨越這些支架。故而骨折線一般為曲折或不規(guī)則的。一般也不會(huì)跨越骨縫。顱底骨架以蝶鞍為中心呈放射狀分布。蝶鞍位于中心，常受到暴力沖擊，是顱底骨折的好發(fā)部位。顱底骨折一般為線形骨折，骨折線方向即為外力作用方向，為間接外力作用所致或由顱蓋骨折延伸而來(lái)，間接外力作用于頭部造成顱骨整體變形；顱底為頭顱的薄弱部位易發(fā)生斷裂，顱底由于與硬腦膜粘連緊密，所以骨折時(shí)容易導(dǎo)致硬腦膜撕裂，加之顱底孔道眾多，骨折線又常累及副鼻竇，皆可使蛛網(wǎng)膜下腔與外界相通，故顱底骨折具有開(kāi)放性骨折的性質(zhì)，但是因?yàn)樵谂R床上，顱底骨折多是以保守治療為原則，所以又稱(chēng)為“內(nèi)開(kāi)放性骨折”。顱底骨折多是由臨床表現(xiàn)出的癥狀及體征得到診斷，X線檢查確診率不高。顱底骨折的臨床表現(xiàn)主要為相應(yīng)部位的軟組織出血、顱神經(jīng)損傷、腦脊液漏和腦損傷。顱前窩、顱中窩、顱后窩的解剖結(jié)構(gòu)不同，骨折后的臨床表現(xiàn)亦不相同。顱底骨折分為顱前窩骨折（熊貓眼征，硬腦膜破裂可伴腦脊液鼻漏，顱內(nèi)積氣），顱中窩骨折（蝶竇骨折可伴腦脊液鼻漏，顳骨巖部骨折、腦膜、和鼓膜均破裂，可伴腦脊液耳漏）和后顱窩骨折。損傷后有顱骨缺損，雖經(jīng)原位骨覆蓋、自體骨移植、異體骨移植或其他代用品治療者仍應(yīng)視為顱骨缺損。顱骨凹陷性骨折，可見(jiàn)骨折線、骨縫分離左額葉腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫。（四） 腦挫裂傷暴力作用于頭部，造成腦組織器質(zhì)性損傷，稱(chēng)腦挫裂傷。腦挫傷的病變可輕可重，損傷部位可見(jiàn)大小不等的皮層及皮層下出血點(diǎn)，多呈灶狀聚集。重者，出血灶部位的腦組織挫碎，軟化，形成混有血液的粥樣挫碎灶，如能存活，則破壞的腦組織被吸收，形成塌陷的膠質(zhì)瘢痕。腦挫裂傷的損傷特點(diǎn)如下：1、 意識(shí)障礙的程度較重。腦挫裂傷病人昏迷時(shí)間可由半小時(shí)至數(shù)天，甚至數(shù)月，最嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)年直至死亡。2、 清醒后頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀的程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。3、 根據(jù)腦挫裂傷的部位，可在傷后立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、局限性癲癇及錐體束征陽(yáng)性等。但若損傷發(fā)生在非重要功能區(qū)，或損傷范圍較小，程度較輕，可無(wú)此等表現(xiàn)。4、 腦挫裂傷病人常有蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液呈血性，并出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直。5、 生命體征變化：可有短暫脈搏細(xì)速、血壓偏低和呼吸緩慢等表現(xiàn)，多數(shù)迅速恢復(fù)正常，若不恢復(fù)，常提示有較嚴(yán)重的腦干損傷，或其他合并損傷。（五） 彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷（diffuseaxonalinjury,DAI）是由顱腦損傷導(dǎo)致的大腦半球、胼胝體、腦干（有時(shí)為小腦）軸索的彌漫性損傷（軸索斷裂）。DAI的診斷目前主要依靠影像學(xué)和臨床表現(xiàn)，但均為診斷DAI的間接證據(jù)，確診須組織學(xué)檢查。DAI的主要損傷特點(diǎn)有：①傷后即昏迷，可有中間有清醒期，昏迷原因主要是大腦廣泛性軸索損傷，使皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系；②生命體征紊亂，主要表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不齊,心跳及血壓波動(dòng)明顯,雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，眼球位置歪斜或凝視等；③四肢肌張力增高，有單側(cè)或雙側(cè)錐體束征；④無(wú)明確的神經(jīng)定位體征；⑤存活者常有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。主要體征：一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，或同向凝視，是腦干損傷導(dǎo)致。損傷評(píng)定：嚴(yán)重的彌漫性軸索損傷對(duì)個(gè)體健康的影響無(wú)疑是巨大的，一般認(rèn)為，對(duì)傷后確證出現(xiàn)：①創(chuàng)傷后持續(xù)昏迷（＞6h）；②CT示組織撕裂出血或正常；③顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差；④CT或MRI檢查顱腦無(wú)明顯異常但傷后持續(xù)植物狀態(tài)；⑤創(chuàng)傷后彌漫性腦萎縮等彌漫性軸索損傷表現(xiàn)者，可殘留不同程度的腦損傷后綜合癥，若額葉或邊緣系統(tǒng)受損，可導(dǎo)致外傷性精神障礙；若皮質(zhì)脊髓束、內(nèi)側(cè)丘系或脊髓丘腦束受損，可導(dǎo)致相應(yīng)的軀體運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙，致殘率、致死率高。（六） 腦干損傷腦干損傷是指中腦、橋腦和延腦的損傷。根據(jù)受傷原因，分為兩種：①原發(fā)性腦干損傷，即外界暴力直接造成的腦干損傷；②繼發(fā)性腦干損傷，系指腦疝或腦水腫壓迫所致的腦干損傷。原發(fā)性腦干損傷一般是在頭部遭受外力作用時(shí)，大腦在顱腔內(nèi)移動(dòng)，腦干受到牽拉、扭轉(zhuǎn)，或者撞擊于斜坡和小腦天幕切跡所致。損傷特點(diǎn)：1、 意識(shí)障礙：傷后即刻出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙，其特點(diǎn)為昏迷程度深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，而恢復(fù)過(guò)程慢，甚至終身昏迷不醒。2、 呼吸、循環(huán)功能紊亂：嚴(yán)重原發(fā)性腦干損傷（損傷延髓），可產(chǎn)生急性呼吸功能衰竭，傷后自主呼吸立即停止；或呼吸先深而快，隨后深而緩慢，且不規(guī)則，呈周期性呼吸，繼而完全停止。3、 去大腦強(qiáng)直：是腦干損傷的重要體征之一，系中腦損傷的表現(xiàn)。表現(xiàn)：四肢強(qiáng)直、肌張力增高、頸部后仰。4、 眼球活動(dòng)和瞳孔變化：腦干損傷嚴(yán)重者，眼球固定，兩側(cè)瞳孔散大，光反射消失。中腦損傷時(shí)，瞳孔隨損傷性質(zhì)為刺激性抑或破壞性而異，可出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等、大小變化不定或雙側(cè)瞳孔散大。橋腦損傷時(shí)，瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，兩眼同向偏斜或兩側(cè)眼球分離。5、 錐體束征：包括肢體癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)及病理反射陽(yáng)性。腦干損傷后多數(shù)立即出現(xiàn)雙側(cè)病理反射。（七） 硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫是指外傷后積聚于顱內(nèi)與硬腦膜之間的血腫，多因頭部遭受外力直接打擊，產(chǎn)生顱骨骨折或顱骨局部變形，傷及血管所致。血腫以顳部最為常見(jiàn)，但亦可發(fā)生于額、頂、枕、顱后窩等處。硬腦膜外血腫占顱內(nèi)血腫的30?40%，以急性多見(jiàn)。硬腦膜外血腫致死的出血量為50—200毫升.重要的是，硬腦膜外血腫如不伴有腦震蕩、腦挫傷，其癥狀就不會(huì)立即出現(xiàn)，而有一段從幾小時(shí)至24小時(shí)的靜止期。硬腦膜外血腫一般由外力直接作用引起，血腫多在暴力打擊點(diǎn)的同側(cè)。發(fā)病急驟、病程多屬急性或亞急性表現(xiàn)。常有較明確的中間意識(shí)清醒期，原發(fā)性昏迷可較短暫，甚至缺如。往往合并有顱骨骨折和頭皮損傷，且血腫大多發(fā)生在顱骨骨折或頭皮損傷部位。急性硬膜外血腫：位于顱骨內(nèi)板下方，呈梭形均勻高密度影，邊緣光滑銳利，范圍局限，可見(jiàn)骨折和硬膜外積氣。硬膜外血腫 急性硬膜下血腫（八） 硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫位于硬腦膜下間隙，出血積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，是顱內(nèi)血腫最常見(jiàn)者，多數(shù)與嚴(yán)重腦挫裂傷、特別是對(duì)沖性腦挫裂傷并存。血腫主要發(fā)生于額頂葉或整個(gè)大腦半球的硬腦膜下。由于血腫可能發(fā)生較廣泛易擴(kuò)散，所以不是很快出現(xiàn)明顯的腦壓迫癥狀，往往呈亞急性（4天一3周內(nèi)）乃至慢性經(jīng)過(guò)（3周以上）。1、 急性硬腦膜下血腫此血腫癥狀在傷后3天內(nèi)出現(xiàn)，是硬腦膜下血腫中最多見(jiàn)的一種。血腫常繼發(fā)于嚴(yán)重腦挫裂傷，挫裂傷灶是出血的主要來(lái)源。由于多為較小的動(dòng)靜脈或毛細(xì)血管破裂，出血量一般不大，較多發(fā)生于額極、眶面及顳葉尖端。少數(shù)硬腦膜下血腫不伴嚴(yán)重腦挫裂傷，出血多因靜脈竇或靜脈竇旁橋靜脈撕裂引起，發(fā)生于大腦半球突面者較多，往往為頭部過(guò)伸或過(guò)屈等旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的結(jié)果。損傷特點(diǎn)：急性硬腦膜下血腫大多數(shù)繼發(fā)于嚴(yán)重腦挫裂傷，故原發(fā)性意識(shí)障礙較重，昏迷常進(jìn)行性加深，中間意識(shí)清醒期多不明顯，或甚短暫；血腫雖可發(fā)生在著力點(diǎn)及其鄰近，但更多見(jiàn)于著力點(diǎn)的對(duì)沖部位；由于原發(fā)性腦損傷較重，病情進(jìn)展很快，可迅速產(chǎn)生嚴(yán)重腦水腫，常早期出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦受壓和腦疝癥狀，生命體征變化顯著；顱骨骨折發(fā)生率較低；腰椎穿刺可見(jiàn)顱內(nèi)壓明顯增高，腦脊液含血量較多；傷情嚴(yán)重，預(yù)后較差，其原因不僅由于出血，更主要是因?yàn)閲?yán)重的原發(fā)性腦挫裂傷和繼發(fā)性腦水腫。2、 亞急性硬腦膜下血腫亞急性硬腦膜下血腫的癥狀，在傷后3天至3周以?xún)?nèi)出現(xiàn)，臨床上發(fā)生率較低。出血來(lái)源與急性硬腦膜下血腫相仿，惟血腫形成較為緩慢。3、 慢性硬腦膜下血腫慢性硬腦膜下血腫的癥狀在傷后3周以上方始出現(xiàn)。血液流入硬腦膜下間隙并自行凝結(jié)，由于血量有限，當(dāng)時(shí)可無(wú)明顯癥狀。3周以后在血腫周?chē)纬衫w維膜囊壁。隨后血腫液化，蛋白成份分解成較小分子，使囊內(nèi)滲透壓增高，腦脊液乃經(jīng)由蛛網(wǎng)膜下腔滲入囊內(nèi)，血腫體積隨之增大，終于造成腦受壓而出現(xiàn)癥狀。損傷特點(diǎn)：有頭部外傷史，但程度輕微，甚至自己不可記憶。癥狀常在傷后數(shù)月出現(xiàn)。癥狀以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛表現(xiàn)較為突出，部分病人有進(jìn)行性癡呆、淡漠、嗜睡等精神癥狀，僅少數(shù)可有偏癱、失語(yǔ)等局灶性腦癥狀，部分病人有眼底水腫，易與大腦腫瘤相混淆。腰椎穿刺有時(shí)可見(jiàn)腦脊液呈微黃色，蛋白含量增高。慢性硬膜下血腫，常見(jiàn)低密度，可為新月形或菱形，凝血塊液化，蛋白質(zhì)分解，血腫內(nèi)滲透壓增高，血腫外液體滲入，血腫逐漸膨脹而呈梭形。強(qiáng)掃描時(shí)血腫壁強(qiáng)化。血腫壁可鈣化。（九）蛛網(wǎng)膜下腔出血由于頭部外傷，軟腦膜血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，稱(chēng)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床上通常將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為損傷性和非損傷性?xún)纱箢?lèi)。顱腦損傷常引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。它不同于腦底部動(dòng)脈瘤或腦血管發(fā)育不全所引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量多到足以致死者較少見(jiàn)，常見(jiàn)與顱骨骨折、腦挫傷同時(shí)存在。出血原因：顱腦損傷常引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因最常見(jiàn)的是腦挫裂傷，少數(shù)為外力作用后致使單純性腦內(nèi)血管破裂出血所致。損傷特點(diǎn)：首先應(yīng)確立是否有蛛網(wǎng)膜下腔出血存在，并與其他足以引起腦膜剌激征和昏迷的情況作鑒別；其次需確定引起出血的各種病因。病史中的驟然發(fā)病，有劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)喪失及出現(xiàn)腦膜剌激征是提示本癥的有力依據(jù)。如眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血，可據(jù)以建立診斷，但并非每例都能見(jiàn)到。腰椎穿刺取得均勻血色的腦脊液是確立診斷最簡(jiǎn)便可靠的方法。有些病人在起病初有頭痛、意識(shí)模糊，然后出現(xiàn)精神癥狀。法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，應(yīng)特別注意區(qū)分外傷性和非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。對(duì)于外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的確定，我們認(rèn)為應(yīng)符合以下條件：（1）有頭部外傷史；（2）伴有腦挫裂傷；（3）無(wú)腦挫裂傷，但是經(jīng)CT、MRI及DSA等檢查后亦未發(fā)現(xiàn)其他腦內(nèi)疾病者。蛛網(wǎng)膜下腔出血CT（十）顱腦外傷性精神障礙顱腦外傷性精神障礙是指顱腦遭受直接或間接外傷而造成腦組織損傷所致的精神障礙，曾稱(chēng)腦外傷性精神病。除器質(zhì)性因素外，個(gè)體素質(zhì)/外傷后的心理因素在疾病的發(fā)生和發(fā)展中起一定作用。據(jù)估計(jì)，顱腦外傷后存活者中，出現(xiàn)精神障礙的超過(guò)1/4。顱腦外傷性精神障礙包括兩大類(lèi)，一是顱腦損傷直接導(dǎo)致大腦損害所引起的精神障礙,二是在外傷急性癥狀和體征消失很久以后，即顱腦損傷的遠(yuǎn)期后果所致的精神障礙。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有急性精神障礙和慢性精神障礙兩種：1、 急性精神障礙意識(shí)障礙：頭部外傷輕微者，意識(shí)障礙可持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)十分鐘，意識(shí)喪失超過(guò)數(shù)小時(shí)，完全康復(fù)的機(jī)會(huì)減少。腦外傷后急性障礙：昏迷病人可出現(xiàn)精神混亂狀態(tài),可表現(xiàn)為一段時(shí)間的意識(shí)模糊和智能下降，亦可出現(xiàn)檐妄狀態(tài)。記憶障礙：腦外傷后遺忘（post-traumaticamnesia,PTA）和逆行性遺忘°PTA是一種順行性遺忘，作為臨床評(píng)估腦外傷嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo)，PTA出現(xiàn)時(shí)間越長(zhǎng),腦損傷越嚴(yán)重。2、 慢性精神障礙智能障礙：嚴(yán)重大腦彌漫性損害時(shí)可引起智力受損，但智能缺損程度隨病變范圍、部位等不同而不同。人格改變：多見(jiàn)于較嚴(yán)重的腦外傷,特別是額葉、顳葉損傷,常與智力減退并存。患者喪失原有的性格特征，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、易激惹、常與人爭(zhēng)吵、自我控制能力減退，性格乖戾、粗暴、固執(zhí)、自私和喪失進(jìn)取性。可有發(fā)作性暴怒沖動(dòng)與攻擊行為等。這些改變?cè)诓〕讨锌芍饾u有所改善，若持續(xù)存在，則會(huì)使家人遭受?chē)?yán)重困擾。腦外傷后精神病性癥狀：可在外傷后立即出現(xiàn)或外傷后經(jīng)歷數(shù)月后出現(xiàn)?？杀憩F(xiàn)為精神分裂癥癥狀和情感性精神病癥狀。腦外傷可直接導(dǎo)致精神癥狀，也可對(duì)有精神病素質(zhì)者起誘發(fā)作用。腦震蕩后綜合征：多發(fā)生在輕度顱腦外傷后，其發(fā)病不僅與腦外傷有關(guān)，同時(shí)與傷者素質(zhì)、性格、心理因素等密切相關(guān)。常見(jiàn)癥狀有頭痛、頭暈、睡眠障礙、易激惹、情緒不穩(wěn)、注意力不集中、記憶力減退、對(duì)聲光敏感、易疲乏等。雖然患者可能有器質(zhì)性改變，但多數(shù)情況下軀體及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。顱腦外傷后癲癇:簡(jiǎn)稱(chēng)外傷性癲癇，發(fā)生在嚴(yán)重顱腦外傷后,一般多發(fā)生在外傷后數(shù)月或數(shù)年不等,常見(jiàn)為1-3年，以大發(fā)作最多見(jiàn),也可見(jiàn)小發(fā)作、局限性發(fā)作及精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作?！景咐縿⒛常?，55歲，高工。因交通事故致重型顱腦損傷，曾在醫(yī)院行多次開(kāi)顱手術(shù)，昏迷7日。清醒后逐漸出現(xiàn)精神障礙。表現(xiàn)為錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)，人格改變，遺忘，經(jīng)常外出無(wú)法回家，被家人多次登廣告尋回，脾氣大，將食用油往水池里倒，向暖水瓶中小便，對(duì)愛(ài)女大打出手，對(duì)老伴漠不關(guān)心。精神檢查時(shí)反應(yīng)遲鈍，表情幼稚愚蠢，不認(rèn)識(shí)兒子，稱(chēng)自己30歲，兒子28歲。MRI檢查見(jiàn)額、顳葉廣泛腦軟化灶形成。結(jié)論：腦外傷性精神障礙（慢性腦病綜合征，人格改變），和車(chē)禍間有直接因果關(guān)系。二、脊柱和脊髓損傷（一） 脊柱損傷概述1、 脊柱損傷的機(jī)理直接外力和間接外力均可導(dǎo)致脊柱骨折或者脫位，但是以后者多見(jiàn)。如高墜時(shí)，頭、肩或者足、臀著地，身體的重力遇到地面的阻擋，使身體猛烈屈曲，常導(dǎo)致頸椎或胸、腰段交界處椎骨骨折；滑倒坐地、或重物由高處墜落，使脊柱急劇屈曲，產(chǎn)生同樣的損傷。少數(shù)脊柱骨折、脫位為直接外力所致，如機(jī)動(dòng)車(chē)的直接撞擊、槍彈傷等。作用于脊柱的外力一般分為垂直力和水平力，垂直分力越大越容易發(fā)生壓縮性骨折，水平分力越大則越容易發(fā)生脫位。2、 脊柱損傷的臨床表現(xiàn)常有明顯的外傷史，如高墜、重物打擊等，有時(shí)外傷較輕，如摔倒時(shí)臀部著地或者乘車(chē)時(shí)汽車(chē)突然剎車(chē)，頭因慣性突然前屈等。脊柱骨折或者脫位后均有局限性的脊柱自發(fā)疼痛，脊柱活動(dòng)有不同程度的障礙，體檢時(shí)有局部壓痛、叩痛，有時(shí)可見(jiàn)局部畸形，如果合并脊髓損傷，有相應(yīng)的體征表現(xiàn)，如截癱、感覺(jué)障礙、大小便等功能障礙。如胸腰椎損傷后，局部疼痛，腰背部肌肉痙攣，不能站立，翻身困難，感覺(jué)腰部軟弱無(wú)力；頸椎損傷時(shí)，有頭、頸疼痛，不能活動(dòng)，當(dāng)骨折有移位時(shí)，脊柱有畸形。3、 脊柱損傷的檢查傷者受傷后由于疼痛常采取保護(hù)性姿勢(shì)，如步態(tài)緩慢、身體轉(zhuǎn)動(dòng)僵滯，可有局限性脊柱后突或者前彎，側(cè)彎時(shí)頸肌或者腰肌緊張。通過(guò)檢查所見(jiàn)或異常表現(xiàn)，并結(jié)合病史提供的線索，初步判定可能損傷的部位，有目的的進(jìn)行檢查，檢查脊柱時(shí)用手指從上到下逐個(gè)按壓棘突，可發(fā)現(xiàn)位于中線的局部腫脹和明顯的局部壓痛。除此之外，還要檢查運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)反射、感覺(jué)和括約肌功能，判定有無(wú)脊髓或神經(jīng)損傷。X線檢查是確定脊柱骨折和脫位最可靠的檢查方法，不僅能反映有無(wú)脊柱損傷，而且能反映脊柱損傷的部位、范圍和類(lèi)型。通過(guò)正側(cè)位X線檢查來(lái)判定：椎體有無(wú)擠壓、裂縫、粉碎或移位；椎管腔或椎弓孔有無(wú)變窄、堵塞；關(guān)節(jié)突、橫突、棘突有無(wú)骨折；椎間隙有無(wú)變形。必要時(shí)還可行椎管造影和CT、MRI檢查，這些檢查有助于診斷有無(wú)脊髓或脊神經(jīng)受壓，而且判斷其受壓的部位及程度。（二） 揮鞭樣損傷交通事故中車(chē)輛遭受后部、前部或側(cè)方撞擊可引起頸椎突然前屈或后伸造成的損傷，稱(chēng)之為揮鞭樣損傷。損傷使黃韌帶向椎管內(nèi)皺折，壓迫脊髓，或發(fā)生脊椎脫位，造成挫傷、出血。健康人頸椎屈伸活動(dòng)以第4-5和第5-6頸椎最大，頸椎第1-3及第6-7活動(dòng)度較小?？蓪⒌?、7頸椎比做鞭柄，而將上部頸椎比做鞭條，故第5、6頸椎常發(fā)生損傷，亦可發(fā)生在第1、2頸椎或環(huán)枕關(guān)節(jié)。損傷可見(jiàn)韌帶或關(guān)節(jié)束撕裂、關(guān)節(jié)內(nèi)出血及軟骨撕脫。嚴(yán)重者亦可造成關(guān)節(jié)脫位、骨折及頸髓受損。揮鞭樣損傷通常是由軀體不同部位的相對(duì)運(yùn)動(dòng)而引起的。1、 導(dǎo)致?lián)]鞭樣損傷的交通事故傷碰撞類(lèi)型（1） 車(chē)后方碰撞在這類(lèi)損傷中，傷者所在車(chē)遭到來(lái)自后方的另一輛車(chē)的撞擊，將傷者撞向前方。而撞擊的一剎那傷者正視前方的話，則車(chē)座和傷者的身體將首先向前方移動(dòng)，而頭部的運(yùn)動(dòng)則相對(duì)滯后，因而出現(xiàn)頸部的過(guò)度后伸。繼而，頭部將以頸部作為杠桿發(fā)生向前方的揮鞭樣運(yùn)動(dòng)而致頸部過(guò)屈，直到下頜抵到胸部為止，緊接著可能又是一個(gè)頸部后伸運(yùn)動(dòng)。這種損傷的機(jī)理是由于頸部過(guò)伸牽拉超出頸部正常的解剖限制范圍，并且由于胸部和肩部的阻礙作用而使得頸部緊接著發(fā)生向后和向側(cè)方運(yùn)動(dòng)。損傷多發(fā)生在頸部向后過(guò)伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，原因是身體的后部無(wú)任何阻礙頭部向后過(guò)伸的組織結(jié)構(gòu)，而頭部前屈時(shí)可因下頜撞擊到胸部而受到阻礙，頭側(cè)屈時(shí)可因頭部撞擊到肩峰而受阻。（2） 旋轉(zhuǎn)因素當(dāng)車(chē)輛受到撞擊時(shí)，如司乘人員向側(cè)方注視而使頭部處于旋轉(zhuǎn)位置時(shí)，頭部可能向右或向左側(cè)屈一定程度。（3） 前部撞擊車(chē)輛因急剎車(chē)等發(fā)生突然減速，傷者的身體由于慣性作用而保持向前的運(yùn)動(dòng)，但隨之受到安全帶的限制，此時(shí)頭部由于慣性作用而繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng)，并且以頸部作為杠桿發(fā)生過(guò)屈，而后頭部由于反彈作用而發(fā)生向后的過(guò)伸運(yùn)動(dòng)。（4） 側(cè)方撞擊由于頭部側(cè)屈時(shí)因肩部的阻止而受到限制，故側(cè)方撞擊引起頸部損傷的可能性較小，但如果側(cè)方撞擊有一個(gè)前/后向量的因素，或當(dāng)司乘人員當(dāng)時(shí)正看著路邊，則會(huì)發(fā)生扭傷或更嚴(yán)重的損傷。2、 揮鞭樣損傷的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)頸部揮鞭樣損傷可以引起骨折、脫位或椎間盤(pán)、韌帶、神經(jīng)、肌肉、血管、淋巴管等“軟組織”損傷，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有：（1） 頸部疼痛和運(yùn)動(dòng)受限；（2） 頭痛；（3） 肌肉痙攣；（4） 肩部疼痛和運(yùn)動(dòng)受限；（5） 麻木/癱瘓，前臂/手感覺(jué)改變；（6） 精神癥狀：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、憂郁、人格改變、旅行恐懼癥、疲勞；（7） 下背部疼痛；（8） 意識(shí)障礙；（9） 腦損傷，腦挫傷和記憶喪失；（10） 訴訟性神經(jīng)癥；（11） 眩暈/頭昏眼花；（12） 耳鳴；（13） 視覺(jué)障礙；（14） 頜關(guān)節(jié)損傷。（三）胸、腰椎體骨折1、胸、腰椎壓縮性骨折是指以椎體縱向高度被“壓扁”為主要表現(xiàn)的一種脊柱骨折，也是脊柱骨折中最多見(jiàn)的一種類(lèi)型。正常人的椎體主要由彼此縱橫交叉的小梁骨構(gòu)成。當(dāng)外力作用于脊柱，產(chǎn)生的壓縮力通過(guò)椎間盤(pán)傳導(dǎo)到椎體終板，由小梁骨中心向四周發(fā)散，在椎體內(nèi)部形成應(yīng)力。如果應(yīng)力超過(guò)小梁骨強(qiáng)度耐受的范圍，小梁骨的結(jié)構(gòu)就會(huì)被破壞，失去穩(wěn)定性，局部的裂隙進(jìn)一步發(fā)展就會(huì)發(fā)生椎體骨折。X線拍片影象主要表現(xiàn)為椎體皮質(zhì)連續(xù)中斷、椎前緣或后緣呈楔形或整個(gè)椎體變得扁而寬。椎體壓縮性骨折的分類(lèi)：（1） 穩(wěn)定性骨折凡單純椎體壓縮性骨折（椎體前方壓縮不超過(guò)椎體厚度的1/2，不合并附件骨折或韌帶撕裂）或單純附件（橫突、棘突或單側(cè)椎板、椎弓根）骨折均屬穩(wěn)定性骨折。這類(lèi)骨折對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響不大，一般無(wú)韌帶損傷，無(wú)明顯移位傾向，在治療上也較為簡(jiǎn)單，多用保守治療，預(yù)后較好。（2） 不穩(wěn)定性骨折凡椎體壓縮超過(guò)椎體厚度的l/2,出現(xiàn)粉碎性或骨折伴有脫位、附件骨折或韌帶撕裂的均屬不穩(wěn)定性骨折。這類(lèi)骨折多系強(qiáng)烈暴力造成，脊柱的穩(wěn)定性遭到破壞，多合并韌帶撕裂及脊髓或脊神經(jīng)根損傷，在治療上較困難，大多需要手術(shù)，預(yù)后也較差。2、胸、腰椎爆裂性骨折由多個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段組成的脊柱，在遭受過(guò)度的運(yùn)動(dòng)或外力時(shí)即可引起損傷。致傷暴力包括過(guò)度的前屈、后伸、擠壓、分離、剪切和旋轉(zhuǎn)力等。椎體爆裂性骨折可以分為穩(wěn)定性的爆裂型骨折以及不穩(wěn)定性的爆裂型骨折。穩(wěn)定性爆裂型骨折是脊柱的前柱和中柱損傷的結(jié)果，暴力來(lái)自垂直軸的軸向壓縮，于車(chē)禍和高空墜落傷，足臀部著地，脊柱保持垂直，胸腰段脊柱的椎體受力最大，因擠壓而破碎，由于不存在旋轉(zhuǎn)力量，脊柱的后柱則不受影響，因而仍保留了脊柱的穩(wěn)定性，但破碎的椎體與椎間盤(pán)可以突出于椎管前方，損傷脊髓而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。不穩(wěn)定性爆裂型骨折是前、中、后三柱同時(shí)損傷的結(jié)果，暴力來(lái)自垂直軸的軸向壓縮以及順時(shí)針或逆時(shí)針的旋轉(zhuǎn)，使后柱亦出現(xiàn)斷裂，由于脊柱不穩(wěn)定，會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后脊柱后突或進(jìn)行性神經(jīng)癥狀。損傷特點(diǎn)：具有典型的脊椎骨折臨床表現(xiàn)，疼痛劇烈，不敢活動(dòng)身軀，傳導(dǎo)叩痛陽(yáng)性；約半數(shù)以上病例伴有脊髓受損癥狀，其程度從不全性癱瘓到完全性癱瘓。（1） 外傷史以垂直縱向暴力多見(jiàn)。（2） 臨床表現(xiàn)較一般脊柱骨折為重，且多合并脊髓受累癥狀。（3） 脊椎影像變化明顯乂線平片可清晰的顯示骨折線及其移位情況作為明確定位診斷，此外，尚應(yīng)判定碎骨片（塊）侵入椎管的深度及范圍。對(duì)難以判定者，應(yīng)常規(guī)行CT掃描或斷層攝影。（四）脊柱損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定1、損傷的認(rèn)定首先要詢(xún)問(wèn)和了解傷者受傷的全過(guò)程，如受傷的部位、受傷時(shí)的姿勢(shì)、及打擊的方向等，從而初步判定有無(wú)脊柱損傷的可能性，同時(shí)判定是直接損傷還是間接損傷機(jī)理造成的；其次是傷后有無(wú)損傷的痕跡，如局部皮膚擦挫傷、軟組織腫脹、局部觸壓痛或者叩痛等，其傷后的表現(xiàn)及醫(yī)院檢查所見(jiàn)是否支持脊柱損傷，癥狀、體征的轉(zhuǎn)歸是否符合脊柱損傷的修復(fù)規(guī)律；最后，通過(guò)X線、CT和MRI等檢查來(lái)確證有無(wú)骨折或脫位存在，并判定損傷的部位、程度、有無(wú)移位、有無(wú)傷及脊髓或者神經(jīng)等，并結(jié)合傷者表現(xiàn)，判斷是否一致。2、 陳舊性骨折和新鮮骨折的鑒別在脊柱損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定中，經(jīng)常遇到要判斷脊柱骨折是陳舊性骨折還是新鮮骨折，這一點(diǎn)在法醫(yī)學(xué)鑒定中非常重要，在交通事故賠償中也是非常關(guān)鍵的一項(xiàng)內(nèi)容。一般來(lái)講，新鮮骨折部位軟組織常有明顯腫脹和疼痛，X線檢查新鮮骨折的折線清晰，斷緣較銳利，無(wú)骨痂形成，可見(jiàn)鄰近軟組織腫脹；陳舊性骨折的折線模糊或者消失，斷緣較圓鈍，有骨痂形成，骨質(zhì)細(xì)微結(jié)構(gòu)排列異常，椎間盤(pán)逐漸萎縮變薄，椎間隙變窄。如果通過(guò)X線無(wú)法判斷時(shí)，還應(yīng)該行CT、MRI檢查有助于診斷。但是如果傷者傷后未及時(shí)拍片，而是經(jīng)過(guò)數(shù)月才拍片，此時(shí)可能已無(wú)法認(rèn)定是陳舊性還是新鮮骨折，對(duì)于此類(lèi)案件，就只能依靠受傷經(jīng)過(guò)、表現(xiàn)及臨床檢查來(lái)認(rèn)定。因此，傷后提前介入，要求傷者立即或者在短時(shí)間內(nèi)拍片顯得尤為重要。3、 損傷與疾病的關(guān)系臨床上常見(jiàn)的脊柱疾病有頸椎病、椎管狹窄、骨質(zhì)增生、腰椎間盤(pán)突出等。在交通事故賠償中最易引起糾紛的脊柱問(wèn)題就是外傷與頸椎病之間、外傷與椎間盤(pán)突出之間的因果關(guān)系鑒定問(wèn)題，該問(wèn)題是法醫(yī)鑒定的難點(diǎn)，需要我們與司法鑒定所保持經(jīng)常性的溝通。4、 脊柱損傷對(duì)勞動(dòng)能力的影響單純的脊柱骨折或者脫位，經(jīng)過(guò)治療后一般均可恢復(fù)正常，對(duì)勞動(dòng)能力無(wú)明顯影響，但是合并脊髓或者神經(jīng)損傷時(shí)，就會(huì)遺留不同程度的功能障礙。三、四肢骨折四肢是人體從事活動(dòng)或者勞動(dòng)的運(yùn)動(dòng)器官，上肢的功能復(fù)雜，尤其是手具有精細(xì)功能，下肢主要是支撐身體、完成步行和跑跳。在交通事故中，四肢首當(dāng)其沖受到損傷，四肢損傷包括骨折、脫位或者軟組織損傷。骨折的定義骨折是指骨骼因受到外力、肌肉韌帶拉力等作用而發(fā)生的連續(xù)性或者完整性的中斷。骨折的原因直接外力：是指暴力直接作用于四肢，在四肢著力點(diǎn)處發(fā)生骨折。在交通事故中此種損傷最為多見(jiàn)。間接外力：是指通過(guò)傳導(dǎo)、杠桿或旋轉(zhuǎn)作用使得外力作用的遠(yuǎn)隔部位發(fā)生骨折。如摔倒時(shí)手掌著地發(fā)生的橈骨遠(yuǎn)端骨折，胸部前后受到擠壓所致的兩側(cè)腋中線的肋骨骨折，椎體的壓縮性骨折等，就屬此種類(lèi)型。肌肉、韌帶拉力：肌肉突然猛烈收縮或者關(guān)節(jié)突然過(guò)度運(yùn)動(dòng)，可拉斷肌肉或者韌帶附著處的骨質(zhì)，如尺骨鷹嘴、股骨大轉(zhuǎn)子或肱骨內(nèi)外髁的撕脫性骨折或者髕骨骨折等。病理性骨折：在骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤的情況下，受到輕微的外力即可發(fā)生骨折，屬病理性骨折。積累性勞損：長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的直接或者間接損傷可致使肢體某一特定部位發(fā)生骨折，如遠(yuǎn)距離行軍容易導(dǎo)致第一、二跖骨及腓骨下1/3骨折，又稱(chēng)為疲勞骨折。骨折的修復(fù)與愈合骨折的愈合過(guò)程可分為三個(gè)階段：血腫機(jī)化演進(jìn)期、原始骨痂形成期和骨痂改造朔型期。血腫機(jī)化演進(jìn)期：骨折后髓腔內(nèi)、骨膜下和周?chē)能浗M織內(nèi)出血，形成血腫。骨折端由于損傷和局部血液供應(yīng)斷絕，有幾毫米的骨折發(fā)生壞死，局部并發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，隨后機(jī)化并形成肉芽組織，最后發(fā)生纖維化。這一過(guò)程約需兩周時(shí)間完成。原始骨痂形成期：由骨內(nèi)、外的成骨細(xì)胞在斷端內(nèi)、外形成的骨樣組織逐漸鈣化形成新生骨。兩者緊貼在斷端骨皮質(zhì)的內(nèi)、外兩面，逐漸向骨折處匯合，形成兩個(gè)梭形短管，將兩斷端的骨皮質(zhì)及其機(jī)化的纖維組織包夾在中間，分別形成內(nèi)、外骨痂。同時(shí)斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織先逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織，然后軟骨細(xì)胞增生、鈣化而骨化，導(dǎo)致軟骨內(nèi)化骨，分別形成環(huán)狀骨痂和腔內(nèi)骨痂。膜內(nèi)化骨和軟骨內(nèi)化骨的相鄰部分互相交叉，但前者較后者發(fā)展過(guò)程明顯迅速，因此臨床上應(yīng)防止產(chǎn)生較大的血腫，減少軟骨內(nèi)化骨范圍，使骨折能較快愈合。原始骨痂的不斷加強(qiáng)，在X線片上可見(jiàn)骨干骨折四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線仍隱約可見(jiàn)。此時(shí)，骨折已達(dá)臨床治愈階段。骨痂改造朔型期：原始骨痂由排列不規(guī)則的骨小梁組成，欠牢固，所以人體本身可隨著肢體的活動(dòng)和負(fù)重，在應(yīng)力軸線上的骨痂不斷的得到加強(qiáng)和改造，而在應(yīng)力軸線以外的骨痂逐步被清除，使原始骨痂逐漸改造成為永久骨痂，此時(shí)骨髓腔亦再通，恢復(fù)骨之原形及正常的骨結(jié)構(gòu)。（四） 骨折臨床表現(xiàn)和檢查骨折局部腫脹，皮膚出現(xiàn)瘀斑，有不同程度的疼痛和壓痛，可有骨折專(zhuān)有體征，如骨折斷端移位，可出現(xiàn)肢體短縮、旋轉(zhuǎn)、側(cè)突或成角畸形；骨折處可出現(xiàn)反?；顒?dòng)；骨折斷端因相互摩擦，可產(chǎn)生骨擦音和骨擦感。骨折后因疼痛、肌肉反射性痙攣、肌肉失去應(yīng)有的杠桿作用等可造成肢體功能障礙。如果傷及肢體血管、神經(jīng)、肌肉或肌腱，可造成肢體血循環(huán)障礙、肌力下降等。損傷后除了進(jìn)行全身檢查外，著重應(yīng)檢查肢體的形態(tài)和功能，檢查肢體的姿勢(shì)、形態(tài)、長(zhǎng)短、粗細(xì)、色澤、有無(wú)畸形等，對(duì)于懷疑有骨折者應(yīng)行X線檢查，它是判定骨折最為可靠的手段，通過(guò)X線檢查可以判斷有無(wú)骨折、骨折的部位、程度、范圍、有無(wú)移位等畸形改變。對(duì)于X線片不能很好顯示的特殊部位的骨折，還可行CT掃描。如果懷疑神經(jīng)損傷，可行肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及體感誘發(fā)電位檢查。（五） 骨折的法醫(yī)鑒定骨和關(guān)節(jié)損傷后有無(wú)肢體功能障礙是評(píng)定損傷程度或進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定的重要依據(jù)，肢體的正常功能是建立在骨、關(guān)節(jié)、肌肉、血管、神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)的完整性和正常生理活動(dòng)的基礎(chǔ)上，上述解剖結(jié)構(gòu)和生理活動(dòng)的破壞可導(dǎo)致肢體功能障礙。在進(jìn)行肢體功能障礙檢查時(shí)應(yīng)從以下幾個(gè)方面著手：1、 肢體長(zhǎng)度：四肢長(zhǎng)骨的粉碎性骨折、脫位或者成角畸形等可導(dǎo)致肢體短縮，特別是下肢，僅憑有無(wú)短縮及短縮的程度就可進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定。長(zhǎng)度測(cè)量方法：上肢測(cè)量從肩峰開(kāi)始，過(guò)肘到中指尖；下肢測(cè)量是從骼前上棘開(kāi)始，過(guò)膝到內(nèi)踝。在進(jìn)行測(cè)量時(shí)應(yīng)兩側(cè)對(duì)比測(cè)量，便于比較。2、 肢體周徑：肢體周徑縮小，說(shuō)明肌肉有萎縮。進(jìn)行測(cè)量時(shí)應(yīng)在雙側(cè)對(duì)應(yīng)部位同一水平測(cè)量。3、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能：正常關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)該是骨端關(guān)系正常、關(guān)節(jié)面平整、滑膜及滑液正常、肌肉和韌帶控制正常。評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能主要是以測(cè)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度為依據(jù)。檢查時(shí)如果關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)不能、被動(dòng)活動(dòng)正常，考慮可能存在神經(jīng)麻痹或者肌腱損傷，但是也不排除有偽裝的可能。此時(shí)應(yīng)檢查有無(wú)肌肉萎縮、肌腱活動(dòng)時(shí)有無(wú)抵抗，必要時(shí)還可行肌電圖檢查，如果關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)功能障礙程度基本一致，考慮可能存在肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬，或者是肌肉攣縮、皮膚疤痕攣縮等，也可偽裝；如果被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疤痕隨之活動(dòng)，則認(rèn)為肌腱粘連；如果被動(dòng)活動(dòng)到某一驟然停止，拮抗肌無(wú)收縮，說(shuō)明存在關(guān)節(jié)僵硬；如果被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，感覺(jué)有抵抗，且拮抗肌收縮，則說(shuō)明被檢查不合作。4、肌力檢查：肌力檢查的目的是檢查肌肉癱瘓的程度，一般肌力分為六級(jí)。等級(jí)肌力描述0級(jí)完全癱瘓，觸診肌肉完全無(wú)收縮力I級(jí)肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)【可見(jiàn)肌肉輕微收縮】II級(jí)可帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力【肢體能在床上平行移動(dòng)】III級(jí)肢體可能克服地心吸收力，能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力W級(jí)能對(duì)抗較大的阻力，但比正常弱【肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)】V級(jí)正常肌力【肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如】5、肢體神『經(jīng)和血管檢查。骨折的鑒定時(shí)限：骨折的鑒定時(shí)限既不能無(wú)限延長(zhǎng)，也不能傷后立即鑒定，一般鑒定時(shí)間是傷后3-6個(gè)月，也可根據(jù)具體的情況適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)或者縮短。骨折發(fā)生時(shí)間判定：主要依據(jù)軟組織腫脹情況、骨折線變化以及骨痂量的變化來(lái)判定。1、 新鮮骨折(freshfracture):3周以?xún)?nèi)的骨折。2、 陳舊性骨折(oldfracture):3周以后的骨折。傷殘等級(jí)評(píng)定主要依據(jù)損傷的后果或者結(jié)局而定，不考慮損傷當(dāng)時(shí)的傷情。骨折的畸形愈合：是指骨折愈合的位置不好，殘留成角，旋轉(zhuǎn)畸形或重疊短縮。由于復(fù)位不好、固定不良、不適當(dāng)鍛煉、或無(wú)保護(hù)過(guò)早負(fù)重原因所致。畸形較輕，如成角畸形不超過(guò)10度，影響功能不大時(shí)，不需治療。如畸形嚴(yán)重影響功能，可施行切開(kāi)整復(fù)或截骨矯形手術(shù)治療。法醫(yī)學(xué)上對(duì)于骨折的畸形愈合在評(píng)定傷殘程度是一個(gè)重要的參考指征，它對(duì)相對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)或部位的功能會(huì)造成一定影響。四、關(guān)節(jié)損傷維持關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)的四要素包括：關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系正常、關(guān)節(jié)軟骨面平整無(wú)損、關(guān)節(jié)韌帶正常和支配關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的肌肉、肌腱和神經(jīng)功能正常。其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的損傷均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。關(guān)節(jié)損傷的原因和機(jī)理：直接暴力和間接暴力。關(guān)節(jié)損傷臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)周?chē)つw瘀斑、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，在韌帶完全損傷時(shí)可出現(xiàn)被動(dòng)的異常活動(dòng)。關(guān)節(jié)損傷的檢查：體格檢查、影像學(xué)檢查、關(guān)節(jié)鏡檢查。關(guān)節(jié)損傷法醫(yī)鑒定：1、 明確診斷通過(guò)臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)、關(guān)節(jié)鏡等檢查，確定有無(wú)關(guān)節(jié)損傷；2、 明確損傷時(shí)間：尤其是關(guān)節(jié)損傷中的韌帶損傷和骨折，應(yīng)根據(jù)受傷方式、外力作用的強(qiáng)度，損傷和骨折的臨床表現(xiàn)，結(jié)合既往病史調(diào)查等，與陳舊性損傷相區(qū)別；3、關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查時(shí)，應(yīng)明確被鑒定人是否存在關(guān)節(jié)損傷，有無(wú)病理基礎(chǔ)。（一） 肘關(guān)節(jié)損傷肘關(guān)節(jié)是由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)三組關(guān)節(jié)包于一個(gè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)構(gòu)成，其中肱骨滑車(chē)與尺骨半月切跡構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)，屬于蝸狀關(guān)節(jié)，是肘關(guān)節(jié)的主體部分；肱骨小頭與橈骨頭凹構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)，屬球窩關(guān)節(jié)；橈骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面與尺骨的橈骨切跡構(gòu)成橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)，屬車(chē)軸關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)囊附著于各關(guān)節(jié)面附近的骨面上，肱骨內(nèi)、外上髁均位于囊外。關(guān)節(jié)囊前后松弛薄弱，兩側(cè)緊張?jiān)龊裥纬蓚?cè)副韌帶。肘關(guān)節(jié)損傷的認(rèn)定：1、 根據(jù)外傷史、表現(xiàn)及X線檢查，可以明確診斷。2、 損傷程度鑒定：?jiǎn)渭冃灾怅P(guān)節(jié)脫位，經(jīng)治療后不遺留有功能障礙，不構(gòu)成傷殘。對(duì)于嚴(yán)重脫位且合并骨折及韌帶損傷，遺留有嚴(yán)重的功能障礙的，可跟關(guān)節(jié)功能喪失程度結(jié)合《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定十級(jí)傷殘。（二） 肩關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷肩關(guān)節(jié)復(fù)合體是人體最復(fù)雜的一個(gè)關(guān)節(jié)復(fù)合體。包含四個(gè)關(guān)節(jié)，即：肩關(guān)節(jié)（盂肱關(guān)節(jié)）、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)和肩胛胸關(guān)節(jié)的聯(lián)合與協(xié)同作用，可使臂置于最有效的空間位置。1、 肩關(guān)節(jié)（盂肱關(guān)節(jié)）肩關(guān)節(jié)由肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，是典型的球窩關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)盂小而淺，邊緣附有盂唇；關(guān)節(jié)囊薄而松弛，囊內(nèi)有肱二頭肌長(zhǎng)頭腱通過(guò)；關(guān)節(jié)囊外有喙肱韌帶、喙肩韌帶及肌腱加強(qiáng)其穩(wěn)固性，唯有囊下部無(wú)韌帶和肌加強(qiáng)，最為薄弱，故肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，肱骨頭常從下部脫出，脫向前下方。關(guān)節(jié)面大小相差較大，關(guān)節(jié)囊薄弱松弛，連接它約有三條韌帶和肌腱，三角肌包裹在肩峰的三面。肩關(guān)節(jié)為全身最靈活的球窩關(guān)節(jié)，可作屈，伸、收、展、旋轉(zhuǎn)及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。加以關(guān)節(jié)頭與關(guān)節(jié)窩的面積差度大，關(guān)節(jié)囊薄而松弛等結(jié)構(gòu)特征，反映了它具有靈活性運(yùn)動(dòng)的機(jī)能。肩關(guān)節(jié)周?chē)写罅考∪馔ㄟ^(guò)，這些肌肉對(duì)維護(hù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性有重要意義，但關(guān)節(jié)的前下方肌肉較少，關(guān)節(jié)囊又最松弛，所以是關(guān)節(jié)穩(wěn)固性最差的薄弱點(diǎn)。當(dāng)上肢處于外展、外旋位向后跌倒時(shí)，手掌或肘部著地，易發(fā)生肩關(guān)節(jié)的前脫位。2、 肩鎖關(guān)節(jié)由肩胛骨肩峰關(guān)節(jié)面與鎖骨肩峰端關(guān)節(jié)面構(gòu)成。關(guān)節(jié)囊較松弛，附著于關(guān)節(jié)面的周緣。另有連接于肩胛骨喙突與鎖骨下面的喙鎖韌帶（斜方韌帶、錐狀韌帶）加固。肩鎖關(guān)節(jié)屬平面關(guān)節(jié)，可做各方向的微動(dòng)運(yùn)動(dòng)。鋼針固定螺釘固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位可因直接暴力由上部向下沖擊肩峰而發(fā)生脫位，或間接暴力過(guò)度牽引肩關(guān)節(jié)向下而引起脫位，或上肢貼于胸壁跌倒，肩端或前面或后面撞擊地面。其力作用于肩峰端，使肩胛骨向前、向下（或向后）錯(cuò)動(dòng)，而引起脫位。損傷輕者，僅有關(guān)節(jié)頭撕裂、無(wú)畸形移位。重者，肩鎖韌帶、喙鎖韌帶等斷裂，鎖骨外端因斜方肌的作用而向下向內(nèi)錯(cuò)動(dòng)，因此肩鎖關(guān)節(jié)部出現(xiàn)畸形移位。（1）肩鎖關(guān)節(jié)脫位肩鎖關(guān)節(jié)脫位可分三型：第一型肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶扭傷，并無(wú)確切的韌帶斷裂；第二型肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外側(cè)端“半脫位”；第三型肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均已破裂，鎖骨外側(cè)端“真性脫位”。（2）肩鎖關(guān)節(jié)常見(jiàn)癥狀及體征：第一型在肩鎖關(guān)節(jié)處有輕度腫脹與壓痛，臨床檢查與X線攝片都不能發(fā)現(xiàn)鎖骨外側(cè)有“半脫位”或“真性脫位”。第二型在肩鎖關(guān)節(jié)處有頭同樣的體征，與對(duì)側(cè)相比較，鎖骨外側(cè)端比較高，用力按壓有彈性感覺(jué)，X線片上可看到鎖骨外側(cè)端挑起，與對(duì)側(cè)比較，至少已有1/2以上已脫位，但不是完全性脫位。第三型鎖骨的外側(cè)端已挑出于肩峰的上方，局部腫脹亦比上述兩型重，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)亦受影響，肩關(guān)節(jié)任何動(dòng)作都會(huì)加重肩鎖關(guān)節(jié)處的疼痛。3、 胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)是上肢骨與軀干骨連結(jié)的唯一關(guān)節(jié)，由鎖骨的胸骨端與胸骨的鎖切跡及第1肋軟骨的上面構(gòu)成。關(guān)節(jié)囊附著于關(guān)節(jié)的周?chē)P(guān)節(jié)囊堅(jiān)韌，有囊外韌帶加強(qiáng)（胸鎖前、后韌帶、鎖間韌帶、肋鎖韌帶）及關(guān)節(jié)盤(pán)。胸鎖關(guān)節(jié)可做各個(gè)方向的微動(dòng)運(yùn)動(dòng)，體現(xiàn)為鎖骨外側(cè)端的上提、下降和前后運(yùn)動(dòng)，此外，尚能做輕微的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)鎖骨伸展和回縮、抬舉和下沉?xí)r，胸鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)與肩鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)恰恰相反，只有在旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，兩者是一致的。4、 肩胛胸關(guān)節(jié)肩胛胸關(guān)節(jié)即肩胛骨與胸壁的骨-肌肉-骨的連接。肩胛骨的寬闊前骨面由前鋸肌和肩胛下肌將肩胛骨和胸壁分開(kāi)。在肩胛骨的活動(dòng)全過(guò)程，前鋸肌始終保持肩胛骨與胸壁的密切對(duì)合，以防止肩胛骨的翼狀浮起。雖然肩胛胸連接不是一個(gè)真性關(guān)節(jié)，但能使肩胛骨有很大的活動(dòng)范圍，包括伸展、回縮、抬舉、下沉和旋轉(zhuǎn)，從而大大增加整個(gè)肩關(guān)節(jié)復(fù)合體的活動(dòng)度。5、 肩關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的分類(lèi)（1） 挫傷屬于最輕微的損傷，通常是由于直接撞擊所致，如傷者被拋出肩部撞擊到門(mén)框或車(chē)內(nèi)其他地方。（2） 關(guān)節(jié)積血肩關(guān)節(jié)受到嚴(yán)重撞擊傷或扭傷之后，血液積聚在肩關(guān)節(jié)囊中。（3） 骨折骨折常發(fā)生在肱骨上部、鎖骨或肩胛骨，常由于肩部受到嚴(yán)重撞擊所致。肩部的側(cè)方受撞擊常引起肱骨骨折，同樣的方式可引起鎖骨的骨折，此外，當(dāng)傷者向前方運(yùn)動(dòng)時(shí)由于受到安全帶的限制也會(huì)引起鎖骨輕微的骨折，肩胛骨的骨折常是由于肩胛骨后方受到撞擊所致。（4） 臂叢損傷肩部受到向下的力的作用時(shí)可以引起臂叢神經(jīng)損傷，常伴有鎖骨骨折和肩-鎖關(guān)節(jié)脫位。（5） 肋弓骨折肩胛骨嚴(yán)重骨折時(shí)可伴有肋弓、肺或心臟及胸部大血管的損傷。（6） 關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)脫位可伴有或不伴有骨折或韌帶的損傷，肩袖肌撕裂或牽拉傷也會(huì)發(fā)生。6、 鎖骨骨折大多數(shù)鎖骨骨折治愈較快，約需12至16周，疼痛常在4至6周后緩解，但正常功能的恢復(fù)至少需6個(gè)月，如果骨折嚴(yán)重的話可能需要1年或更長(zhǎng)一點(diǎn)時(shí)間。50%-75%的鎖骨骨折發(fā)生在鎖骨的中段1/3,20%-25%發(fā)生在外1/3,2%-3%發(fā)生在內(nèi)側(cè)1/3.中1/3的骨折，非手術(shù)治療幾乎總是可以治愈的。大多數(shù)愈合發(fā)生在6至12周，盡管有不適和上肢活動(dòng)受限會(huì)持續(xù)到6個(gè)月之久，通常是可以完全恢復(fù)的。對(duì)于有移位的骨折或復(fù)雜性骨折需經(jīng)外科治療，以促使骨折愈合和避免疼痛，并完全恢復(fù)功能。無(wú)移位的鎖骨外側(cè)1/3骨折愈合較快，常不會(huì)留下疼痛，骨折后發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)炎的幾率較小。由于肩上部高能量打擊所致的移位性骨折的愈合時(shí)間常超過(guò)16周，若經(jīng)非手術(shù)治療的話則有45%的人會(huì)延遲愈合，10%-30%會(huì)不愈合。短縮性骨折的外科治療要在6至10周后才能愈合。（三）膝關(guān)節(jié)損傷1、膝關(guān)節(jié)復(fù)合體的結(jié)構(gòu)及功能膝關(guān)節(jié)由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨構(gòu)成，為人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜，損傷機(jī)會(huì)亦較多的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)復(fù)合體含有兩個(gè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，即脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)。它缺乏骨性穩(wěn)定性，主要依賴(lài)于三部分結(jié)構(gòu)維持其穩(wěn)定性，即韌帶、半月板和肌腱。一個(gè)傷害可能會(huì)造成膝關(guān)節(jié)復(fù)合體不同部位和不同程度的損傷。（1） 前部（髕股部）膝關(guān)節(jié)是由三個(gè)不同的并相互獨(dú)立的部分組成。前部，也稱(chēng)髕-股部分，是髕骨與股骨溝組成的髕股關(guān)節(jié)。當(dāng)髕骨進(jìn)入股骨髁相應(yīng)部位時(shí)髕骨與股骨溝呈90°連接，在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)髕骨與股骨的接觸面積從不過(guò)過(guò)髕骨關(guān)節(jié)面的1/3,當(dāng)膝關(guān)節(jié)呈45°屈曲時(shí)髕股關(guān)節(jié)接觸面最大。（2） 中間和內(nèi)側(cè)部中間和內(nèi)側(cè)部主要是由股骨髁和脛骨平臺(tái)及其間的半月板所組成的，半月板覆蓋脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面約2/3,股骨髁形態(tài)和維度并不一致，其與髕骨和脛骨平臺(tái)的接觸面積也不一致。（3） 股骨內(nèi)髁股骨內(nèi)髁較大且均勻，而股骨外髁的長(zhǎng)軸較長(zhǎng)，脛骨平臺(tái)的大小和外形不同，中間的平臺(tái)較大且?guī)缀跏瞧降?，而?cè)方的平臺(tái)是凹陷的?？傮w來(lái)說(shuō)，脛骨平臺(tái)向后方有一個(gè)約10。的向下傾斜。（4） 半月板股骨髁和脛骨平臺(tái)之間的關(guān)節(jié)面的不協(xié)調(diào)性由于半月板的存在而獲得相當(dāng)大的降低。內(nèi)側(cè)半月板（C形）和外側(cè)半月板（O形）擴(kuò)大了股骨髁與脛骨平臺(tái)的接觸面，并產(chǎn)生一定程度的協(xié)調(diào)性。半月板是兩個(gè)圓形的纖維-軟骨性結(jié)構(gòu)，其邊緣較厚，附著于關(guān)節(jié)囊周?chē)?，越向?/p>