兒科學(xué)課件：呼吸系統(tǒng)疾病完整版

呼吸系統(tǒng)疾病

(RespiratorySystemDisease)

急性呼吸道感染占兒科門(mén)診60%以上肺炎排兒童死亡原因第一位，我國(guó)每年約有30萬(wàn)<5歲兒童死于肺炎（多為嬰兒）我國(guó)兒童哮喘發(fā)病率逐年

概述學(xué)習(xí)重點(diǎn)：呼吸系統(tǒng)生理、解剖特點(diǎn)肺炎支氣管哮喘Bryceetal.WHOestimatesofthecausesofdeathinchildren.Lancet2005全球發(fā)展中國(guó)家<5歲兒童主要死亡原因

第一部分：

呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)上感、支氣管炎目的要求(purposeandrequirement):

小兒呼吸系統(tǒng)重要的解剖和生理特點(diǎn)了解+掌握呼吸道以環(huán)狀軟骨為界分上、下呼吸道上呼吸道：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭、喉環(huán)狀軟骨

上呼吸道解剖特點(diǎn)：鼻：鼻腔短、黏膜嫩、富含血管——感染時(shí)造

成相對(duì)狹窄、鼻后孔堵塞、張口呼吸鼻竇：上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇出生時(shí)很小，

2-3歲以后發(fā)育（小嬰兒一般無(wú)鼻竇炎）由于鼻竇黏膜與鼻腔連續(xù)，上頜竇口相對(duì)較大，故急性鼻炎易致上頜竇炎鼻淚管：短且瓣膜發(fā)育不全，故鼻腔炎癥易致結(jié)膜炎鼻炎和鼻竇炎咽鼓管：寬、短、直、水平——

故鼻腔炎癥易致中耳炎咽：狹窄且垂直包刮咽扁桃體和腭扁桃體前者6月，后者1歲后才發(fā)育故（腭）扁桃體炎嬰兒期少見(jiàn)喉：漏斗狀，狹窄，聲門(mén)小，黏膜嫩、富含血管和淋巴組織，故輕微炎癥即可引起聲音嘶啞和吸氣性呼吸困難急性扁桃體炎下呼吸道：氣管支氣管毛細(xì)支氣管呼吸性支氣管肺泡管及肺泡支氣管造影下呼吸道解剖特點(diǎn)：氣管、支氣管：1）短、狹窄、黏膜嫩、富含血管、缺乏彈力組織，易塌陷

2）纖毛運(yùn)動(dòng)差：不易排痰

3）右支氣管：短、粗、直——

異物肺：肺泡數(shù)量少，血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛，

血多氣少，易感染。感染時(shí)易致黏液阻塞，引起間質(zhì)炎癥、肺氣腫、肺不張。

新生兒與嬰兒無(wú)側(cè)支通氣胸郭：前后徑大，桶狀，肋骨水平位，呼吸肌發(fā)育差，肺換氣、通氣代償能力低呼吸道生理特點(diǎn)：呼吸頻率：年齡越小，頻率越快，有節(jié)律不齊

新生兒：40-44次/分~1歲：30次/分

~3歲：24次/分~7歲：22次/分

~14歲：20次/分~18歲：16-18次/分呼吸型：腹膈型胸腹型呼吸功能特點(diǎn)：

1）肺活量：約50~70ml/kg，成人>小兒3倍

2）潮氣量：約6~10ml/kg

。死腔/潮氣量>成人

3）每分通氣量和氣體彌散量：與成人相近

4）氣道阻力：管徑小，阻力大，易發(fā)生喘息

非特異性免疫：咳嗽反射，纖毛運(yùn)動(dòng)功能差肺泡吞噬細(xì)胞功能欠佳乳鐵蛋白、溶菌酶數(shù)量不足干擾素及補(bǔ)體活性不足特異性免疫：

T細(xì)胞免疫功能暫時(shí)性低下

sIgA、IgA、IgG和IgG亞類(lèi)含量低呼吸道免疫特點(diǎn)：

差呼吸系統(tǒng)體格檢查望：1）呼吸頻率改變2）紫紺(cyanosis)

3）三凹征：胸骨上下凹、鎖骨上凹、肋間隙

4）其他：呻吟、鼻扇、口吐泡沫觸:

兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)叩：由上

下，外

內(nèi)聽(tīng)：喘（喉）鳴音哮鳴音中、粗濕啰音細(xì)濕啰音呼吸增快WHO強(qiáng)調(diào)兒童呼吸增快是肺炎的主要表現(xiàn)。呼吸急促：

幼嬰<2月

呼吸≧60次/分2~12月呼吸≧50次/分1~5歲呼吸≧40次/分新生兒呼吸困難，可見(jiàn)三凹征小兒血?dú)夥治稣Ｖ淀?xiàng)目新生兒~2歲>2歲

PH7.35~7.457.35~7.457.35~7.45PaO2(kPa)

8~1210.6~13.310.6~13.3PaCo2

(kPa)4~4.674~4.674.67~6.0HCO3–(mmol/L)20~2220~2222~24BE-6~+2-6~+2-4~+2SaO2（%）

90~9795~9796~98血?dú)庹Ｖ担?/p>

PaO2>80mmHgPaCO2<35mmHgSaO2>95%PH:7.35~7.45BE:-3~+3呼吸衰竭：

I型呼衰：PaO2<50mmHgPaCO2<50mmHgSaO2<85%

II型呼衰:PaO2<50mmHgPaCO2>50mmHgSaO2<85%請(qǐng)牢記這些數(shù)值！1kPa=7.49mmHg影像學(xué)檢查胸透：不用于兒童常規(guī)檢查胸部平片：基礎(chǔ)胸部CT兒童纖維支氣管鏡檢查肺功能檢查：5歲以上正常胸片支氣管肺炎纖支鏡檢查適用于咯血或痰中帶血、慢性咳嗽、喘鳴、肺不張等診斷和鑒別診斷肺功能檢查嬰兒肺功能儀Haveabreak!

休息一下

急性上呼吸道感染（上感）

Acuteupperrespiratoryinfection(AURI)

要求：了解兩種特殊類(lèi)型上感的病因、臨床表現(xiàn)了解上感的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及防治要點(diǎn)

概述：小兒最常見(jiàn)的感染性疾病，四季均發(fā)各種病原引起的喉部以上急性感染如某一局部炎癥特別明顯，則按該炎癥部位命名，如急性鼻炎、咽炎、扁桃體炎、喉炎

病因：90%以上為病毒，特別是鼻病毒(RV)、呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒(FluV)、副流感病毒(paraFluV)、腺病毒(ADV)。繼發(fā)細(xì)菌感染，多為溶血性鏈球菌，其次為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，肺炎支原體。嬰幼兒易患本病原因：上呼吸道的解剖和免疫特點(diǎn)臨床表現(xiàn)：病情與年齡、病原體、抵抗力及病變部位有關(guān)局部癥狀：鼻塞流涕、噴嚏、咳嗽、咽痛等全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力等，部分患兒有腹瀉、嘔吐、腸痙攣嬰幼兒：高熱、驚厥、消化紊亂、腹痛等體征：咽部充血、扁桃體腫大。局部淋巴結(jié)可腫大。肺（-）。腸道病毒感染可有皮疹兩種特殊類(lèi)型上感（1）：

皰疹性咽峽炎（Herpangina）：由CoxA病毒所致，好發(fā)于夏秋季高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等口腔可見(jiàn)灰白色皰疹

潰瘍病程1周左右與皰疹性口腔炎鑒別：與手足口病鑒別：兩種特殊類(lèi)型上感（2）：

咽結(jié)合膜熱(Pharyngo-Conjuctivalfever)：由腺病毒3、7型所致，好發(fā)于春夏季可在集體兒童機(jī)構(gòu)中流行發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎頸及耳后淋巴結(jié)大病程1～2周并發(fā)癥（Complication）嬰幼兒：中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、支氣管炎、肺炎等年長(zhǎng)兒：A族溶血性鏈球菌感染可引起急性腎炎、風(fēng)濕熱等實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞：可

或

——

要考慮年齡因素咽拭子培養(yǎng)：可發(fā)現(xiàn)致病菌（正確的取樣方法）病毒分離和血清學(xué)檢查：可明確病原C-反應(yīng)蛋白(CRP)和前降鈣素原

(PCT)鏈球菌感染ASO增高鑒別診斷流行性感冒(流感)：流感、副流感病毒。有明顯流行病學(xué)史，局部癥狀輕，全身癥狀重，高熱、頭痛、全身肌肉酸痛。急性傳染病早期：如麻疹、風(fēng)疹、流腦、猩紅熱等。觀察病情演變。有相應(yīng)特異性表現(xiàn)急性闌尾炎：發(fā)熱、右下腹壓痛、反跳痛。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞

過(guò)敏性鼻炎：流涕、打噴嚏>2周或反復(fù)發(fā)作普通感冒與流感的區(qū)別治療：目的：防止交叉感染和并發(fā)癥一般治療：休息，多飲水，補(bǔ)充維生素抗感染：病毒：病毒唑10mg/kg/d

細(xì)菌：經(jīng)驗(yàn)性或根據(jù)咽試子培養(yǎng)結(jié)果選用類(lèi)酰胺類(lèi)（青霉素、先鋒）、大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)（紅霉素、阿齊霉素）對(duì)癥治療：退熱、高熱驚厥止驚、咽痛服含片等。預(yù)防：加強(qiáng)體格鍛煉，增強(qiáng)抵抗力防治佝僂病和營(yíng)養(yǎng)不良保持空氣流通小兒感冒常用藥西藥：1、低熱、鼻塞、流涕等：艾暢、泰諾感冒糖漿、時(shí)美百服寧、氨酚黃那敏（>1歲）、優(yōu)卡丹（>1歲）等2、咳嗽：惠菲寧、右美沙芬等3、痰多：沐舒坦、易坦靜等4、抗病毒藥：利巴韋林，維生素C5、常用抗生素：?？虅凇⑹栏Ｋ?、希舒美、阿莫西林等中成藥：風(fēng)寒感冒（發(fā)熱怕冷，

以怕冷為主，或有寒戰(zhàn)、精神倦怠、發(fā)熱輕、無(wú)汗或微汗、鼻塞流清涕、打噴嚏、咳痰液清稀、咽紅不顯著、舌苔薄白）可用：生姜紅糖水、柴桂顆粒、藿香正氣散（暑濕感冒）風(fēng)熱感冒（發(fā)熱重、怕風(fēng)、有汗或無(wú)汗、頭痛、結(jié)膜充血、鼻塞流膿涕、咳嗽痰稠色白或黃、口渴咽痛、咽紅或腫、舌質(zhì)紅、舌苔薄白或薄黃）可用：清熱解毒口服液、健兒清解液、蒲地蘭等潤(rùn)肺化痰：川貝燉生梨、珠珀猴棗散、小兒肺咳顆粒等

毛細(xì)支氣管炎（Bronchiolitis）2歲以下嬰幼兒，以1~6個(gè)月多見(jiàn)以喘息、三凹征和氣促為主要特點(diǎn)一種特殊類(lèi)型的肺炎——喘憋性肺炎，嬰兒喘息病原主要為RSV，其它如副流感、鼻病毒、hMPV、AdV等免疫參與，以后有發(fā)展為哮喘可能毛細(xì)支氣管炎小氣道病理改變毛細(xì)支氣管炎時(shí)小氣道被阻塞正常小氣道年齡：多見(jiàn)于2歲以下小兒，多數(shù)在6個(gè)月以?xún)?nèi)季節(jié)：一年四季均可發(fā)病，但以冬春季較多見(jiàn)癥狀與體征：起病較急，有感冒前期癥狀，如咳嗽、噴嚏，1-2天后咳嗽加重，出現(xiàn)呼吸性呼吸困難、喘憋、面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸淺快、三凹征（+），肺部體征早期哮鳴音為主，繼之出現(xiàn)濕羅音。癥狀嚴(yán)重時(shí)可伴充血性心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性腦病以及脫水。一般體溫不超過(guò)38.5℃。病程：高峰期呼吸困難發(fā)生后48-72小時(shí)，病程約為1-2周。臨床表現(xiàn)：輔助檢查：外周血WBC：多正常病毒檢查：熒光免疫、免疫酶法測(cè)鼻咽部脫落細(xì)胞中病原體胸片：不同程度肺氣腫、肺不張，支氣管周?chē)?，肺紋理增粗血?dú)夥治觯喝毖鹾虲O2潴留診斷與鑒別診斷：嬰幼兒，尤其6個(gè)月內(nèi)首次喘息，流行季節(jié)有典型的喘憋和哮鳴音胸片鑒別：兒童哮喘（3次以上）原發(fā)性肺結(jié)核其它：異物、氣道畸形、心源性喘息治療：氧療（鼻導(dǎo)管、面罩等）控制喘息：支氣管擴(kuò)張劑、激素藥物治療：病毒唑、α-干擾素等補(bǔ)液、糾酸免疫球蛋白(RSV-IGIV)不推薦使用抗生素預(yù)后毛細(xì)支氣管炎的預(yù)后多數(shù)是良好的，病程一般為1-2周平均為10天，但應(yīng)注意的是，患過(guò)毛細(xì)支氣管炎的小兒日后容易患哮喘，通過(guò)全國(guó)小兒哮喘的流行病學(xué)調(diào)查和對(duì)嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎患兒的追蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)其中有20%-40%的患兒以后發(fā)展為小兒哮喘，因此，要積極防治毛細(xì)支氣管炎，以減少哮喘的發(fā)生。

急性支氣管炎（Bronchitis）多先有上呼吸道癥狀3-4天后出現(xiàn)咳嗽，干咳

有痰不固定、散在干濕啰音胸片正?；蚍渭y理增粗一般不用鎮(zhèn)咳或鎮(zhèn)靜劑痰稠可用沐舒坦必要時(shí)可做霧化治療

急性感染性喉炎（Laryngitis）多見(jiàn)于嬰幼兒冬春季多發(fā)以犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、三凹征、吸氣性呼吸困難為臨床特征激素局部及全身應(yīng)用，腎上腺