醫(yī)療授權(quán)委托書

醫(yī)療授權(quán)委托書（共4篇）第1篇：醫(yī)療授權(quán)委托書醫(yī)療授權(quán)委托書范文醫(yī)療授權(quán)委托書范文醫(yī)療授權(quán)委托書范文委托人姓名性別年齡身份證號碼郵政編碼詳細地址聯(lián)系電話受委托人姓名性別年齡有效證件詳細地址聯(lián)系電話委托人于201X年X月X日，因“”（主訴）住入自貢恒博醫(yī)院科床住院號。現(xiàn)委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用、醫(yī)院實施保護性措施時等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等，作為本人的全權(quán)代理人，其有權(quán)進行以下事項：1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；2、病情變化需要搶救時；3、使用自費藥物或使用貴重藥物時；4、需要采用對身體有害的特殊檢查、操作時；5、需要輸注血液及血液制品時；6、 需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時；7、 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時；8、 手術(shù)治療和診治需要的其他情況。受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責任均由委托人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)對此的任何責任。委托人簽名：（手?。ǜ缴矸葑C或有效證件復印件）201X年X月X日時分受委托人簽名（手印）（附身份證或有效證件復印件）201X年X月X日時分醫(yī)療授權(quán)委托書范文茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學院附屬醫(yī)院閆海義院長代為處理本醫(yī)院全部事務。特此委托。委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學院附屬醫(yī)院法定代表人）二0一四年一月一日醫(yī)療授權(quán)委托書范文本人于201X年X月X日因病入住xx-x中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：（一） 代為了解本人病情；（二） 代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：1、對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；3、 為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；4、 因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；5、 本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。6、其他醫(yī)療活動患者簽字：（手印）被委托人簽字（關(guān)系）：被委托人身份證號碼：委托時期：201X年X月X日時附送：醫(yī)療改革心得體會醫(yī)療改革心得體會醫(yī)療改革心得體會多問題的體制性弊端所在，這些弊端不徹底革除，政府的有限投入也無法得到很好的發(fā)揮，才能充分調(diào)動廣大醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的積極性，才能合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源并充分發(fā)揮作用，才能給廣大人民群眾提供比較滿意的服務。書記在十七大報告中的對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求，切實把人民群眾在醫(yī)療衛(wèi)生方面的利益保障好、維護好、發(fā)展好，為全面建設小康社會做出更大的貢獻10月14日，國家發(fā)改委正式公布了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組起草的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》全文，向社會征求意見，并歡迎各界人士提出意見和建議，以便進一步完善。懷著興奮的心情，我馬上進入網(wǎng)站瀏覽了這份已經(jīng)等待很久的醫(yī)改方案。但我必須承認，我?guī)缀跏怯仓^皮將全文讀完的。我的讀后感是：有很多宏觀的概括，有很多粗線條的政策描述，還有很多仿若漂浮云中的未來愿景，但所有的一切要想兌現(xiàn)成真切可見的現(xiàn)實和真實可享的福利，卻非得有成百上千倍于此的具體政策從中嫁接不可。如果也算是一種“意見和建議”的話，那么我很想知道的是：如此宏觀的醫(yī)改方案將如何與非常微觀的公眾愿景實現(xiàn)對接？要知道，普通民眾對于新醫(yī)改方案的期待，往往總是很具體很“微觀”的，比如我是一個自由職業(yè)者，我什么時候第2篇：醫(yī)療授權(quán)委托書患者授權(quán)委托書委托人（患者本人）：姓名性別年齡床號住院號住址電話身份證號受委托人：姓名性別年齡工作單位與患者關(guān)系住址電話身份證號本人于年月日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：1.代為了解本人病情；代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時委托人簽名：（手?。┠暝氯帐芪腥撕灻海ㄊ钟。┠暝略会t(yī)患溝通知情同意書科室：床號：住院號：姓名：性別：年齡：尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對您住院的相關(guān)事項進行正式的溝通。診斷：病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查：其他對以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。患者簽名：受委托人簽名：與患者關(guān)系：醫(yī)師簽名：年月日陰道分娩志愿書孕婦姓名：年齡：科室：床號：住院號：一、病情診斷及擬實施的醫(yī)療方案1.診斷（1）自然分娩（2）會陰切開助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn)(5)其他：3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉4.擬實施醫(yī)療方案及其風險和注意事項：分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學水平的局限性而使產(chǎn)科的風險性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)變化，可能會發(fā)生意外情況。分娩過程是一個復雜、動態(tài)的變化過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：(1)醫(yī)療意外①待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護人員采取了常規(guī)監(jiān)護胎兒的措施，但仍然有極個別產(chǎn)婦會突然出現(xiàn)不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個別產(chǎn)婦會出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導致死亡；各種因素引起宮縮過強，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴重合并癥；嚴重者可能不得不切除子宮；分娩是一個復雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導致難產(chǎn)；其他情況：（2）陰道分娩并發(fā)癥①軟產(chǎn)道血腫、會陰切口感染，生殖道痿等；②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；其他情況：二、醫(yī)師聲明1.根據(jù)患者的病情，患者需要進行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風險性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風險或其他意外情況，醫(yī)師將從維護患者利益出發(fā)積極采取應對措施。2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項（1）實施該措施的原因、風險、目的；（2）并發(fā)癥及可能處理方式； （3）不實施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；（4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者3.我已經(jīng)給予患者充足時間，詢問下列有關(guān)擬實施醫(yī)療措施的問題，并給予答復（如無請?zhí)顚憽盁o”）：（1） （2）醫(yī)師簽名：日期：時間：三、患方聲明1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風險、成功率之相關(guān)信息。醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風險。醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風險和不實施該醫(yī)療措施的風險。4.針對我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當?shù)倪x擇，但是其仍然存在風險且無法保證一定能夠達到預期目的。6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。7.緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險以外，醫(yī)療方案實施中有可能出現(xiàn)其他危險或者預想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學常規(guī)予以處置?；谏鲜雎暶鳎遥ㄌ钪驹富虿煌猓ξ覍嵤┰擁椺t(yī)療措施。立志愿書人簽名：與患者關(guān)系：患者之住址聯(lián)系電話：見證人簽名：年年日日時分時分時間：月電話：時間：月篇2：醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)委托書內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學院附屬醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)委托書茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學院附屬醫(yī)院閆海義院長代為處理本醫(yī)院全部事務。特此委托。委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學院附屬醫(yī)院法定代表人）二0一四年一月一日篇3：004醫(yī)療事宜授權(quán)委托書xxx中心醫(yī)院醫(yī)療事宜授權(quán)委托書本人于年月日因病入住xxx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：（一）代為了解本人病情；（二）代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：1、對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；3、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。6、其他醫(yī)療活動患者簽字：（手?。┍晃腥撕炞郑P(guān)系）：被委托人身份證號碼：委托時期：年月日時篇4：醫(yī)方授權(quán)委托書醫(yī)方授權(quán)委托書大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會：您委受理調(diào)解的與醫(yī)療糾紛一事，依照有關(guān)法律規(guī)定，委托如下人作為我方調(diào)解代理人。代理人姓名，性別，電話，工作單位住址代理人姓名，性別，電話，工作單位住址委托權(quán)限如下：代為申請調(diào)解，代為承認、反駁、申請終止調(diào)解、和解、代簽代收調(diào)解協(xié)議書和其他調(diào)解文書、代付調(diào)解款項。委托單位：（蓋章）年月日使用說明：1、用a4紙打印《授權(quán)委托書》；2、醫(yī)患雙方當事人用黑色水筆或鋼筆填寫；3、醫(yī)患雙方當事人應當確定委托權(quán)限；4、患方當事人為1人以上的，應當在授權(quán)委托書上共同簽名并按手??；醫(yī)方當事人應當加蓋法定代表人印章和法人印章。5、填寫委托時間篇5：醫(yī)療器械許可授權(quán)委托書授權(quán)委托書上海市食品藥品監(jiān)督管理局xx分局：現(xiàn)委托以下人員作為我方（單位名稱）行政許可申請一事的代理人，代理我（單位）辦理（許可事項）：姓名：性別：身份證號碼：工作單位：職務：電話：委托權(quán)限：□代為提出、變更、放棄行政許可申請；口接受詢問，行使陳述申辯權(quán)利；口要求和參加聽證； 口提交和接收法律文書。第3篇：醫(yī)療授權(quán)委托書醫(yī)療授權(quán)委托書模板醫(yī)療授權(quán)委托書模板醫(yī)療授權(quán)委托書模板***市***區(qū)衛(wèi)生局：茲授權(quán)（身份證號職務）為我單位辦理（具體行政許可事項）辦理人。授權(quán)范圍：口接受行政機關(guān)依法告知的權(quán)利口代為提交申請材料、更正、補正、補充材料的權(quán)利口代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利□簽收衛(wèi)生行政許可文書及許可批件的權(quán)利口其他權(quán)利委托期限：自201X年X月X日至201X年X月X日。授權(quán)人：職務：身份證號：聯(lián)系電話：工作單位（章）：附授權(quán)人、被授權(quán)人身份證復印件醫(yī)療授權(quán)委托書模板委托人：（法定代表人）工作單位：聯(lián)系電話：被委托人：工作單位：聯(lián)系電話：茲委托在食品藥品監(jiān)督管理局辦理事宜。委托期限自201X年X月X日至201X年X月X日。委托權(quán)限：委托人：被委托人：職務：職務：（簽名或蓋章）201X年X月X日201X年X月X日醫(yī)療授權(quán)委托書模板本人于201X年X月X日因病入住xx-x中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：（一） 代為了解本人病情；（二） 代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：1、對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；3、 為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；4、 因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。6、其他醫(yī)療活動患者簽字：（手?。┍晃腥撕炞郑P(guān)系）：被委托人身份證號碼：委托時期：201X年X月X日時醫(yī)療授權(quán)委托書模板茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學院附屬醫(yī)院閆海義院長代為處理本醫(yī)院全部事務。特此委托。委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學院附屬醫(yī)院法定代表人）二0一四年一月一日醫(yī)療授權(quán)委托書模板委托人姓名性別年齡身份證號碼郵政編碼詳細地址聯(lián)系電話受委托人姓名性別年齡有效證件詳細地址聯(lián)系電話委托人于201X年X月X日，因“”（主訴）住入自貢恒博醫(yī)院科床住院號?，F(xiàn)委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用、醫(yī)院實施保護性措施時等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等，作為本人的全權(quán)代理人，其有權(quán)進行以下事項：1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；2、病情變化需要搶救時；3、使用自費藥物或使用貴重藥物時；5、需要采用對身體有害的特殊檢查、操作時；6、需要輸注血液及血液制品時；7、需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時；8、搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時；9、手術(shù)治療和診治需要的其他情況。受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責任均由委托人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)對此的任何責任。委托人簽名：（手?。ǜ缴矸葑C或有效證件復印件）201X年X月X日時分受委托人簽名（手印）（附身份證或有效證件復印件）201X年X月X日時分醫(yī)療授權(quán)委托書模板委托人：住址：受委托人：姓名：工作單位：職務：手機：現(xiàn)委托上列受委托人在我公司與一案中，作為我的代理人。代理人的代理權(quán)限為：特別代理。代為申請醫(yī)療調(diào)解；代為承認、變更、放棄調(diào)解請求；代為調(diào)取復印病例；代為起訴、上訴；代為出庭；代為陳述訴訟請求及事實和理由；代為答辯；代為舉證和質(zhì)證；代為申請調(diào)查取證和鑒定；代為參加辯論；代為簽收法律文書；代為承認、放棄訴訟請求；代為調(diào)解；代為申請執(zhí)行；代為執(zhí)行和解；代為領取執(zhí)行款等。委托人：201X年X月X日附送：醫(yī)療授權(quán)委托書范文醫(yī)療授權(quán)委托書范文醫(yī)療授權(quán)委托書范文委托人姓名性別年齡身份證號碼郵政編碼詳細地址聯(lián)系電話受委托人姓名性別年齡有效證件詳細地址聯(lián)系電話委托人于201X年X月X日，因“”（主訴）住入自貢恒博醫(yī)院科床住院號。現(xiàn)委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用、醫(yī)院實施保護性措施時等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等，作為本人的全權(quán)代理人，其有權(quán)進行以下事項：1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；2、病情變化需要搶救時；3、使用自費藥物或使用貴重藥物時；4、需要采用對身體有害的特殊檢查、操作時；5、需要輸注血液及血液制品時；6、 需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時；7、 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時；8、 手術(shù)治療和診治需要的其他情況。受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責任均由委托人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)對此的任何責任。委托人簽名：（手?。ǜ缴矸葑C或有效證件復印件）201X年X月X日時分受委托人簽名（手印）（附身份證或有效證件復印件）201X年X月X日時分醫(yī)療授權(quán)委托書范文茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學院附屬醫(yī)院閆海義院長代為處理本醫(yī)院全部事務。特此委托。委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學院附屬醫(yī)院法定代表人）二0一四年一月一日醫(yī)療授權(quán)委托書范文本人于201X年X月X日因病入住xx-x中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：（一） 代為了解本人病情；（二） 代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：1、對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；3、 為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；4、 因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；5、 本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。6、其他醫(yī)療活動患者簽字：（手印）被委托人簽字（關(guān)系）：被委托人身份證號碼：委托時期：201X年X月X日時第4篇：醫(yī)療器械授權(quán)委托書醫(yī)療器械授權(quán)委托書醫(yī)療器械授權(quán)委托書醫(yī)療器械授權(quán)委托書致：茲授權(quán)代表我單位參加貴單位組織的招投標活動。該被授權(quán)人代表我公司所簽署的一切合同等相關(guān)法律文

書，均由我公司承擔法律責任。被授權(quán)人姓名：性別：女年齡:33職務：辦公室主任身份證號：授權(quán)權(quán)限為：本項目投標及履約期間。本授權(quán)書有效期限為：201X年12月20日至201X年2月20日，特此聲明。授權(quán)單位（公章）：授權(quán)人地址：授權(quán)單位法人代表（簽字）：被授權(quán)人（簽字）：郵編：傳真：電話：201X年X月X日醫(yī)療器械授權(quán)委托書授權(quán)委托書存根銷售人員姓名："聯(lián)系電話:******身份證號碼:授權(quán)地域：大連市電話:******身份證號碼:授權(quán)地域：大連市****院銷售經(jīng)理：授權(quán)委托書編號：*********有限公司（銷）字:〔201X〕001大連市****醫(yī)院：茲授權(quán)一、授權(quán)范圍：3.代表本公司向貴單位提供其他與銷售事宜有關(guān)的服務和協(xié)調(diào)事項。五、 本授權(quán)書僅用于我公司銷售人員從事本公司經(jīng)營許可核準的產(chǎn)品在授權(quán)地區(qū)和授權(quán)時期的銷售業(yè)務，嚴禁用于購進和其他事務。六、 本公司帳戶號：***************七、本公司此前的授權(quán)委托書同時廢止。授權(quán)單位（蓋章）：法定代表人（蓋章）：簽發(fā)日期：201X年01月01日醫(yī)療器械授權(quán)委托書江西洪達醫(yī)療器械集團有限公司在此以生產(chǎn)商的名義授權(quán)陳海南身份證號：。在湖北省通城縣人民醫(yī)院對我公司生產(chǎn)的一次性使用連接管產(chǎn)品進行銷售。本次授權(quán)有效期自201X年6月5日開始至201X年6月5日結(jié)束。生產(chǎn)企業(yè)（蓋章）：簽署日期：201X年6月5日醫(yī)療器械授權(quán)委托書上海市食品藥品監(jiān)督管理局xx分局：現(xiàn)委托以下人員作為我方（單位名稱）行政許可申請一事的代理人，代理我（單位）辦理（許可事項）：姓名：性別：身份證號碼：工作單位：職務：電話：委托權(quán)限：□代為提出、變更、放棄行政許可申請；口接受詢問，行使陳述申辯權(quán)利；口要求和參加聽證；口提交和接收法律文書。代理期限：口自許可提出申請日起至201X年X月X日口自許可提出申請日起至此次許可決定作出之日止法定代表人：201X年X月X日附：法定代表人及受委托人身份證的正、反面復印件公章：醫(yī)療器械授權(quán)委托書醫(yī)療器械注冊授權(quán)委托書委托人：（法定代表人）工作單位：聯(lián)系電話：被委托人：工作單位：聯(lián)系電話：茲委托在食品藥品監(jiān)督管理局辦理事宜。委托期限自201X年X月X日至201X年X月X日。委托權(quán)限：委托人：被委托人：職務：職務：（簽名或蓋章）201X年X月X日201X年X月X日附送：醫(yī)療器械檢測委托書醫(yī)療器械檢測委托書醫(yī)療器械檢測委托書檢測編號：聯(lián)系人：生產(chǎn)單位：產(chǎn)品名稱：規(guī)格型號：檢驗依據(jù)：來樣方式：口送樣□全項目□部分項目1.委托檢驗口抽樣樣品批號：生產(chǎn)日期：樣品數(shù)量：口寄樣樣品存儲特殊要求：口無口有分包項目收費情況□否口自取口郵寄分包單位報告預期提交日期！醫(yī)療器械檢測委托書甲方:有限公司乙方:醫(yī)藥科技有限公司經(jīng)友好協(xié)商，甲乙雙方就提供進口醫(yī)療器械產(chǎn)品技術(shù)服務一事達成以下協(xié)議:-、委托條款:1、甲方委托乙方代理下列進口醫(yī)療器械產(chǎn)品的技術(shù)服務。2、甲方負責按\"醫(yī)療器械注冊管理辦法'"提供注冊資料并附有中文譯本。甲方承諾對所提供證明文件的真實性、有效性及合法性負完全的法律責任。3、 乙方負責資料文件送審，并協(xié)助甲方對文件資料進行整理，并保證在資料文件完整的情況下，自國家食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械司受理該產(chǎn)品之日起，在其規(guī)定的工作日取得注冊證，乙方有義務對甲方資料保密。4、 關(guān)于注冊時間見合同附件。5、 乙方取得注冊證書，在確定收到甲方全部應付款項后，應將注冊證書及甲方提交的剩余資料退還甲方。二、支付條款:1、甲方支付乙方上述產(chǎn)品注冊技術(shù)服