中國成人血脂異常防治指南要點解讀-積極謹(jǐn)慎使用他汀

積極謹(jǐn)慎使用他汀---《中國成人血脂異常防治指南》

要點解讀中國成人血脂異常防治指南的產(chǎn)生結(jié)合中國人群血脂異常的特點

制定適合中國人的調(diào)脂策略指南的要點在2006年中華心血管年會正式公布要點：從新指南的特色談起個體化調(diào)脂治療原則明確定義高?；颊吆椭委熌繕?biāo)值極高?；颊叨x更加嚴(yán)格充分關(guān)注療效和安全的平衡個體化調(diào)脂---血脂異常的治療原則

心血管危險因素

血脂水平危險評估治療決定心血管病“綜合危險”的含義

指多種心血管病危險因素所導(dǎo)致同一疾病的危險總和，指多種動脈粥樣硬化性疾?。ū局改蟽H包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險總和。危險評估包括其他心血管病主要危險因素

高血壓吸煙肥胖早發(fā)缺血性心血管病家族史年齡（男性>45歲，女性>55歲）高HDL-C：保護(hù)性因素

即將發(fā)表《中國成人血脂異常防治指南》TC200-239mg/dlLDL-C120-159mg/dlTC

240mg/dlLDL-C160mg/dl無高血壓,其他因素數(shù)<3低危低危高血壓,或其他因素數(shù)

3低危中危高血壓,且其他因素數(shù)

1中危高危冠心病及其等危癥高危高危**

血脂異常危險分層*危險因素包括:男性、吸煙、低HDL、肥胖**急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危

即將發(fā)表《中國成人血脂異常防治指南》如何個體化

危險分層和治療目標(biāo)10年危險性LDL-C(mg/dl)802.071002.61303.41604.1190LDL-C(130-159)：高血壓或危險因素

≥3無高血壓且危險因素<3LDL-C≥

160：高血壓或危險因素≥3LDL-C(130-159)：高血壓且危險因素≥1冠心病或等危癥（糖尿病，周圍血管病頸動脈病和腹主動脈瘤）ACS或冠心病+糖尿病5%低危5-10%中危10-15%高危15%極高危一級預(yù)防二級預(yù)防

即將發(fā)表《中國成人血脂異常防治指南》嚴(yán)格區(qū)分高危和極高危患者高?；颊週DL-C目標(biāo)定為<100mg/dl

極高?；颊邞?yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)癥極高危僅包括：急性冠脈綜合征病人心血管疾病+2)糖尿病極高危時目標(biāo)為<80mg/dl

即將發(fā)表《中國成人血脂異常防治指南》穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者。冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的動脈粥樣硬化糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≧3項缺血性心血管病危險因素者高?；颊叩亩x

即將發(fā)表《中國成人血脂異常防治指南》冠心病等危癥

非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠脈事件的危險與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險>15%

有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的動脈粥樣硬化:包括缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈?。ㄈ鏣IA）等。糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≧3項缺血性心血管病危險因素者

即將發(fā)表《中國成人血脂異常防治指南》極高?；颊邇H包括：

急性冠脈綜合征

心血管疾病+糖尿病

嚴(yán)格控制極高?；颊哌m應(yīng)癥

即將發(fā)表《中國成人血脂異常防治指南》目標(biāo)值的特色

美國NCEPATPⅢ指南建議：高危和極高危患者可選擇的降脂目標(biāo)是LDL-C<70mg/dl？結(jié)論LDL-C<70mg/dl是不切實際的目標(biāo)將高危患者定在100mg/dl以下僅極高?；颊叩哪繕?biāo)值定在80mg/dl以下

即將發(fā)表《中國成人血脂異常防治指南》研究未能觀測到具有統(tǒng)計學(xué)意義的總死亡率差異阿托伐他汀80mg治療組的非心血管原因死亡人數(shù)和對照組相比增加31例,第一死亡原因是癌癥（1.5%vs1.7%)TNT研究主要結(jié)果JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;Earlyrelease

10mg阿托伐他汀80mg阿托伐他汀P值主要心血管事件10.9%（155）8.7%（121）0.0002冠心病死亡2.5%（127）2.0%（101）0.09總死亡5.6%（127）5.5%（158）0.92TNT（治療達(dá)新目標(biāo)）強(qiáng)化降脂不能帶來更多臨床獲益研究病人對象隨訪LDL-C,mg/dL(mmol/L)一級終點減低(%)P-值阿托伐他汀80mg對照組二級預(yù)防PROVE-ITACS62(1.6)

95(2.5)普伐40mg16

0.005MIRACLACS72(1.9) 135(3.5)安慰劑16

0.048ALLIANCECHD95(2.5)

110(2.8)一般治療17

0.02AVERTTNTIDEALCHDCHDCHD77(2.0)77(2.0)80(2.06)

119(3.1)血管成型術(shù)

101(2.6)阿托10mg99.8(2.57)辛伐20-40mg362211

0.048

0.0010.07一級預(yù)防ASCOT高血壓87(2.3)

133(3.5)安慰劑360.0005CARDS糖尿病68(1.8)

119(3.1)安慰劑37

0.001他汀治療無法確保LDL-C水平達(dá)到70mg/dl

p<0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80mg阿托伐他汀10mg阿托伐他汀p<0.001p<0.001肝轉(zhuǎn)氨酶升高不良事件停藥高劑量阿托伐他汀（80mg）組的肝酶異常增加了6倍不良事件和停藥的發(fā)生率也明顯增加。

TNT研究的安全性結(jié)果JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;Earlyrelease

IDEAL試驗:主要終點主要冠脈事件在阿托伐他汀組發(fā)生率為9.3%，辛伐他汀組為10.4%.主要冠脈事件*(%)p=0.07%*Majorcoronaryeventdefinedascoronarydeath,hospitalizationfornon-fatalacuteMIorresuscitatedcardiacarrest.PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.

強(qiáng)化降脂不能帶來更高臨床獲益IDEAL試驗:嚴(yán)重不良反應(yīng)

雖然兩組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率無差異，但阿托伐他汀組因副反應(yīng)而永久停藥的發(fā)生率更高。和肌痛情況類似，阿托伐他汀組肝酶升高的發(fā)生率也更頻繁。%p=0.42p<0.001兩組嚴(yán)重不良反應(yīng)(SAE)情況及因SAE而永久停藥的發(fā)生情況

1.0%vs.0.1%,PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.

如何看待他汀的療效標(biāo)準(zhǔn)劑量的所有他汀均可以達(dá)到降低30%-40%的幅度目前國內(nèi)上市的他汀均在標(biāo)準(zhǔn)劑量范圍劑量加倍，并非療效增加一倍，僅增加6-7%

他汀降低LDL-C水平30%-40%的標(biāo)準(zhǔn)劑量

藥物劑量(mg/d)LDL-C降低(%)

阿托伐他汀1039

洛伐他汀4031

普伐他汀4034

辛伐他汀20-4035-41

氟伐他汀40-8025-35

瑞舒伐他汀5-1039-45GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239EUROASPIREII:

單獨使用調(diào)脂藥物只有51%膽固醇達(dá)標(biāo)**總膽固醇<5mmol/L(190mg/dl)EUROASPIREIIStudyGroupEurHeartJ2001;22:554–572.中心100%患者39317044414248554966494152655451BEL/GHECZE/PPFIN/KUOFRA/LLRTGER/MUNSGRE/ATCIHUN/BUDIRE/DUBITA/TVNET/ROTPOL/CRASLO/LJUSPA/BARSWE/MALUK/HLAll020406080ATPIII指出他汀類藥物增加一倍，LDL-C降低效果只增加6%。GrundySMetalJAmCollCardiol2004;43:2142–2146;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsCirculation2002;106:3143–3421;KnoppRHNEnglJMed1999;341:498–509;

SteinEEurHeartJSuppl2001;3(SupplE):E11–E16.102030405060

LDL-C降低%0–6%–6%他汀藥物10mg20mg40mg80mg–6%他汀劑量倍增LDL-C只增加6%劑量倍增，不良反應(yīng)倍增DavidsonMHandTohnPP:CurrentOpinioninLipidology2004;15:423–431辛伐他汀肌病發(fā)生率調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用---治療趨勢為了提高血脂達(dá)標(biāo)率，同時降低不良反應(yīng)的發(fā)生率,不同類別調(diào)脂藥的聯(lián)合應(yīng)用是一條合理的途徑。由于他汀類作用肯定、副作用少、可降低總死亡率以及有降脂作用外的多效性作用，聯(lián)合降脂方案多由他汀類藥物與另一種降脂藥組成。他汀和依折麥布聯(lián)合調(diào)脂方案協(xié)同作用于膽固醇的吸收和生成提高降脂治療的達(dá)標(biāo)率耐受性好，不增加肝臟毒性，肌病和橫紋肌溶解的發(fā)生對甘油三酯和HDL影響不大肝臟功能不全禁忌依折麥布和小劑量他汀聯(lián)合應(yīng)用，比單獨增加他汀劑量可以更好地改善血脂紊亂。FDA批準(zhǔn)依折麥布和他汀類藥物的協(xié)同作用HDL–CLDL–CTG附加-14到18%附加l-10%附加5%40%6%20%TG為什么關(guān)注藥物的安全性安全性是確保療效的關(guān)鍵目前缺乏臨床安全性的數(shù)據(jù)中國人的藥物肝臟肌肉毒性的發(fā)生率較高藥物間相互作用藥物的安全性是依從性的關(guān)鍵依從性

有效藥物降脂達(dá)標(biāo)

費用其它藥物耐受性良好卓越的臨床效益JAMA2002臨床試驗缺乏安全性的數(shù)據(jù)

高風(fēng)險患者被列入試驗排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)PROVEITTNTIDEAL生命預(yù)期少于2年√合并抑制CYP3A4藥物,影響他汀代謝的藥物√√近期接受PCI或CABG√√有QT間期延長因素或心功能衰竭√√梗阻性肝病或嚴(yán)重肝病√不能解釋的CK升高≥3-6XULN√√血肌酐＞2.0mg/dl√活動性肝病或AST/ALT＞1.5-2ULN√√腎病綜合癥√√未控制的糖尿病√√長期使用免疫抑制劑√甲狀腺功能減退√√酗酒√CannonCP,etal:NEngJMed2004;350,WatersDDetal.AmJCardiol2004;93:154-158Perdersonsetal:JAMA2005;294:2437-2445亞洲人的肝、肌毒性的發(fā)生率較高*10病人CK升高，8個ALT升高，但無CK正常上限>5倍或ALT>3倍.#