便秘的診斷和治療

便秘的診療和治療

排便機(jī)制當(dāng)大便進(jìn)入直腸，刺激恥骨直腸肌內(nèi)的牽張感受器，傳入沖動傳入脊髓的排便中樞，由中樞發(fā)出沖動，引起降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸收縮，內(nèi)括約肌、肛提肌、恥骨直腸肌、外括約肌松弛，肛直角增大，大便排出體外。這一反射是由大腦控制。如條件不允許，大腦皮層下傳的沖動可克制這一活動，括約肌收縮加強(qiáng)，排便受克制。便秘的概念

便秘不是一種病，而是最常見的慢性消化道癥狀，因為它極少造成住院治療或死亡，它對健康的危害常被忽視，但伴隨人們生活質(zhì)量的提升，求治便秘的患者越來越多，它也越來越受到人們的注重，要給它下一種完整精確的定義十分困難，下面看一下其他作者的看法李實忠對上海地域358名成人正常排便者的研究

正常值為2次/日~3次/周起床后或早餐后排便者42.1%，排便不定時者占48.3%單次排便時間：男性為6.9±5.4min；女性為5.8±3.9min二十四小時排出糞便濕重：男性為298.9±132.0克，女性為266.4±112.9克第一塊糞便排出時間：男性為31±41s，女性為43±58s便秘的定義應(yīng)為每七天兩次或更少——Gorton&Nivatavongs《結(jié)直腸肛門原理、實踐和手術(shù)學(xué)》1992年P(guān)908便秘的定義為進(jìn)原則飲食的條件下（每天膳食纖維19克），每七天排便次數(shù)不不小于3次，需排除腸梗阻，同步應(yīng)有腸傳播延長的證據(jù)。

——Gorman《結(jié)直腸外科學(xué)》第三版1993年P(guān)265便秘可能被用來描述大便太硬，太少，太難以排出或次數(shù)太少

——Wexner&Bartolo等《便秘》1995年P(guān)1便秘是一種常見癥狀，指便次太少，或排便不暢，費力，困難，糞便干結(jié)且量少?！旅涝频取懂?dāng)代胃腸病學(xué)》P269便秘的定義排便次數(shù)≤2次/周；大便變少、變硬；排便困難癥候群：摒便、排便不盡感、排便時間延長；另外，還考慮患者的主觀感覺。慢性便秘的患病率美國便秘的流行病學(xué)

DisColonRectum1989；32：1

因便秘而求醫(yī)400萬以上/年發(fā)病率約2%使用瀉劑200~300萬/年出院診療中有便秘一項92023人/年死于便秘或與便秘有關(guān)的疾病900人/年城市發(fā)病率1.8%鄉(xiāng)村發(fā)病率2.13%65歲~74歲為4.5%75歲為10.2%女性是男性的3倍非白種人是白種人的的1.3倍英國Thompson統(tǒng)計

10%的人感覺排便不全

3%年青人和20%的老年人排便困難日本的高野正博報告其肛腸中心就診的患者中4%為慢性便秘患者北京地域一般人群慢性便秘及其有關(guān)原因調(diào)查措施：隨機(jī)整群抽樣，問卷，對象：北京地域城鄉(xiāng)N＝246818-70歲成果：便秘患病率：4.38%(108/2468)M/F=21/87(1:4.14)Age:50歲以上達(dá)37.0％其中合并反流癥狀達(dá)37.1%合并消化不良達(dá)18.5%北京協(xié)和醫(yī)院潘國宗等2023北京、西安城鄉(xiāng)老年人便秘流行病學(xué)調(diào)查

目的：了解影響生存質(zhì)量的幾種常見老年病的患病率，涉及前列腺增生、老年聾、白內(nèi)障、骨關(guān)節(jié)病、骨折、便秘。措施：隨機(jī)整群抽樣，進(jìn)行問卷調(diào)查和體檢。對象：北京城鄉(xiāng)和西安城鄉(xiāng)，60歲樣本數(shù)：北京N＝1434西安N＝1082高芳坤等，中華流行病學(xué)雜志1998北京西安城鄉(xiāng)老年人便秘流行病學(xué)調(diào)查

Vs城市，*:P<0.05,**:P<0.01慢性便秘的患病率天津:調(diào)查2030，便秘患病率：4.43%50％以上>60歲M:F=1:2.75職業(yè)：腦力者-5.7％體力者-3.4％劉世信中國肛腸病雜志1995劉世信中國肛腸病雜志1995慢性便秘的病因結(jié)腸直腸病變機(jī)械性梗阻腫瘤、套疊、肉牙腫、結(jié)核、狹窄功能性梗阻巨結(jié)腸、結(jié)腸慢運送、IBS、直腸前突、內(nèi)套、盆底痙攣、松弛結(jié)腸外病變：代謝和內(nèi)分泌疾病：DM、甲低、高鈣血癥結(jié)締組織病：PSS神經(jīng)系統(tǒng)疾?。号两鹕喜?、多發(fā)性硬化、脊髓損害，心理障礙肌?。杭I養(yǎng)不良藥物：止痛劑、解痙劑、三環(huán)抗抑郁藥等飲食與習(xí)慣不良：纖維素少、飲水不足、運動少、環(huán)境變化、濫用瀉藥59例難治性慢性便秘的病因北京協(xié)和醫(yī)院吳冰等2023根據(jù)病因?qū)⒐δ苄员忝胤譃?/p>

出口梗阻性便秘.松弛性便秘：直腸內(nèi)脫垂、直腸前突、盆底疝、骶直分離、盆底松弛綜合征.痙攣性便秘：內(nèi)括約肌失弛緩癥、恥骨直腸肌綜合征、盆底痙攣綜合征運送性便秘.先天性、特發(fā)性巨結(jié)腸.結(jié)腸慢運送診斷便秘類型及癥狀

慢運送型：便次少、缺乏便意、硬便常表白腸動力減低出口梗阻型：排便不凈、排便費力、排便不能及直腸墜脹感混合型：可體現(xiàn)為上述兩項或以某一項為主的癥狀結(jié)合有關(guān)檢驗?zāi)軌驇椭鷶M定便秘的類型，以指導(dǎo)治療直腸指診在便秘診療中的意義

直腸前突—可于括約肌上、恥骨聯(lián)合下捫及袋狀單薄區(qū)直腸內(nèi)套疊—直腸壁松弛，有粘膜堆積恥骨直腸肌綜合征—肛管緊張度高，恥骨直腸肌肥大，排便時不松弛盆底松弛綜合征—囑排便時，會陰下降明顯，甚至呈氣球樣膨脹

對一種便秘患者作診療時，首先常規(guī)檢驗排除全身性疾病、脊髓病變，再行內(nèi)窺鏡檢驗、排除大腸腫瘤、炎性疾病。最終才作功能性檢驗。我國功能性便秘有關(guān)檢驗措施的開展

結(jié)腸經(jīng)過測定肛門直腸壓力測定肛門直腸感覺試驗直腸順應(yīng)性測定直腸排糞造影肛門括約肌肌電圖陰部神經(jīng)末梢潛伏期檢驗超聲內(nèi)鏡

結(jié)腸運送試驗1粒5片法：檢驗日服入一枚裝有20粒不透X線的標(biāo)識物，每隔二十四小時攝取腹部平片1張，4天依然存留4粒以上者為結(jié)腸運送功能相對緩慢，5天依然存留4粒以上者為結(jié)腸運送功能絕對緩慢。3粒5片法：首日服膠囊M1，24H攝片后服M2，48H攝片后服M3，然后逐日攝72H、96H、120H片。注意事項檢驗期間不服用任何影響胃腸道功能的藥物正常起居飲食照片要上達(dá)左隔，下包恥骨聯(lián)合逐日閱片

排糞造影是診療功能性出口梗阻所致便秘的主要手段。措施是向直腸內(nèi)灌入300-400ml鋇液或鋇糊，病人坐于特制便桶上，分別攝取側(cè)位靜息、提肛、初排、力排、終末照片，測量是以恥尾線為參照物，測量肛上距、乙恥距、小恥距、肛直角，了解排便功能情況。恥尾線：恥骨聯(lián)合下緣至尾骨尖的連線肛上距：肛管直腸結(jié)合部中點至恥尾線的垂直距離乙恥距、小恥距：乙狀結(jié)腸、小腸最低點至恥尾線的垂直距離肛直角：肛管直腸的夾角，常反應(yīng)恥骨直腸肌的功能正常值肛直角力排值>靜息值>提肛值；肛上距力排>靜息>提肛；乙恥距小恥距均為負(fù)值；骶直間距≤10mm；鋇劑順利排空。異常的診療原則

直腸前突

壺腹遠(yuǎn)端囊袋狀突向前方，深度6-15mm為輕度，16-30mm為中度，>30mm為重度。

會陰下降肛上距>3cm（經(jīng)產(chǎn)婦>3.5cm）直腸內(nèi)套疊排糞過程中出現(xiàn)的直腸粘膜折疊，測量涉及深度、與肛門距離、涉及肛管長度。套疊深度>3mm為異常，3-15mm為輕度，>15mm為重度。恥骨直腸肌綜合征“擱架征”

盆底痙攣綜合征力排時肛直角<90°或靜坐、提肛、力排時肛直角變化不大或不變，且恥骨直腸肌痙攣切跡骶直分離

第三骶椎處骶直間距>20mm，伴乙狀結(jié)腸前移有作者提出腹腔造影同步排糞造影更能對直腸及盆底作出完整的評價，對盆底疝診療更精確。

肛腸測壓肛管靜息壓：主要由內(nèi)括約肌靜息張力產(chǎn)生，約占靜息壓的85%肛管收縮壓：主要由肛門外括約肌和恥骨直腸肌產(chǎn)生肛管高壓帶：肛管壓力不小于最大靜息壓的二分之一的長度直腸肛管克制反射直腸順應(yīng)性：直腸壁張力單位升高所需注入的水量。盆底肌電圖檢驗

將電極分別刺入恥骨直腸肌、內(nèi)外括約肌，統(tǒng)計靜息、輕度收縮、用力收縮及排便時的肌電活動，分析波形、波幅、頻率的變化。慢性便秘的診療病因診療消化道或周身病變便秘類型慢經(jīng)過、出口梗阻、混合型受累范圍結(jié)腸、肛門直腸、或伴上胃腸道肌病或神經(jīng)病變構(gòu)造-便秘直腸前突、脫垂、套疊補充膳食纖維有無慢經(jīng)過便秘

慢性便秘診治流程圖慢性便秘報警癥狀疑器質(zhì)病病史和查體排便糞便特點

病因類型試驗治療

糞便肛檢鋇灌腸結(jié)腸鏡

腹片血生化

擬定病因相應(yīng)治療結(jié)腸經(jīng)過肛直腸測壓排糞檢驗等綜合治療糾正病理生理+治療慢性便秘的治療變化生活方式-飲水量，膳食纖維，活動量-調(diào)整心態(tài)-重建排便反射防止過分用力排便治療原發(fā)病中西醫(yī)藥物治療生物反饋電子藥丸心理治療手術(shù)

目前便秘治療存在問題

濫用瀉藥，加重便秘手術(shù)指征掌握不嚴(yán)，手術(shù)效果欠佳藥物治療膨脹性瀉藥吸水后形成凝膠，促使糞便排出。歐車前、麥麩、甲基纖維素，可長久使用。滲透性瀉藥直接刺激腸壁及增長腸腔內(nèi)容物而促使腸蠕動。福松(聚乙二醇2023，forlax)、杜秘克(乳果糖)、山梨醇。無明顯不良反應(yīng)，可較長時期使用。鹽類瀉藥不吸收，腸道滲透壓升高，阻止水分吸收。鎂鹽，硫酸鎂，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。潤滑劑：液狀石蠟、麻仁潤腸丸，脂溶性維生素的吸收障礙。刺激性瀉藥刺激腸壁神經(jīng)叢，增強(qiáng)腸蠕動和粘液分泌。大黃、番瀉葉、酚肽、蓖麻油，低鉀血癥、黑變病。腸促動力劑西沙必利普卡必利軟化治療開塞露灌腸，只能短期使用。中藥治療辯證施治微生態(tài)制劑培菲康腸益生麗珠腸樂

近年來，濫用瀉藥引起的便秘越來越常見。因而，我們強(qiáng)調(diào)幾點

處理便秘時要熟悉多種瀉藥的作用機(jī)制及注意事項，做到合理用藥慢性便秘一般以膨脹性、滲透性瀉藥為主，刺激性瀉藥為輔急性便秘可使用小劑量刺激性瀉藥、鹽類瀉藥、潤滑劑。慢運送型便秘可加用腸促動力劑生物反饋生物反饋治療：原理是經(jīng)過工程技術(shù)手段把某些不能被人體感知的生理及病理性活動轉(zhuǎn)化為聲音、圖象等可被感知的的形式，并以此為參照，來指導(dǎo)某些功能障礙性疾病的恢復(fù)訓(xùn)練，以達(dá)成疾病的目的。一般用于痙攣性便秘趙志泉林琳(1997-1999)：N=45,作EMG肌電訓(xùn)練，1-2/W成果：總有效率88.8%,盆底肌和腹肌矛盾運動消失，感覺閾值趨向正常，最大耐受量恢復(fù)手術(shù)治療嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。保守治療3—6個月無效。結(jié)腸慢運送型便秘-部分、全結(jié)腸切除、全結(jié)腸直腸切除回腸儲袋肛管吻合。直腸前突-經(jīng)肛門、陰道、會陰修補。恥骨直腸肌綜合征-恥骨直腸