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妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治

指南解讀寧波市婦幼保健院舒立波10/9/20231妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治

指南解讀寧波市婦幼保健院10/7/2012年7月出版的《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》刊出《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會共同發(fā)布采用推薦條款和問題條款并進(jìn)的模式推薦條款:目前學(xué)術(shù)界已經(jīng)公認(rèn)或接近公認(rèn)的意見總結(jié),并給出推薦強度。問題條款:對推薦條款的解釋和闡述10/9/202322012年7月出版的《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》刊出《妊娠和產(chǎn)后甲狀推薦分級強度分級推薦強度涵義A強力推薦。證據(jù)肯定,能夠改善健康結(jié)局,利大于弊B推薦。有很好證據(jù),能夠改善健康結(jié)局,利大于弊C不作推薦或不作為常規(guī)推薦。有證據(jù)能夠改善健康結(jié)局,但利弊接近均等D反對推薦。因為證據(jù)不夠有力或者對于健康結(jié)局弊大于利I缺乏證據(jù),或者證據(jù)質(zhì)量差,或者證據(jù)自相矛盾,無法確定對健康結(jié)局的利弊10/9/20233推薦分級強度分級推薦強度涵義A強力推薦。證據(jù)肯定,能夠改善健一、妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值1-1:診斷妊娠期甲狀腺功能異常,本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠期(T1、T2、T3)特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值(推薦級別A)。妊娠期TSH和FT4參考值具有孕齡特異性。ATA推薦的是妊娠三期特異的參考值,即T1期妊娠1~12周(妊娠早期),T2期妊娠13~27周(妊娠中期),T3期妊娠28~40周(妊娠晚期)。10/9/20234一、妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值1-1:診斷妊娠期甲狀腺功能指南推薦國內(nèi)三個單位建立的四個參考值中國妊娠婦女血清TSH、FT4參考值(2.5th~97.5th)試劑公司TSH(mIU/L)FT4(pmol/L)方法T1T2T3T1T2T3DPC0.13-3.930.26-3.500.42-3.8512.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott0.03-3.600.27-3.800.28-5.0711.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche0.05-5.170.39-5.220.60-6.8412.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測定法Bayer0.03-4.510.05-4.500.47-4.5411.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法10/9/20235指南推薦國內(nèi)三個單位建立的四個參考值中國妊娠婦女血清TSH、美國甲狀腺學(xué)會(ATA)在2011年頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理:美國甲狀腺學(xué)會指南》推薦:如果實驗室無妊娠早、中、晚期特異的TSH具體參考值范圍,建議參考以下參考值范圍:妊娠前三月0.1-2.5mIU/L;妊娠中期三個月,0.2-3.0MIU/L;孕晚期三個月,0.3-3.0MIU/L。10/9/20236美國甲狀腺學(xué)會(ATA)在2011年頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺一、妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值1-2:參考值制定方法采取美國國家生化研究院(NACB)推薦的方法。參考值范圍是2.5th~97.5th(推薦級別A)。妊娠期參考值來自下述條件的正常人群。依據(jù)美國臨床生化研究院(NACB)的標(biāo)準(zhǔn):⑴妊娠婦女樣本量至少120例;⑵排除TPOAb、TgAb陽性者(免疫化學(xué)發(fā)光等敏感測定方法);⑶排除有甲狀腺疾病個人史和家族史者;⑷排除可見或者可以觸及的甲狀腺腫;⑸排除服用藥物者(雌激素類除外)。

10/9/20237一、妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值1-2:參考值制定方法采取二、臨床甲狀腺功能減退癥2-1:妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:血清TSH>妊娠期參考值的上限(97.5th),血清FT4<妊娠期參考值下限(2.5th)(推薦級別A)。2-2:如果血清TSH>10mIU/L,無論FT4是否降低,按照臨床甲減處理(推薦級別B)。2-3:妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育,增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠期高血壓疾病等風(fēng)險,證據(jù)肯定,必須給予治療(推薦級別A)。10/9/20238二、臨床甲狀腺功能減退癥2-1:妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:二、臨床甲狀腺功能減退癥2-4:妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是:T1期0.1~2.5mIU/L,T2期0.2~3.0mIU/L,T3期0.3~3.0mIU/L。一旦確定臨床甲減,立即開始治療,盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)(推薦級別A)。2-5:妊娠期臨床甲減選擇左旋甲狀腺素(L-T4)治療。不給予三碘甲狀腺原氨酸(T3)或者干甲狀腺片治療(推薦級別A)。2-6:已患臨床甲減婦女計劃妊娠,需要將血清TSH控制到<2.5mIU/L水平后妊娠(推薦級別B)。

10/9/20239二、臨床甲狀腺功能減退癥2-4:妊娠期臨床甲減的血清TSH治二、臨床甲狀腺功能減退癥2-7:臨床甲減婦女懷孕后L-T4替代劑量需要增加大約25~30%。根據(jù)上述的血清TSH治療目標(biāo)及時調(diào)整劑量(推薦級別B)。

美國波士頓的一項RCT研究提示,對于正在接受L-T4治療的臨床甲減患者,一旦發(fā)現(xiàn)懷孕,立即增加L-T4的劑量。最簡單的方法是每周立即額外增加2天的劑量(即較妊娠前增加29%)。這種方法能夠盡快有效地防止T1期發(fā)生低甲狀腺素血癥。10/9/202310二、臨床甲狀腺功能減退癥2-7:臨床甲減婦女懷孕后L-T4替二、臨床甲狀腺功能減退癥2-8:臨床甲減孕婦妊娠前半期(1~20周)甲狀腺功能的監(jiān)測頻度是每4周一次。妊娠26~32周至少檢測一次血清甲狀腺功能指標(biāo)。(推薦級別B)2-9:臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平,并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH水平,調(diào)整L-T4劑量(推薦級別B)。10/9/202311二、臨床甲狀腺功能減退癥2-8:臨床甲減孕婦妊娠前半期(1~三、亞臨床甲狀腺功能減退癥3-1:妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:血清TSH>妊娠期特異參考值的上限(97.5th)血清FT4在參考值范圍之內(nèi)(2.5th~97.5th)(推薦級別A)。3-2:妊娠期婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險。但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足,對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女,本指南既不予反對,也不予推薦給予L-T4治療(推薦級別I)。3-3:對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女,推薦給予L-T4治療(推薦級別B)。

10/9/202312三、亞臨床甲狀腺功能減退癥3-1:妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)三、亞臨床甲狀腺功能減退癥3-4:妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同。L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減??梢愿鶕?jù)TSH升高程度,給予不同劑量L-T4治療(推薦級別B)。

10/9/202313三、亞臨床甲狀腺功能減退癥3-4:妊娠期亞臨床甲減的治療方法四、低甲狀腺素血癥4-1:血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個或者第5個百分位點,血清TSH正常(妊娠期特異參考值的2.5th~97.5th),可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純性低甲狀腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性的低甲狀腺素血癥(推薦級別B)。4-2:單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足,所以不常規(guī)推薦L-T4治療。(推薦級別C)10/9/202314四、低甲狀腺素血癥4-1:血清FT4水平低于妊娠期特異參考值四、低甲狀腺素血癥中國妊娠婦女FT4參考值的第5和10百分位數(shù)值(pmol/L)試劑公司T1T2T3方法5th10th5th10th5th10thDPC13.4614.3011.6612.2110.4011.10化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott12.9513.1810.4411.0310.3810.92化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche13.7214.0710.2510.549.579.99電化學(xué)發(fā)光免疫分析法Bayer12.1012.7010.8011.709.6010.30化學(xué)發(fā)光免疫分析法10/9/202315四、低甲狀腺素血癥中國妊娠婦女FT4參考值的第5和10百分位五、甲狀腺自身抗體陽性5-1:甲狀腺自身抗體陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上限。單純甲狀腺自身抗體陽性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低,也稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性(推薦級別A)。5-2:甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH。妊娠前半期,血清TSH應(yīng)該每4~6周檢測一次,在妊娠26~32周應(yīng)至少檢測一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH超過了妊娠特異的參考值范圍,應(yīng)該給予L-T4治療(推薦級別B)。5-3:甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險,但是干預(yù)治療的隨機對照試驗研究甚少,所以不推薦也不反對給予干預(yù)治療。(推薦級別I)10/9/202316五、甲狀腺自身抗體陽性5-1:甲狀腺自身抗體陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是六、產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT)6-1:PPT在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病,持續(xù)6~12個月。典型病例臨床經(jīng)歷三期,即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。非典型病例可以僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或者甲減期。妊娠初期TPOAb陽性婦女,30~50%發(fā)生PPT(推薦級別A)。6-2:PPT患者甲狀腺毒癥期不給予ATD治療。β受體阻斷劑(例如普萘洛爾)可以減輕癥狀。β受體阻斷劑盡量使用最小劑量,療程盡量縮短(推薦級別B)6-3:甲狀腺毒癥期之后,每1~2個月復(fù)查一次血清TSH,目的是及時發(fā)現(xiàn)甲減期(推薦級別B)。10/9/202317六、產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT)6-1:PPT在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病,六、產(chǎn)后甲狀腺炎6-4:甲減期給予L-T4治療,每4~8周復(fù)查一次血清TSH(推薦級別B)。6-5:甲減期持續(xù)治療6~12個月后,L-T4開始逐漸減量。如果此時患者正在哺乳,暫不減少L-T4的劑量(推薦級別C)。6-6:20%以上PPT患者發(fā)展為永久性甲減。需要在發(fā)病后8年內(nèi)每年檢查血清TSH,早期發(fā)現(xiàn)永久性甲減并給予治療(推薦級別A)。6-7:使用L-T4不能預(yù)防TPOAb陽性的孕婦產(chǎn)后發(fā)生PPT(推薦級別D)。10/9/202318六、產(chǎn)后甲狀腺炎6-4:甲減期給予L-T4治療,每4~8周七、妊娠期甲狀腺毒癥7-1:T1期血清TSH<0.1mIU/L,提示存在甲狀腺毒癥的可能。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測定FT4、TT3和TRAb、TPOAb。但是禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查。更不能做131碘治療(推薦級別A)。7-2:血清TSH<0.1mIU/L,F(xiàn)T4>妊娠特異參考值上限,排除妊娠甲亢綜合征(SGH)后,甲狀腺功能亢進(jìn)診斷可以成立(推薦級別A)。SGH發(fā)生在妊娠前半期,呈一過性,與hCG產(chǎn)生增多、過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān),甲狀腺自身抗體陰性。本病與妊娠劇吐相關(guān),30~60%妊娠劇吐者發(fā)生SGH。10/9/202319七、妊娠期甲狀腺毒癥7-1:T1期血清TSH<0.1mIU七、妊娠期甲狀腺毒癥7-3:妊娠甲亢綜合征(SGH)與胎盤分泌過量的hCG有關(guān),治療以支持療法為主,糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予ATD治療(推薦級別A)。7-4:已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常后考慮懷孕,131碘治療的甲亢患者至少需要在碘治療結(jié)束6個月后妊娠(推薦級別A)。甲狀腺手術(shù)或者131碘治療后6個月方可懷孕。這個階段接受L-T4的替代治療,使血清TSH維持在0.3~2.5mIU/L水平。甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)對母親和胎兒都有風(fēng)險;MMI有可能致胎兒畸形的風(fēng)險,所以建議計劃懷孕前停用MMI,改換PTU。10/9/202320七、妊娠期甲狀腺毒癥7-3:妊娠甲亢綜合征(SGH)與胎盤分七、妊娠期甲狀腺毒癥7-5:控制妊娠期甲亢,T1期優(yōu)先選擇PTU,MMI為二線選擇。T2、T3期優(yōu)先選擇MMI(推薦級別I)。7-6:控制妊娠期甲亢,不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因為這樣會增加ATD的治療劑量,導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減(推薦級別D)。10/9/202321七、妊娠期甲狀腺毒癥7-5:控制妊娠期甲亢,T1期優(yōu)先選擇P七、妊娠期甲狀腺毒癥7-7:妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4??刂频哪繕?biāo)是使血清FT4接近或者輕度高于參考值的上限(推薦級別B)。7-8:應(yīng)用ATD治療的婦女,F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)每2~6周監(jiān)測一次(推薦級別B)。應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實現(xiàn)其控制目標(biāo)。治療起始階段每2~4周監(jiān)測一次TSH和FT4,達(dá)到目標(biāo)值后每4~6周監(jiān)測一次。10/9/202322七、妊娠期甲狀腺毒癥7-7:妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)首選血七、妊娠期甲狀腺毒癥7-9:妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療甲亢。如果確實需要,甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時機是T2期的后半期(推薦級別A)。妊娠期甲亢采取甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證是:⑴對ATD過敏;⑵需要大劑量ATD才能控制甲亢;⑶患者不依從ATD治療。推薦應(yīng)用β受體阻斷劑和短期碘化鉀溶液(50~100mg/天)行術(shù)前準(zhǔn)備。10/9/202323七、妊娠期甲狀腺毒癥7-9:妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療七、妊娠期甲狀腺毒癥7-10:如果患Graves病甲亢,或者既往有Graves病的病史,應(yīng)當(dāng)在妊娠20~24周測定血清TRAb。此時的TRAb滴度對評估妊娠結(jié)局有幫助(推薦級別B)。妊娠Graves病需要監(jiān)測TRAb的適應(yīng)證:①母親有活動性甲亢;②放射性碘治療病史;③曾有分娩甲亢嬰兒的病史;④曾在妊娠期間行甲狀腺切除術(shù)治療甲亢10/9/202324七、妊娠期甲狀腺毒癥7-10:如果患Graves病甲亢,或者七、妊娠期甲狀腺毒癥7-11:對存在高滴度TRAb的孕婦,需要從T2期開始監(jiān)測胎兒心率,超聲檢查胎兒的甲狀腺體積。對于具有甲亢高危因素的新生兒,應(yīng)密切監(jiān)測其甲狀腺功能(推薦級別I)。7-12:哺乳期抗甲狀腺藥物應(yīng)當(dāng)首選MMI,20~30mg/天劑量是安全的。PTU作為二線藥物。ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳后服用(推薦級別A)需監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能。10/9/202325七、妊娠期甲狀腺毒癥7-11:對存在高滴度TRAb的孕婦,需八、碘缺乏2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)是:⑴嚴(yán)重碘缺乏:尿碘<20μg/L);⑵中度碘缺乏:尿碘20~50μg/L;⑶輕度碘缺乏:尿碘51~150μg/L;

⑷碘充足:尿碘150~249μg/L;⑸碘超足量:尿碘250~499μg/L;⑹碘過量:尿碘≥500μg/L。10/9/202326八、碘缺乏2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)八、碘缺乏8-1:根據(jù)WHO最新推薦標(biāo)準(zhǔn),計劃妊娠、妊娠期和哺乳期婦女每天要保證至少250μg的碘攝入量(推薦級別A)。8-2:為保證上述碘攝入量,除了正常的飲食之外,每天需要額外補碘150μg。補碘形式以碘化鉀為宜(或者含相同劑量碘化鉀的復(fù)合維生素)。食物形式的補碘(例如海產(chǎn)品)都不能達(dá)到這個劑量要求(推薦級別B)。10/9/202327八、碘缺乏8-1:根據(jù)WHO最新推薦標(biāo)準(zhǔn),計劃妊娠、妊娠期和八、碘缺乏8-3:妊娠期間要避免使用含碘藥物和診斷試劑。每天攝碘>500~1100μg有導(dǎo)致胎兒甲減的危險(推薦級別C)。正常機體對急性碘過量攝入產(chǎn)生碘阻滯效應(yīng),碘過量持續(xù)存在時產(chǎn)生碘脫逸反應(yīng)。但患自身免疫甲狀腺炎等甲狀腺疾病患者的碘脫逸功能受損,出現(xiàn)甲減。胎兒甲狀腺需要在妊娠36周以后方能發(fā)育健全,所以碘過量容易引起胎兒甲減。10/9/202328八、碘缺乏8-3:妊娠期間要避免使用含碘藥物和診斷試劑。每天浙江省不同人群尿碘中位數(shù)(μg/L)兒童(8-10歲)成人孕婦乳母沿海城市189.7(278)160.7(118)123.3(172)139.6(182)沿海農(nóng)村226.8(262)158.1(199)150.5(159)166.0(156)內(nèi)陸農(nóng)村347.2(150)300.9(72)211.4(92)197.4(91)以上資料摘自《中國食鹽加碘和居民碘營養(yǎng)狀況的風(fēng)險評估》10/9/202329浙江省不同人群尿碘中位數(shù)(μg/L)兒童(8-10歲)成人孕四省市(遼寧、福建、浙江、上海)合計孕婦尿碘水平<150μg/L的人群比例為46%,明顯高于尿碘水平≥500μg/L的比例(4%)。沿海地區(qū)孕婦碘缺乏的風(fēng)險較高。在水碘含量低于150μg/L的地區(qū),如果食用不加碘食鹽,碘缺乏的風(fēng)險遠(yuǎn)大于碘過量的風(fēng)險。以上資料摘自《中國食鹽加碘和居民碘營養(yǎng)狀況的風(fēng)險評估》10/9/202330四省市(遼寧、福建、浙江、上海)合計孕婦尿碘水平<150μg水碘含量<150μg/L地區(qū)膳食碘平均攝入量(食用不加碘食鹽)樣本量平均攝入量(μg/d)分布(%)<EAREAR-RNIRNI-UL≥UL>18歲男性22860182.097.20.20.91.6>18歲女性25663177.097.40.20.91.5孕婦乳母850298.197.50.21.21.1以上資料摘自《中國食鹽加碘和居民碘營養(yǎng)狀況的風(fēng)險評估》10/9/202331水碘含量<150μg/L地區(qū)膳食碘平均攝入量(食用不加碘食水碘含量<150μg/L地區(qū)膳食碘平均攝入量(食用加碘食鹽)樣本量平均攝入量(μg/d)分布(%)<EAREAR-RNIRNI-UL≥UL>18歲男性22860588.08.13.581.47.0>18歲女性25663520.510.75.178.95.2孕婦乳母850704.76.98.478.46.4以上資料摘自《中國食鹽加碘和居民碘營養(yǎng)狀況的風(fēng)險評估》10/9/202332水碘含量<150μg/L地區(qū)膳食碘平均攝入量(食用加碘食鹽浙江省沿海地區(qū)居民碘營養(yǎng)狀況分析(毛光明等)浙江省沿海地區(qū)水碘濃度中位數(shù)為5.7μg/L;食用鹽鹽碘濃度中位數(shù)為27.0mg/kg;沿海居民尿碘中位數(shù)為165.9μg/L;尿碘<100μg/L的比率為24.8%,尿碘≥300μg/L的比率為18.8%,其中沿海城市、沿海農(nóng)村居民尿碘中位數(shù)分別為156.4μg/L、180.3μg/L。結(jié)論浙江省沿海地區(qū)居民尿碘、鹽碘總體水平處于推薦范圍內(nèi),從總體上來說浙江省沿海居民碘營養(yǎng)水平處于較適宜水平

10/9/202333浙江省沿海地區(qū)居民碘營養(yǎng)狀況分析(毛光明等)浙江省沿海地區(qū)九、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌9-1:妊娠期間可以做甲狀腺細(xì)針穿刺檢查(FNA)。如果考慮甲狀腺結(jié)節(jié)良性的可能性大,F(xiàn)NA可以推延到產(chǎn)后進(jìn)行(推薦級別A)。9-2:妊娠期間禁忌甲狀腺核素掃描和治療(推薦級別A)。

10/9/202334九、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌9-1:妊娠期間可以做甲狀腺細(xì)針穿九、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌9-3:因為妊娠期分化型甲狀腺癌(DTC)的預(yù)后和未妊娠期相似,因此妊娠期DTC的手術(shù)可推遲至產(chǎn)后施行(推薦級別B)。9-4:對暫不手術(shù)的DTC,每3個月復(fù)查1次甲狀腺B超,監(jiān)測腫瘤的增長速度??梢越o予L-T4抑制治療,治療目標(biāo)是控制血清TSH在0.1~1.5mIU/L(推薦級別I)。9-5:如果DTC腫瘤在妊娠前半期持續(xù)增大,或者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,推薦手術(shù)治療(推薦級別B)。9-6:DTC的手術(shù)時機應(yīng)當(dāng)選擇在妊娠中期。此時手術(shù)對母親和胎兒風(fēng)險減少(推薦級別B)。10/9/202335九、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌9-3:因為妊娠期分化型甲狀腺癌(D九、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌9-7:FNA診斷為可疑甲狀腺惡性腫瘤,如果沒有腫瘤迅速增長或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,不需要給予L-T4治療(推薦級別B)。妊娠期的良性甲狀腺結(jié)節(jié)處理:在孕期不建議補充L-T4治療甲狀腺結(jié)節(jié)。FNA證實結(jié)節(jié)良性但是生長迅速或超聲顯示可疑惡性病變者可以考慮手術(shù)治療。在孕期結(jié)節(jié)生長不明顯、結(jié)節(jié)病理為良性或不確定良惡性時并不需要手術(shù)治療。在良性結(jié)節(jié)壓迫氣管或食管時,應(yīng)考慮手術(shù)治療。10/9/202336九、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌9-7:FNA診斷為可疑甲狀腺惡性九、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌9-8:DTC患者懷孕后要維持既定的TSH抑制目標(biāo)。定期監(jiān)測血清TSH,每4周一次,直至妊娠20周(推薦級別B)。根據(jù)ATA、ETA關(guān)于DTC指南:在甲狀腺癌未能完全控制的患者中血清TSH應(yīng)保持低于0.1mIU/L。在甲狀腺癌已得到控制但仍有高風(fēng)險的患者中,TSH水平應(yīng)當(dāng)抑制在0.1~0.5mIU/L。在甲狀腺癌已得到控制并屬于低風(fēng)險甲狀腺癌患者中,TSH應(yīng)保持在正常低值范圍(0.3~1.5mIU/L)10/9/202337九、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌9-8:DTC患者懷孕后要維持既定九、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌9-9:DTC患者妊娠前行放射碘治療對妊娠結(jié)局和后代都沒有危險。妊娠時機應(yīng)當(dāng)選擇在放射碘治療結(jié)束6個月以后,此時L-T4的替代劑量已經(jīng)穩(wěn)定(推薦級別B)。目前尚未發(fā)現(xiàn)放射性碘消融治療引起不育癥、流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡、先天性畸形、早產(chǎn)、低出生體重、新生兒死亡等不良反應(yīng)。接受放射性碘消融患者的流產(chǎn)風(fēng)險增高可能是源于甲狀腺激素的降低。10/9/202338九、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌9-9:DTC患者妊娠前行放射碘治十、先天性甲狀腺功能減退癥10-1:新生兒先天甲減篩查應(yīng)當(dāng)在出生后48小時~7天進(jìn)行,出生后48h~4d內(nèi)進(jìn)行更好。足跟血TSH(濾紙干血斑標(biāo)本)切點值是10~20mIU/L(推薦級別A)。中國衛(wèi)生部新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范(2010年版)規(guī)定:正常采血時間為出生72小時后,7天之內(nèi),并充分哺乳;對于各種原因(早產(chǎn)兒、低體重兒、正在治療疾病的新生兒、提前出院者等)未采血者,采血時間一般不超過出生后20天。10/9/202339十、先天性甲狀腺功能減退癥10-1:新生兒先天甲減篩查應(yīng)當(dāng)十、先天性甲狀腺功能減退癥10-2:篩查陽性者立即復(fù)查血清TSH、TT4。診斷標(biāo)準(zhǔn)由各地實驗室根據(jù)本實驗室的參考值確定。血清TSH>9mIU/L,F(xiàn)T4<0.6ng/dL(7.7pmol/L)作為CH的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以參考。尚需結(jié)合CH病因檢查的結(jié)果(推薦級別A)。先天性甲狀腺功能減退癥(CH)的患病率約為1/3000~4000。CH的病因包括甲狀腺發(fā)育不全(占75%)、甲狀腺激素合成障礙(占10%)、中樞性甲減(占5%)、新生兒一過性甲減(占10%)。10/9/202340十、先天性甲狀腺功能減退癥10-2:篩查陽性者立即復(fù)查血十、先天性甲狀腺功能減退癥10-3:CH的治療應(yīng)當(dāng)在出生后2個月之內(nèi)開始,越早預(yù)后越好。治療目標(biāo)是維持血清TSH<5mIU/L,TT4、FT4在參考值的50%上限水平(推薦級別A)。先天性甲減一經(jīng)確診應(yīng)盡快開始選用左甲狀腺素(L-T4)治療,在1~2周之內(nèi)使患兒血清T4

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