【精】太陽病辨證論治課件

概論第一節(jié)太陽病辨證綱要第二節(jié)太陽病本證第三節(jié)太陽病變證第四節(jié)太陽病疑似證第五節(jié)太陽病欲解時第二章太陽病辨證論治概論第一節(jié)太陽病辨證綱要第二節(jié)太陽病本證第三節(jié)太陽病變1概論一、太陽病的概念

太陽病是外邪侵襲人體，正邪交爭于肌表，以脈浮、頭項強痛、惡寒為主要臨床表現(xiàn)的病證。要點

病因:外邪侵襲病程:初期階段病位:一身之表病性:表證、實證概論一、太陽病的概念太陽病是外邪侵襲人體2太陽的生理足太陽膀胱經(jīng)，起于目內(nèi)眥，上額，交巔，絡腦，下項，挾脊抵腰至足，絡腎屬膀胱，它是人體最長，穴位最多的經(jīng)脈。

足太陽膀胱腑，位于下焦與腎相連，主司氣化太陽陽氣的功能：

溫煦、防御、司開闔太陽的生理足太陽膀胱經(jīng)，起于目內(nèi)眥，上額，交巔，絡腦，下項，3二、太陽病的分類分類中風傷寒溫病感受風寒之邪感受溫熱邪氣體質(zhì)強弱不同，感受的邪氣性質(zhì)、輕重不同:二、太陽病的分類分類中風傷寒溫病感受風寒之邪感受溫熱邪氣體質(zhì)4太陽病兼證：

太陽表邪不解又兼有其他證候.太陽病變證:因失治誤治，或疾病的自然發(fā)展，太陽表證已罷，又出現(xiàn)了新的病證。太陽病疑似證：

某些疾病本屬雜病，但在其發(fā)展過程中，有時可能會出現(xiàn)一些類似太陽病的表現(xiàn)，而實質(zhì)并不是太陽病。太陽病兼證：太陽表邪不解又兼有其他證候.太陽病變證:因失5三、太陽病的治法《內(nèi)經(jīng)》“在皮者，汗而發(fā)之”。汗法中風傷寒辛溫解表解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)桂枝湯辛溫發(fā)汗，宣肺平喘麻黃湯

溫病:

辛涼解表

太陽病兼證：

依據(jù)主治方劑隨兼證而加減太陽病變證：辨證論治三、太陽病的治法《內(nèi)經(jīng)》“在皮者，汗而發(fā)之”。汗法中風傷寒辛6四、太陽病的轉(zhuǎn)歸與感邪輕重、體質(zhì)強弱、治療當否密切相關(guān)。太陽病的轉(zhuǎn)歸痊愈

傳經(jīng)變證

四、太陽病的轉(zhuǎn)歸與感邪輕重、體質(zhì)強弱、治療當否密切相關(guān)。太7第一節(jié)太陽病辨證綱要一、太陽病提綱【原文】太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。（1）脈證脈浮：外邪侵襲，衛(wèi)氣浮盛于表，向外抗邪頭項強痛：太陽受邪，經(jīng)氣運行受阻惡寒：外邪束表，衛(wèi)氣被遏，失于溫煦肌表病機：太陽受邪，衛(wèi)外失職，正邪交爭于表，太陽經(jīng)氣不利第一節(jié)太陽病辨證綱要一、太陽病提綱【原文】太陽之為病，脈浮8問題一：太陽病一般惡寒與發(fā)熱并見，為何提綱證中無發(fā)熱？

答案：惡寒是起病即見，而發(fā)熱往往出現(xiàn)較遲，因衛(wèi)陽被郁，未能及時達表抗邪，可見暫時不發(fā)熱，只有衛(wèi)陽郁閉到一定程度，起而抗邪，才見發(fā)熱，因此未將發(fā)熱列為太陽病提綱中。問題一：太陽病一般惡寒與發(fā)熱并見，為何提綱證中無發(fā)熱？答案9問題二：惡寒是太陽病出現(xiàn)最早和貫穿始終的癥狀，對太陽病具有特異性診斷意義?！坝幸环謵汉?，便有一分表證”問題二：惡寒是太陽病出現(xiàn)最早和貫穿始終的癥狀，對太陽病具有特10劉渡舟醫(yī)案劉某某，男，50歲。隆冬季節(jié)，因工作需要外行，途中不慎感受風寒邪氣，當晚即發(fā)高燒，體溫達39.8℃，惡寒甚重，雖覆兩床棉被仍灑淅惡寒，發(fā)抖，周身關(guān)節(jié)無一不痛，無汗，皮膚滾燙而咳嗽不止。視其舌苔薄白，切脈浮緊有力。岳美中醫(yī)案：張某某，女，15歲。發(fā)熱半年余，體溫高達40℃，多方治療無效，且但渴不多飲，二便自調(diào)，舌淡苔黃，發(fā)熱惡風，脈見浮緩，時有汗出。劉渡舟醫(yī)案劉某某，男，50歲。隆冬季節(jié)，因工作需要外行，途中11二、太陽病分類——中風提綱【原文】太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。（2）

脈證發(fā)熱：外邪侵襲，衛(wèi)陽浮盛于外，與邪相爭汗出：風寒襲表，衛(wèi)外不固，營陰外泄惡風（寒）:衛(wèi)失溫煦，汗出腠理疏松，不耐風襲脈緩：營陰外泄，脈道松馳（脈浮緩）病機：風寒襲表，衛(wèi)外不固，營陰外泄二、太陽病分類——中風提綱【原文】太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，12二、太陽病分類——傷寒提綱【原文】太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。（3）脈證或已發(fā)熱：風寒襲表，衛(wèi)氣能及時伸展與邪相爭或未發(fā)熱：感邪較重，衛(wèi)陽郁閉較甚，未能及時達表抗邪。必惡寒：衛(wèi)陽郁遏，失于溫煦體痛：衛(wèi)陽郁遏，營陰郁滯，太陽經(jīng)氣運行受阻嘔逆：表氣郁閉，里氣不和，胃失和降脈陰陽俱緊：脈浮緊：浮主表，緊為寒病機：風寒外束，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯二、太陽病分類——傷寒提綱【原文】太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱13衛(wèi)失溫煦,汗出肌腠疏松,不耐風襲伴頭痛，汗出惡風，背部發(fā)涼，周身骨節(jié)酸痛，陰囊濕冷，舌苔薄白，脈來浮弦。大青龍湯方

麻黃六兩（去節(jié)）桂枝二兩（去皮）甘草二兩（炙）杏仁四十枚（去皮尖）生薑三兩（切）大棗十枚（擘）石膏如雞子大（碎）自覺肢末麻痹，頭暈，脈浮緩重按無力。(江蘇中醫(yī)1959；劉渡舟醫(yī)案劉某某，男，50歲。程昭寰醫(yī)案：馬某某，男，18歲。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫。去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗?！驹摹刻柌?，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，其后體漸鯉壯，七年未發(fā)?！驹摹總眨柮?、少陽證不見者，為不足太陽膀胱經(jīng)，起于目內(nèi)眥，上額，交巔，絡腦，下項，挾脊抵腰至足，絡腎屬膀胱，它是人體最長，穴位最多的經(jīng)脈。上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升；辛溫助熱，熱盛胃逆則吐程昭寰醫(yī)案：馬某某，男，18歲。劉渡舟醫(yī)案：劉某某，男，41歲。隆冬季節(jié)，因工作需要出差外行，途中不慎感受風寒之邪，當晚即發(fā)高燒，體溫達39．8℃，惡寒甚重，雖覆兩床棉破，仍灑晰惡寒，發(fā)抖，周身關(guān)節(jié)無一不疼，無汗，皮膚滾燙而咳嗽不止。傷寒與中風的鑒別：傷寒：衛(wèi)陽郁閉，營陰郁滯無汗脈浮緊（表實證）中風：衛(wèi)外不固，營陰外泄

汗出脈浮緩（表虛證）衛(wèi)失溫煦,汗出肌腠疏松,不耐風襲傷寒與中風的鑒別：傷寒：衛(wèi)陽14二、太陽病分類——溫病提綱【原文】太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘈疭，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。（6）溫病的提綱：太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。二、太陽病分類——溫病提綱【原文】太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者15脈證發(fā)熱：溫為陽邪，侵襲人體渴：溫熱之邪，耗傷陰津不惡寒（微惡寒）：風熱傷衛(wèi)，衛(wèi)失外固病機：溫邪犯表，化熱傷津，營衛(wèi)失和治法：辛涼解表脈證發(fā)熱：溫為陽邪，侵襲人體渴：溫熱之邪，耗傷陰津病機：溫邪16溫病誤治后的變證：風溫脈證身灼熱：溫病誤用辛溫發(fā)汗，助熱傷津脈陰陽俱?。好}洪大，邪熱充斥內(nèi)外，鼓動氣血運行自汗出：陽熱過盛，逼迫營陰外泄身重：熱傷元氣多眠睡：熱盛神明被擾鼻息必鼾：

邪熱壅肺呼吸不利語言難出：多由神昏及津傷口燥所致病機：邪熱充斥內(nèi)外治療：清熱養(yǎng)陰法溫病誤治后的變證：風溫脈證身灼熱：溫病誤用辛溫發(fā)汗，助熱傷津17邪熱熾盛的病證：誤用下法重傷津液而小便不利陰精不能上榮于目，加之熱擾神明而兩目直視

陰虧風動，二便失約而失溲誤用火法邪熱熏灼肝膽，膽液不循常道外溢肌膚而發(fā)黃

熱動肝風，發(fā)如驚癇，時有四肢抽搐

火灼肝膽更重，使黃色晦暗，如煙火熏灼之黃邪熱熾盛的病證：誤用下法重傷津液而小便不利陰精不能上榮于目182、3、6條原文分別作為中風、傷寒、溫病的提綱：中風、傷寒為風寒所傷，最易耗傷陽氣→惡寒溫病為溫熱之邪所致，最易傷陰耗液→發(fā)熱而渴輕微惡寒2、3、6條原文分別作為中風、傷寒、溫病的提綱：中風、傷寒19三、辨病發(fā)于陽與病發(fā)于陰【原文】病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽，七日愈。發(fā)于陰，六日愈，以陽數(shù)七、陰數(shù)六故也。（7）陰陽的區(qū)分，關(guān)鍵在于發(fā)熱之有無：有發(fā)熱的屬陽無發(fā)熱的屬陰

發(fā)熱與否取決于外感疾病過程中正邪斗爭的狀況三、辨病發(fā)于陽與病發(fā)于陰【原文】病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無20傷寒六經(jīng)辯證，即根據(jù)上述原則劃分三陰三陽：太陽病有發(fā)熱惡寒

少陽病有往來寒熱陽陽病但熱不寒

三陽經(jīng)病均有發(fā)熱，說明正氣尚旺盛，抗邪有力，屬正盛邪實的陽證，即“發(fā)于陽”也。三陰經(jīng)病通常無熱惡寒，甚至肢厥蜷臥

陽虛陰盛，正氣虛衰的表現(xiàn)，即“發(fā)于陰”也。祛邪扶正傷寒六經(jīng)辯證，即根據(jù)上述原則劃分三陰三陽：太陽病有發(fā)熱惡寒21四、辨太陽病傳變與否【原文】傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。（4）【原文】傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也。（5）疾病的傳變與否，要以脈證為辨，不應拘泥于日數(shù)。四、辨太陽病傳變與否【原文】傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為22四、辨太陽病傳變與否【原文】太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈。（8）【原文】風家，表解而不了了者，十二日愈。（10）四、辨太陽病傳變與否【原文】太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以23第二節(jié)太陽病本證【原文】太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。（12）

、中風表虛證（一）桂枝湯證陽浮而陰弱:有兩方面含義：

脈象輕按則浮，故稱陽浮

重按則弱，故稱營弱

脈浮弱（緩）

病機衛(wèi)氣浮盛，則陽浮

營陰不足，則陰弱

營衛(wèi)不和第二節(jié)太陽病本證【原文】太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自24脈證嗇嗇惡寒

淅淅惡風

衛(wèi)失溫煦,汗出肌腠疏松,不耐風襲翕翕發(fā)熱：

衛(wèi)陽浮盛于外，與邪相爭汗出：衛(wèi)外不固，營陰外泄鼻鳴干嘔：表邪不解，里氣不和肺氣不利鼻鳴胃氣上逆

干嘔病機：外邪襲表，衛(wèi)陽不固，營陰外泄脈證嗇嗇惡寒淅淅惡風衛(wèi)失溫煦,汗出肌腠疏松,不耐風襲翕翕25【治法】解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)【方藥】桂枝湯桂枝三兩（去皮）芍藥三兩甘草二兩（炙）

生姜三兩（切）大棗十二枚（擘）【治法】解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)【方藥】桂枝湯桂枝三兩（去皮）26桂枝辛溫，溫經(jīng)通陽，疏風散寒

芍藥酸苦微寒，斂陰和營調(diào)和營衛(wèi)生姜益脾和胃，辛散止嘔，助桂枝調(diào)衛(wèi)大棗味甘，補中和胃，助芍藥益陰和營

調(diào)和營衛(wèi)甘草補中益氣，調(diào)和諸藥桂、姜配棗、草辛甘相合，陽氣乃生

芍藥配棗、草酸甘相合，陰氣乃生

外調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)和脾胃，滋陰和陽，調(diào)和氣血。群方之祖桂枝辛溫，溫經(jīng)通陽，疏風散寒芍藥酸苦微寒，斂陰和27上五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。

煎服調(diào)護方法上五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓28①藥后啜粥②溫覆微汗③獲效停藥④未效守方⑤藥后忌口煎服調(diào)護方法①藥后啜粥煎服調(diào)護方法29【原文】太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。（13）脈證發(fā)熱：感受外邪，衛(wèi)陽浮盛于外，與邪相爭汗出：衛(wèi)外不固，營陰外泄惡風：衛(wèi)失溫煦，汗出腠理疏松，不耐風襲頭痛：外感風寒，太陽經(jīng)氣運行不利風寒外襲，衛(wèi)外不固，營陰外泄病機：【原文】太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯脈證發(fā)熱：感受30【原文】太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯。（95）衛(wèi)強：

衛(wèi)氣浮盛于體表，與外邪相抗爭發(fā)熱營弱：

“陽浮者，熱自發(fā)”

衛(wèi)外失職，營陰不能內(nèi)守汗出“陰弱者，汗自出”榮弱衛(wèi)強病機陽浮而陰弱營衛(wèi)不和

發(fā)熱汗出：太陽中風證桂枝湯【原文】太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故衛(wèi)強：衛(wèi)氣浮盛31【原文】太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。（24）反煩不解：病重藥輕，服湯后正氣得藥力之助，欲驅(qū)邪外出，正邪相爭較劇，致煩悶不解治療：針藥并舉先刺風池、風府疏通經(jīng)脈以泄邪氣桂枝湯解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)【原文】太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風反煩不解：病重32【原文】太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。（42）【原文】太陽病外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。（44）【原文】太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之。（15）【原文】傷寒發(fā)汗已解，半日許復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。（57）

【原文】太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以33【原文】病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。（53）【原文】病人藏無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。（54）桂枝湯治療雜病【原文】病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外【原文】病人藏34劉渡舟醫(yī)案：李某某，女，53歲?；缄嚢l(fā)性發(fā)熱汗出一年余，每天發(fā)作二到三次。前醫(yī)按陰虛發(fā)熱冶療，服藥二十余劑罔效。問其飲食，二便尚可，視其舌淡苔白，切其脈緩軟無力。辨為營衛(wèi)不和，衛(wèi)不護營之證。當調(diào)和營衛(wèi)陰陽，用發(fā)汗以止汗的方法，為疏桂枝湯：桂枝9克，白芍9克，生姜9克，炙甘草6克，大棗12枚，2劑。服藥后，啜熱稀粥，覆取微汗而病瘳?！秳⒍芍叟R證驗案精選》1996：3一．營衛(wèi)不和劉渡舟醫(yī)案：李某某，女，53歲?；缄嚢l(fā)性發(fā)熱汗出一年余，35岳美中醫(yī)案：張某某，女，l5歲，發(fā)熱半年余，體溫高達40℃，多方治療無效，且但渴不多欲，二便自調(diào)，舌淡苔黃，發(fā)熱惡風，脈見浮緩，時有汗出。診為中風證未罷，營衛(wèi)失和，用桂枝湯3劑，如法服用而痊愈?！豆鹬惙阶C應用研究》1989：64二．高熱岳美中醫(yī)案：張某某，女，l5歲，發(fā)熱半年余，體溫高達4036

劉少軒醫(yī)案：林某某。青年漁民，文關(guān)島人。體素健壯，某年夏天午飯后，汗?jié)n未干，潛入誨中捕魚，回家時汗出甚多，自此不論冬夏晝夜，經(jīng)常自汗出。曾就診數(shù)處，以衛(wèi)陽不固論治，用玉屏風散及龍，牡、麻黃根等，后來亦用桂枝湯加黃芪，均梢愈而復發(fā)。嗣到某醫(yī)院診治，疑有肺結(jié)核，經(jīng)x光透視，心肺正常。經(jīng)過年余，體益疲乏，皮膚被汗浸成灰白色，汗孔增大，出汗時肉眼可見。汗出雖多但口不渴，尿量減少，流汗時間午、晚多而上午止，清晨未起床前，略止片刻。自覺肢末麻痹，頭暈，脈浮緩重按無力。治宜微發(fā)其汗而調(diào)營衛(wèi)，處方：桂枝梢9克，杭白芍9克，炙甘草3克，大棗7枚，生姜9克，水一碗煎六分。清晨睡醒時服下，囑少頃再吃熱粥一碗，以助藥力，靜臥數(shù)小時。避風。服藥后全身溫暖，四肢舒暢，汗已止。仍照原方加黃苠15克，服法如前，但不啜粥，連進2劑，竟獲全功。其后體漸鯉壯，七年未發(fā)。(福建中醫(yī)藥1961；（5）：35）三、自汗劉少軒醫(yī)案：林某某。青年漁民，文關(guān)島人。體素健壯，某年夏37第二節(jié)太陽病本證、中風表虛證（二）桂枝湯禁例【原文】……桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。（16）桂枝湯：解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)治療太陽中風證脈浮緊，發(fā)熱汗不出太陽傷寒證桂枝湯方中無麻黃而發(fā)汗之力弱

有芍藥酸斂而能使邪氣閉郁

桂枝湯第二節(jié)太陽病本證、中風表虛證（二）桂枝湯禁例【原文】……桂38【原文】若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。（17）桂枝湯：辛甘溫之劑辛溫助熱甘味助濕酒客：濕熱內(nèi)蘊濕熱壅遏胃氣上逆嘔濕熱內(nèi)蘊桂枝湯【原文】若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以桂枝湯：辛甘溫之39【原文】凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。（19）桂枝湯：辛甘溫之劑辛溫助熱，熱盛胃逆則吐熱傷血絡則吐膿血

內(nèi)熱盛者桂枝湯【原文】凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。（19）桂枝湯：辛甘40第二節(jié)太陽病本證（三）桂枝湯證兼證1.桂枝加葛根湯證【原文】太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。（14）脈證太陽病，汗出惡風：

風寒外束，營衛(wèi)不和項背強幾幾：風寒外束，太陽經(jīng)氣運行不利，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)太陽中風兼太陽經(jīng)氣不舒第二節(jié)太陽病本證（三）桂枝湯證兼證1.桂枝加葛根湯證【原文41【治法】解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)，升津舒筋【方藥】桂枝加葛根湯桂枝芍藥生姜大棗甘草解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)葛根解表、升津液、舒筋脈上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。【治法】解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)，升津舒筋【方藥】桂枝加葛根湯桂枝42一．項背拘急

劉渡舟醫(yī)案：劉某某，男，41歲?；疾∫讶拢棻硰娋o，顧盼俯仰不能自如，自汗出而惡風。間其大便稀溏，每日二三次，伴有脫肛與后重等癥。切其脈浮，視其舌苔白潤。辨為桂枝加葛根湯證，其大便溏薄，肛腸下墜后重，則為陽明受邪升清不利之象，為“太陽陽明合病”。處方：

桂枝15克，白芍15克，葛根l6克，生姜12克，炙甘草10克，大棗12枚。服藥后，不須啜粥，連服7劑，諸癥霍然。

(《劉渡舟臨證驗案精選》1996；140)

一．項背拘急劉渡舟醫(yī)案：劉某某，男，41歲?；疾∫讶?，項43二、落枕

程昭寰醫(yī)案：馬某某，男，18歲?；悸湔?，每年3—5次，發(fā)作時頭不能側(cè)顧，項強及有背拘急疼痛，每次發(fā)作針刺按摩3—5次，即能獲效。但偶感風寒，旋又發(fā)作，偶有汗出，怕風，要求服中藥斷其根，乃用湯藥。就診時見：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮遲，余曰：疏一方．發(fā)作時服3劑，再發(fā)再服。疏方：

桂枝9克，白芍9克，炙甘草9克，生姜6片，大棗5枚，葛根15克，當歸12克。

如此服用2次，遂不再發(fā)。

（《傷寒心悟》1989：81）二、落枕程昭寰醫(yī)案：馬某某，男，18歲?；悸湔?，每年3—544病重藥輕，服湯后正氣得藥力之助，欲驅(qū)邪外出，正邪相爭較劇，致煩悶不解汗出雖多但口不渴，尿量減少，流汗時間午、晚多而上午止，清晨未起床前，略止片刻。辛溫助熱，熱盛胃逆則吐麻黃、細辛、干姜、桂枝、半夏為辛溫燥烈之品，雖有芍藥、五味子斂肺護營，亦不可常服，以免傷陰動血。上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥?！驹摹棵}浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。（風寒襲表，營衛(wèi)失調(diào)）陰精不能上榮于目，加之熱擾神明而兩目直視溫病的提綱：太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳衛(wèi)失溫煦,汗出肌腠疏松,不耐風襲2.桂枝加厚樸杏子湯證【原文】太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。（43）【原文】喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳。（18）脈證發(fā)熱、汗出、惡風、頭痛：太陽中風證喘：風寒迫肺，肺氣上逆病機：風寒襲表，營衛(wèi)不和，肺氣上逆病重藥輕，服湯后正氣得藥力之助，欲驅(qū)邪外出，正邪相爭較劇，致45【治法】解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)，降氣平喘【方藥】桂枝加厚樸杏子湯桂枝芍藥甘草生姜大棗解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)杏仁苦溫，止咳定喘厚樸苦辛溫，消痰下氣平喘通腑氣以降肺氣【治法】解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)，降氣平喘【方藥】桂枝加厚樸杏子湯46咳喘（感冒并發(fā)肺炎）

劉渡舟醫(yī)案：劉某某，男，33歲，1994年1月25日初診。感冒并發(fā)肺炎，口服先鋒4號，肌注青霉素，身熱雖退，但干咳少痰，氣促作喘，胸悶。伴頭痛，汗出惡風，背部發(fā)涼，周身骨節(jié)酸痛，陰囊濕冷，舌苔薄白，脈來浮弦。證屬太陽中風，寒邪迫肺，氣逆作喘。法當解肌祛風，溫肺理氣止喘。

桂枝10克，白芍10克，生姜10克，炙甘草6克，大棗12克，杏仁10克，厚樸15克。

服藥7劑，咳喘緩解，仍有汗出惡風，晨起吐稀白痰。上方桂枝、白芍、生姜增至12克。又服7劑，咳喘得平，渚癥悉除。醫(yī)院復查，肺炎完全消除?？却ǜ忻安l(fā)肺炎）劉渡舟醫(yī)案：劉某某，男，33歲，199473.桂枝加附子湯證【原文】太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。（20）脈證汗漏不止：過汗傷陽，陽虛失于固攝惡風：表邪不解陽虛失于溫煦，腠理不固，不耐風襲小便難：陽虛不能化氣行水，汗多陰虧化源不足四肢微急難以屈伸：陽虛失于溫煦，陰虛失于濡潤3.桂枝加附子湯證【原文】太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，48病機：表證不解，陽氣不足，陰亦虛弱治法：扶陽解表方藥：桂枝加附子湯桂枝三兩（去皮）芍藥三兩甘草三兩（炙）生姜三兩（切）大棗十二枚（擘）附子一枚（炮，去皮，破八片）桂枝芍藥生姜大棗甘草解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)附子溫經(jīng)扶陽固表止汗病機：表證不解，陽氣不足，陰亦虛弱治法：扶陽解表方藥：桂枝加49一．陽虛漏汗

余無言醫(yī)案；顧某，衛(wèi)氣素虛，皮毛不固，動則汗出，忽感風邪．始則嗇嗇惡寒，淅淅惡風，繼則翕翕發(fā)熱，頭項強痛，腰臀痠楚，間以惡心，自汗淋漓。遷延兩日，病勢有增，四肢拘急，屈伸不利，手足發(fā)涼，十指尤冷。延余就診，見其面帶垢晦，怯手，縮足，自汗頗多，氣息微喘。此太陽表證，衛(wèi)虛未厥，必需一鼓而克之，否則顧此失彼，難保無肢厥抓沉之虞。乃處以桂枝加附子湯：桂枝9克，赤芍12克，炙甘草7克，熟附片15克，生姜4克，大棗10枚。

1劑而愈。

(江蘇中醫(yī)1959；（5）：16)一．陽虛漏汗余無言醫(yī)案；顧某，衛(wèi)氣素虛，皮毛不固，動則汗出506.桂枝新加湯證【原文】發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。（62）脈證身疼痛：氣血不足，筋脈失養(yǎng)；表邪未盡脈沉遲：氣血不足，營陰耗傷發(fā)熱汗出惡風：病機：營衛(wèi)不和，氣營不足，經(jīng)脈失養(yǎng)太陽中風證治法：調(diào)和營衛(wèi)，益氣和營6.桂枝新加湯證【原文】發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥51方藥：桂枝新加湯桂枝三兩（去皮）芍藥四兩甘草二兩（炙）人參三兩大棗十二枚（擘）生姜四兩桂枝芍藥

生姜大棗甘草人參益氣生津解肌祛風調(diào)和營衛(wèi)（四兩）益陰和營養(yǎng)血借其辛散之力走于外，令全方益氣養(yǎng)血作用達于體表，補而不滯方藥：桂枝新加湯桂枝三兩（去皮）芍藥四兩甘草二兩（炙52第二節(jié)太陽病本證二、傷寒表實證（一）麻黃湯證【原文】太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。（35）脈證發(fā)熱：風寒襲表，衛(wèi)陽外浮與邪氣相抗爭惡風（寒）：風寒襲表，衛(wèi)陽被遏，失于溫煦無汗：風寒襲表，衛(wèi)陽郁遏，營陰郁滯頭痛身疼腰痛骨節(jié)疼痛：風寒束表，太陽經(jīng)氣不利喘：肺合皮毛，風寒襲表，肺氣不利傷寒八證第二節(jié)太陽病本證二、傷寒表實證（一）麻黃湯證【原文】太陽病53病機：風寒外束，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，肺氣失宣治法：發(fā)汗解表，宣肺平喘方藥：麻黃湯麻黃三兩（去節(jié)）桂枝二兩（去皮）甘草一兩（炙）杏仁七十個（去皮尖）麻黃：辛溫發(fā)汗，宣肺平喘桂枝：辛甘溫解肌祛風，助麻黃發(fā)汗杏仁：味苦性溫，降氣平喘甘草：甘微溫，調(diào)和諸藥，緩麻桂之性病機：風寒外束，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，肺氣失宣治法：發(fā)汗解表，54上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息。煎服方法上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)55太陽傷寒與太陽中風鑒別：發(fā)熱、惡風寒、頭痛、脈?。L寒襲表，營衛(wèi)失調(diào)）中風證：（衛(wèi)陽不固，營陰失守）汗出、脈浮緩傷寒證：無汗、脈浮緊（衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯）表虛證表實證太陽傷寒與太陽中風鑒別：發(fā)熱、惡風寒、頭痛、脈浮（風寒襲56【原文】太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴湖湯。脈但浮者，與麻黃湯。（37）太陽病日久的三種轉(zhuǎn)歸脈浮細而嗜臥者，外已解也：外邪已解，正氣尚未全復胸滿脅痛者：邪由太陽傳入少陽脈但浮者：邪未內(nèi)傳，亦未外解【原文】太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，太陽病日久脈浮細而57【原文】太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。（46）脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛太陽傷寒證麻黃湯(發(fā)汗解表,宣肺平喘)其人發(fā)煩目瞑:藥后二種反應正氣得藥力相助，與邪相爭劇烈劇者必衄，衄乃解:陽郁過甚，化熱損傷陽絡,表邪隨衄而解【原文】太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，脈浮緊，無汗，發(fā)58【原文】太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者愈。（47）【原文】傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。（55）【原文】太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄59【原文】脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。（51）【原文】脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。（52）【原文】脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。（51）60傷寒表實

劉渡舟醫(yī)案；劉某某，男，50歲。隆冬季節(jié)，因工作需要出差外行，途中不慎感受風寒之邪，當晚即發(fā)高燒，體溫達39．8℃，惡寒甚重，雖覆兩床棉破，仍灑晰惡寒，發(fā)抖，周身關(guān)節(jié)無一不疼，無汗，皮膚滾燙而咳嗽不止。視其舌苔薄白，切其脈浮緊有力，此乃太陽傷寒表實之證。冶宜辛溫發(fā)汗，解表散寒。用麻黃湯：麻黃9克，桂枝6克，杏仁12克，炙甘草3克，1劑。服藥后，溫覆衣被，須臾，通身汗出而解。(《劉渡舟臨證驗案精選》1996：1）傷寒表實劉渡舟醫(yī)案；劉某某，男，50歲。隆冬季節(jié)，因工作61第二節(jié)太陽病本證二、傷寒表實證（二）汗法禁例【原文】咽喉干燥者，不可發(fā)汗。（83）【原文】淋家不可發(fā)汗，汗出必便血。（84）【原文】瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙。（85）【原文】衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。（86）【原文】亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒慄而振。（87）【原文】汗家，重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸（88）【原文】病人有寒，復發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔。（89）第二節(jié)太陽病本證二、傷寒表實證（二）汗法禁例【原文】咽喉干62發(fā)汗淋家濕熱下注久則傷陰瘡家氣血兩傷衄家亡血家汗家病人有寒中焦虛寒氣血虛弱陰血不足陰血陽氣損傷咽喉干燥陰液不足汗法禁例發(fā)汗淋家濕熱下注久則傷陰瘡家氣血兩傷衄家亡血家汗家病人有寒中63表證誤下心悸：陽虛心神不能自主身重：陽氣損傷，不能充周身自汗出乃解補其虛，正氣來復，氣血充沛，津液自和脈微：主陽虛【原文】脈浮數(shù)者，法當汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛。須表里實，津液自和，便自汗出愈。（49）表證心悸：陽虛心神不能自主身重：陽氣損傷，不能充周身自汗出乃64身疼痛脈浮緊遲中遲，不可發(fā)汗麻黃湯發(fā)汗榮血不足【原文】脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然？以榮氣不足，血少故也。（50）身疼痛脈浮緊遲中遲，不可發(fā)汗麻黃湯發(fā)汗榮血不足【原文】脈浮緊65第二節(jié)太陽病本證（三）麻黃湯證兼證第二節(jié)太陽病本證（三）麻黃湯證兼證66【原文】太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之。（31）葛根湯方

葛根四兩麻黃三兩（去節(jié)）桂枝二兩（去皮）芍藥二兩甘草二兩（炙）生薑三兩（切）大棗十二枚（擘）脈證太陽病，無汗惡風：

風寒外束，衛(wèi)遏營郁項背強幾幾：風寒外束，太陽經(jīng)氣運行不利，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)太陽傷寒證兼太陽經(jīng)氣不利【原文】太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之。（31）脈67病機：風寒外束，衛(wèi)遏營郁，太陽經(jīng)氣不利治法：辛溫解表，升津舒經(jīng)方藥：葛根湯桂枝芍藥生姜大棗甘草：解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)麻黃：發(fā)汗解表葛根：解表、升津液、舒筋脈主藥麻桂配伍：可治無汗之表實芍藥甘草

：補陰津之不足姜棗草

：補脾胃，資汗源病機：風寒外束，衛(wèi)遏營郁，太陽經(jīng)氣不利治法：辛溫解表，升津舒68

上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。余如桂枝法將息及禁忌。諸湯皆仿此。煎服方法上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白69太陽中風證＋項背強幾幾桂枝湯＋葛根太陽傷寒證＋項背強幾幾麻黃湯＋葛根葛根湯是桂枝湯加葛根與麻黃？思考一：太陽中風證＋項背強幾幾桂枝湯＋葛根葛根湯是桂枝湯加葛根與70原因有三：3、桂枝湯中芍藥、大棗、生姜酸甘化陰，以利項背強幾幾的解除。2、麻黃湯為發(fā)汗峻劑，項背強幾幾的形成是筋脈失養(yǎng)所致，若再用麻黃湯發(fā)汗，恐過汗傷陰，可使項背強幾幾加重。1、本證無喘，故不用杏仁原因有三：3、桂枝湯中芍藥、大棗、生姜酸甘化陰，以利項背強幾71思考二：張仲景使用葛根湯治療本證，為我們臨床中治療疾病時制定什么樣的指導原則？指導原則1.有效2.副作用小思考二：？指導原則1.有效72葛根湯證與桂枝加葛根湯證比較:相同點：項背強幾幾不同點:桂枝加葛根湯證---表虛---有汗（無麻黃）葛根湯證----表實----無汗（有麻黃）葛根湯證與桂枝加葛根湯證比較:相同點：73醫(yī)案分析劉渡舟醫(yī)案：李某，男，38歲?；碱B固性偏頭痛二年，久治不愈。主訴：右側(cè)頭痛，常連及前額及眉棱骨。伴無汗惡寒，鼻流清涕，心煩，面赤，頭目眩暈，唾眠不佳。診察之時，見病人頸項轉(zhuǎn)動不利，問之，乃答曰：頸項及后背經(jīng)常有拘急感，頭痛甚時拘緊更重。舌淡苔白，脈浮略數(shù)。遂辯為寒邪客于太陽經(jīng)脈，經(jīng)氣不利之候。治當發(fā)汗祛邪，通太陽之氣，為疏葛根湯：麻黃4克，葛根18克，桂枝12克，白芍12克，炙甘草6克，生姜12克，大棗12枚。麻黃、葛根兩藥先煎，去上沫，服藥后覆取微汗，避風寒。3劑藥后，脊背有熱感，繼而身有小汗出，頭痛、項急隨之而減。原方再服，至15劑，頭痛、項急諸癥皆愈。醫(yī)案分析劉渡舟醫(yī)案：李某，男，38歲?；碱B固性偏頭痛二年，久74【原文】太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。（32）【原文】太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。（33）病機：風寒襲表，太陽經(jīng)輸不利，內(nèi)迫陽明原文分析：風寒襲表內(nèi)迫陽明胃腸大腸傳導失職下利胃氣上逆嘔吐【原文】太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。（32）病75太陽陽明使入里之邪從表而解逆流挽舟之法太陽陽明使入里之邪從表而解逆流挽舟之法76【原文】太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38）大青龍湯方

麻黃六兩（去節(jié)）桂枝二兩（去皮）甘草二兩（炙）杏仁四十枚（去皮尖）生薑三兩（切）大棗十枚（擘）石膏如雞子大（碎）【原文】太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，77原文分析:本條分兩部分理解:一、大青龍湯證治：脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出：太陽傷寒證煩躁：

寒邪閉表，陽郁化熱，郁熱擾心:內(nèi)有郁熱不汗出而煩躁:“而”表因果關(guān)系外有風寒，內(nèi)有郁熱（表寒里熱證）病機:治法：外散風寒，內(nèi)清郁熱以發(fā)汗為主方藥：大青龍湯原文分析:本條分兩部分理解:一、大青龍湯證治：脈浮緊，發(fā)熱惡78大青龍湯《傷寒論》中發(fā)汗力量最強的方劑麻黃