實驗流行病學研究課件

1/71實驗流行病學研究主要特點對照前瞻干預隨機1/71實驗流行病學研究主要特點2/71對照前瞻干預隨機與觀察性研究進行比較描述性研究分析性研究隊列研究病例對照研究為什么要設立對照?因果性實驗中的對照法則設立對照2/71對照與觀察性研究進行比較描述性研究隊列研究為什么要設3/71隨訪結局指標前因后果對照前瞻干預隨機與觀察性研究進行比較描述性研究分析性研究隊列研究病例對照研究3/71隨訪結局指標對照與觀察性研究進行比較描述性研究隊列研4/71暴露研究者施加對照前瞻干預隨機與觀察性研究進行比較描述性研究分析性研究隊列研究病例對照研究4/71暴露對照與觀察性研究進行比較描述性研究隊列研究5/71來自總體的隨機抽樣人群隨機分配到實驗組和對照組對照前瞻干預隨機與觀察性研究進行比較描述性研究分析性研究隊列研究病例對照研究5/71來自總體的隨機抽樣人群對照與觀察性研究進行比較描述性6/71按研究場所劃分現(xiàn)場試驗個體試驗（individualtrial)社區(qū)試驗（communitytrial)臨床試驗按所具備設計的基本特征劃分真實驗類實驗6/71按研究場所劃分7/717/718/71現(xiàn)場試驗個體試驗社區(qū)試驗臨床試驗現(xiàn)場試驗(fieldtrial)是以尚未患病的人群作為研究對象，按隨機分配原則將研究對象分為實驗組和對照組，實驗組給予某種干預措施（要研究的因素），對照組不給予干預措施或給予安慰劑，接受處理或某種預防措施的基本單位是個人而不是亞人群?，F(xiàn)場試驗主要用于病因研究和疫苗及預防措施效果評價。8/71現(xiàn)場試驗現(xiàn)場試驗(fieldtrial)是以尚未患9/71現(xiàn)場試驗個體試驗社區(qū)試驗臨床試驗個體試驗(individualtrial)接受處理或某種預防措施的基本單位是個人，而不是人群或亞人群，是未患所研究疾病的個體。但為了提譏試驗的效率，通常在高危人群中進行研究。9/71現(xiàn)場試驗個體試驗(individualtrial)10/71研究對象（未患病者）試驗組(干預組)對照組有效無效有效無效發(fā)病時序工作時序隨

機分

配發(fā)病率發(fā)病率10/71研究對象試驗組對照組有效無效有效無效發(fā)病時序工作時11/71現(xiàn)場試驗個體試驗社區(qū)試驗臨床試驗社區(qū)干預試驗(communityinterventiontrial)有些實驗研究其現(xiàn)場情況或給予干預措施不適合以個體為單位來進行，而更適合于以社區(qū)或某一地理區(qū)域為單位來劃分實驗組和對照組，并按實驗組的群體給予干預措施。如果參與的社區(qū)比較多，也需進行隨機分組，不過分組的單位是社區(qū)或亞人群而不是個體。像這樣的研究我們稱之為社區(qū)干預試驗。11/71現(xiàn)場試驗社區(qū)干預試驗(communityinte12/71選擇社區(qū)測定基線值，建立監(jiān)測系統(tǒng)隨機選擇實驗組和對照組對照組（無干預）實驗組（有干預）繼續(xù)監(jiān)測遷移遷移失訪（結局不知）結局可知失訪（結局不知）12/71選擇社區(qū)測定基線值，建立監(jiān)測系統(tǒng)隨機選擇實驗組和對13/71現(xiàn)場試驗個體試驗社區(qū)試驗臨床試驗臨床試驗(clinicaltrial)：的主要目的是評價某一藥物或某一治療方法的治療效果。在臨床試驗時，首先從具有臨床癥狀的大量病人中選出合適的研究對象，然后將研究對象分為二個預后相類似的組（除給予的因素外，其他影響預后因素應相同），一組為實驗組，另一組為對象組。實驗組給予某種干預措施（新藥或新療法），對照組給予安慰劑或傳統(tǒng)療法。然后觀察兩組的臨床過程及轉歸，比較兩組的治愈率、好轉率、病死率等指標，從而評價干預措施的效果。13/71現(xiàn)場試驗臨床試驗(clinicaltrial)：14/71研究對象（病人）試驗組(干預組)對照組有效無效有效無效發(fā)病時序工作時序隨

機分

配發(fā)病率發(fā)病率14/71研究對象試驗組對照組有效無效有效無效發(fā)病時序工作時15/71現(xiàn)場試驗個體試驗社區(qū)試驗臨床試驗臨床試驗(clinicaltrial)：的主要目的是評價某一藥物或某一治療方法的治療效果。在臨床試驗時，首先從具有臨床癥狀的大量病人中選出合適的研究對象，然后將研究對象分為二個預后相類似的組（除給予的因素外，其他影響預后因素應相同），一組為實驗組，另一組為對象組。實驗組給予某種干預措施（新藥或新療法），對照組給予安慰劑或傳統(tǒng)療法。然后觀察兩組的臨床過程及轉歸，比較兩組的治愈率、好轉率、病死率等指標，從而評價干預措施的效果。15/71現(xiàn)場試驗臨床試驗(clinicaltrial)：16/71真實驗類實驗真實驗（trueexperiment)：實驗流行病學研究是將人群隨機分為實驗組和對照組，研究者對實驗組人群施加某種干預措施后，隨訪并比較兩組人群的結局，以判斷干預措施效果的一種實驗性研究方法。真實驗必須具備四個特征！！16/71真實驗真實驗（trueexperiment)：實17/71真實驗類實驗真實驗必須具備四個特征！！它是前瞻性研究施加一種或多種干預措施隨機抽樣平行的對照組17/71真實驗真實驗必須具備四個特征！！18/71真實驗(trueexperiment)對照前瞻干預隨機描述性研究

-分析性研究

隊列研究

++

病例對照研究

(

/

)

+隨機抽樣檢驗假設能力+++18/71真實驗對照描述性研究19/71真實驗類實驗類實驗（quasi-experiment)又稱半實驗（semi-experiment)：如果一項研究實驗缺少其中一個或幾個特征，稱為類實驗

。19/71真實驗類實驗（quasi-experiment)又20/71真實驗(trueexperiment)對照前瞻干預隨機類實驗(quasi-experiment)20/71真實驗對照類實驗21/71類實驗(quasi-experiment)真實驗(trueexperiment)對照前瞻干預隨機21/71類實驗真實驗對照22/71干預前測量干預干預后測量與已知的不給干預措施的結果比較不設對照組22/71干預前測量干預干預后測量與已知的不給干預措施的結果23/71設立對照組實驗組對照組不是隨機分組23/71設立對照組實驗組對照組不是隨機分組24/71現(xiàn)場實驗研究24/71現(xiàn)場實驗研究25/71資料的收集數(shù)據(jù)分析研究設計結果解釋現(xiàn)場實驗研究25/71資料的收集數(shù)據(jù)分析研究設計結果解釋現(xiàn)場實驗研究26/71研究設計明確研究目的選擇研究對象確定實驗現(xiàn)場設立對照確定樣本大小隨機化分組應用盲法暴露疾病干預措施結局26/71研究設計明確研究目的暴露疾病干預措施結局27/71研究設計明確研究目的選擇研究對象確定實驗現(xiàn)場設立對照確定樣本大小隨機化分組應用盲法對干預措施有效的人群預期發(fā)病率較高的人群干預對其無害的人群能將實驗堅持到底的人群依從性好的人群排除(exclusions)減少結果偏倚(保證內(nèi)部真實性)影響結果外推(影響外部真實性)27/71研究設計明確研究目的對干預措施有效的人群排除(ex28/71研究設計明確研究目的選擇研究對象確定實驗現(xiàn)場設立對照確定樣本大小隨機化分組應用盲法相對穩(wěn)定、足夠的數(shù)量較高、穩(wěn)定的發(fā)病率疫苗：近期未發(fā)生該病流行較好的醫(yī)療衛(wèi)生條件領導重視、群眾配合28/71研究設計明確研究目的相對穩(wěn)定、足夠的數(shù)量29/71研究設計明確研究目的選擇研究對象確定實驗現(xiàn)場設立對照確定樣本大小隨機化分組應用盲法干預前結局指標

，樣本量

干預措施實施前后的變化

，樣本量

，樣本量

(1-)，樣本量

單側檢驗

或雙側檢驗

研究對象分組數(shù)量復習“隊列研究”(p68頁)、“病例對照研究”(p90頁)、“現(xiàn)況研究”(p47頁)中樣本量大小的影響因素p112頁29/71研究設計明確研究目的干預前結局指標，樣本量復習30/71研究設計明確研究目的選擇研究對象確定實驗現(xiàn)場設立對照確定樣本大小隨機化分組應用盲法非連續(xù)變量樣本大小的計算

連續(xù)變量樣本大小的計算

σ：為估計的標準差；d：為兩組主要評價指標均值之差

30/71研究設計明確研究目的非連續(xù)變量樣本大小的計算連續(xù)31/716第六章實驗流行病學研究實例計數(shù)資料假設對照組的發(fā)病率為40%，通過干預措施發(fā)病率下降到20%才有推廣使用價值，規(guī)定

=0.01（雙側），

=0.05，問兩組要觀察多少人？

干預措施實施前后的變化

(1-)單側檢驗或雙側檢驗研究對象分組數(shù)量31/716第六章實驗流行病學研究實例計數(shù)資料干預措施實施前32/71EpiCalc200032/71EpiCalc200033/71EpiCalc200033/71EpiCalc200034/71實例計量資料假設對照組血清膽固醇水平為215mg/dl，合理膳食可以使干預組較對照組降低15mg/dl，已知從其他資料獲得膽固醇標準差為25mg/dl，規(guī)定

=0.05（雙側），

=0.05，計算各組樣本數(shù)？

34/71實例計量資料35/71EpiCalc200035/71EpiCalc200036/71EpiCalc200036/71EpiCalc200037/71研究設計明確研究目的選擇研究對象確定實驗現(xiàn)場設立對照確定樣本大小隨機化分組應用盲法簡單隨機分組（simplerandomization）

分層隨機分組（stratifiedrandomization）整群隨機分組(clusterrandomization)

實驗分組的原則是能保證實驗組和對照組具有可比性。所謂兩組具有可比性是指：①兩組的基本條件可比，如性別，年齡，民族，職業(yè)，病情輕重，病例程長短等；②兩組對所研究疾病的易感性可比；③兩組發(fā)生或感染研究疾病的機會相等；④兩組對某藥物或治療方法的敏感性相同。37/71研究設計明確研究目的簡單隨機分組（simpler38/71簡單隨機分組EpiCalc200038/71簡單隨機分組EpiCalc200039/71分層隨機分組總體層層層可按年齡、性別、種族、教育水平等分層在各層內(nèi)再進行前述的簡單隨機分組39/71分層隨機分組總體層層層可按年齡、性別、種族、教育水40/71整群隨機分組以家庭、學校、醫(yī)院、村莊或居民區(qū)等為單位隨機分組要保證組間可比性(群間變異越小越好)40/71整群隨機分組以家庭、學校、醫(yī)院、村莊或居民區(qū)等為單41/71研究設計明確研究目的選擇研究對象確定實驗現(xiàn)場設立對照確定樣本大小隨機化分組應用盲法對照的方式有效對照（標準療法對照）安慰劑對照自身對照

交叉對照……影響隨機實驗效應的因素不能預知的結局霍桑效應(Hawthorneeffect)安慰劑效應(placeboeffect)潛在的未知因素的影響41/71研究設計明確研究目的對照的方式影響隨機實驗效應的因42/71明確研究目的選擇研究對象確定實驗現(xiàn)場設立對照確定樣本大小隨機化分組應用盲法研究設計單盲

雙盲三盲盲法

(blinding)減少研究對象和研究者主觀因素的影響(信息偏倚)42/71明確研究目的研究設計單盲盲法(blinding43/7143/7144/71博君一笑：雙盲實驗44/71博君一笑：雙盲實驗45/71單盲(singleblind)45/71單盲46/71雙盲(doubleblind)46/71雙盲47/71三盲(tripleblind)47/71三盲48/71三盲研究48/71三盲研究49/71我猜我猜我猜猜猜即使是藥物也很難完全做到盲法藥物的氣味、味覺、感覺副作用檢驗結果對藥物進行化驗49/71我猜我猜我猜猜猜即使是藥物也很難完全做到盲法50/71數(shù)據(jù)分析資料整理表結局指標頻率指標計量指標效應指標50/71數(shù)據(jù)分析資料整理表51/71數(shù)據(jù)分析頻率指標治療措施有效率治愈率病死率生存率復發(fā)率…預防措施抗體陽性率發(fā)病率感染率…資料整理表結局指標頻率指標計量指標效應指標計量指標治療措施血壓膽固醇…預防措施抗體幾何平均滴度…51/71數(shù)據(jù)分析頻率指標資料整理表計量指標52/71數(shù)據(jù)分析資料整理表結局指標頻率指標計量指標效應指標組間差異的統(tǒng)計學檢驗52/71數(shù)據(jù)分析資料整理表組間差異的統(tǒng)計學檢驗53/71數(shù)據(jù)分析保護率效果指數(shù)…資料整理表結局指標頻率指標計量指標效應指標53/71數(shù)據(jù)分析保護率資料整理表54/71保護率

(protectiverate,PR)效果指數(shù)(indexofeffectiveness,IE)指標涵義對照組如果接受干預措施，則會減少的發(fā)病或死亡的比例施加干預措施而減少的發(fā)病或死亡的風險復習、比較“隊列研究”中的歸因危險度百分比保護率=[（對照組發(fā)病率—實驗組發(fā)病率）/對照組發(fā)病率]×100%

效果指數(shù)=對照組發(fā)病率/實驗組發(fā)病率

54/71保護率(protectiverate,PR)55/71偏倚問題偏倚

(bias)

使實驗流行病學研究的結果系統(tǒng)的偏離真相，即低估或高估某干預措施的效果。55/71偏倚問題偏倚(bias)56/71偏倚問題選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚研究初期嚴格、正確地執(zhí)行隨機化分配及盲法(隱瞞分組情況)，可以最大限度地減少實驗流行病學研究中的選擇偏倚反之，實驗流行病學研究同樣不能幸免選擇偏倚56/71偏倚問題選擇偏倚研究初期57/71偏倚問題選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚隨機分配后實驗流行病學研究中涉及的選擇偏倚主要來自于隨機分配后的“退出”

(withdrawal)不合格(ineligibility)不依從(noncompliance)失訪(losstofollow-up)p117頁降低效率易引入選擇偏倚57/71偏倚問題選擇偏倚隨機分配后p117頁降低效率58/71偏倚問題選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚隨機分配后“退出”引起偏倚的原因退出者發(fā)生結局事件的概率不同于繼續(xù)隨訪者(信息截尾)信息截尾的程度在不同干預組間不同意向性分析(intentiontotreatanalysis)58/71偏倚問題選擇偏倚隨機分配后意向性分析59/71偏倚問題選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚確定偏倚(ascertainmentbias)施加干預的人被干預的人判斷結局的人分析數(shù)據(jù)的人(安慰劑)+59/71偏倚問題選擇偏倚確定偏倚(ascertainmen60/71選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚隨機化偏倚問題60/71選擇偏倚隨機化偏倚問題61/71Randomizationbeautifullysolvedtheproblemofconfounding

隨機分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜的問題Placeboandblindingreduceselectionandinformationbias

安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚Thescientificallymostrigorousmethodofestablishingcausalrelationshipandformsthegoldstandardforevaluationofclinicaleffectiveness.

隨機對照臨床試驗是在人群中建立因果關系最可靠的方式,因而成了評估醫(yī)學干預效果的金標準61/71Randomizationbeautifully62/71研究中的倫理學問題研究