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文檔簡介

中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南2023

(中國醫(yī)師協會急診分會)姚建平中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2023,42(2):98-122.202320232023中國心力衰竭指南慢性心力衰竭診療治療指南急性心力衰竭診療和治療指南中國心力衰竭診治和治療指南在前兩版心衰指南的基礎上,參照近年來公布的新藥物和新技術的應用的臨床證據,進行了內容更新,為心衰診治提供根據和原則,幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。定義、流行病學慢性心衰的評估HF-REF的治療HF-PEF診療治療急性心衰難治性終末期心衰心衰病因和合并癥的處理右心衰竭心衰整體治療隨訪管理中國急性心力衰竭實踐指南

急性心力衰竭(AHF)是常見急癥,常危及生命,必須快速診斷和緊急搶救治療。中國醫(yī)師協會急診分會組織相關專家復習國內外相關學術文獻,反復討論,制定了《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南(2017)》。指南發(fā)布在2017年12期《中華急診醫(yī)學雜志》上本指南對推薦類別Ⅰ類:指已證明和(或)一致公認有益、有用和有效的操作或治療,推薦使用。Ⅱ類:指有用和(或)有效的證據還有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。Ⅱa類:有關證據/觀點傾向于有用和(或)有效,應用這些操作或治療是合理的。Ⅱb類:有關證據/觀點尚不能被充分證明有用和(或)有效,可考慮應用。Ⅲ類:指已證明和(或)一致公認無用和(或)無效,并對某些病例可能有害的操作或治療,不推薦使用。對證據起源的水平體現證據水平A:資料起源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。證據水平B:資料起源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。證據水平C:僅為教授共識意見和(或)小規(guī)模研究、回憶性研究和注冊研究。一、AHF的初始評估和處理流程

1肺循環(huán)淤血的癥狀和體征:端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽并咯(粉紅色)泡沫痰,肺部濕啰音伴或不伴哮鳴音,P2亢進,S3或(和)S4奔馬律。2體循環(huán)淤血的癥狀和體征:頸靜脈充盈、外周水腫(雙側)、肝淤血(腫大伴壓痛)、肝頸靜脈回流征、胃腸淤血(腹脹、納差)、腹腔積液。3低灌注的臨床表現:低血壓(收縮壓<90mmHg)、四肢皮膚濕冷、少尿[尿量<0.5mL/(kg?h)]、意識模糊、頭暈。需注意,低灌注常伴有低血壓,但不等同于低血壓

1.AHF的臨床體現

4心源性休克:沒有低血容量存在的情況下,收縮壓<90mmHg持續(xù)30min及以上、或平均動脈壓<65mmHg持續(xù)30min及以上,或需要血管活性藥物才能維持收縮壓>90mmHg;心臟指數顯著降低,存在肺淤血或左室充盈壓升高;組織器官低灌注表現之一或以上,如神志改變、皮膚濕冷、少尿、血乳酸升高。

5呼吸衰竭:是由于心力衰竭、肺淤血或肺水腫所導致的嚴重呼吸功能障礙,引起動脈血氧分壓(PaO2)降低,靜息狀態(tài)吸空氣時<60mmHg,伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增高(>50mmHg)而出現一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。1.AHF的臨床體現2.AHF的初始評估與處置推薦意見:?從院前開始就應開啟評估、診療(如心電圖、血利鈉肽檢測)與無創(chuàng)監(jiān)測策略,以及必要的氧療甚至是呼吸支持[IC]。

?盡快轉送至附近有完備急診科、心內科和(或)CCU/ICU的大中型醫(yī)院[IC]。

?到達急診科后采用進一步的綜合措施緊急評估,必要時進行循環(huán)和(或)呼吸支持[IC]。

?迅速辨認出致命性病因的心力衰竭及需要緊急處理的促使心功能惡化的多種可逆性原因,并盡早處理[IC]。對處于院前階段的AHF患者,首要的是緊急評估循環(huán)和呼吸狀態(tài),并予以必要的支持治療。主動采用下列措施可能帶來早期獲益:完善心電圖;

1早期無創(chuàng)監(jiān)測,涉及脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓、呼吸頻率及連續(xù)心電監(jiān)測等

2若SpO2<90%,應及時進行氧療;3對于呼吸困難明顯的患者,可盡早使用無創(chuàng)通氣治療,雖然在轉運途中,有條件者也應盡早應用;4早期檢測血利鈉肽也將對明確診療帶來益處;5主動采用下列措施可能帶來早期獲益:

678根據患者血壓情況和(或)淤血程度決定血管擴張劑、利尿劑的應用;

若需要應用升壓藥,首選去甲腎上腺素。盡快轉診至附近有完備急診科、心內科和(或)CCU/ICU的大中型醫(yī)院。到達急診科后繼續(xù)采用進一步的綜合措施緊急評估,予以必要的循環(huán)和(或)呼吸支持治療在此基礎上,應迅速辨認出致命性病因的心力衰竭及需要緊急處理的促使心功能惡化的多種可逆性原因(如ACS、高血壓危象、急性肺栓塞、嚴重心律失常等),盡早予以相應處理。

AHF患者初始評估和處置流程二、AHF的診療、分型與分級

1.診療

推薦意見:

仔細問詢AHF有關病史、癥狀和此次發(fā)作的心源性或非心源性促發(fā)原因[IC];

全方面評估淤血和(或)低灌注的體現[IC];

常規(guī)進行利鈉肽檢驗,輔助迅速診療[IA](有條件者最佳行床旁即時檢驗[POCT])[IC];

常規(guī)進行肌鈣蛋白I/T(cTnI/T)等生物學標識物、心電圖、胸部X線檢驗[IC];推薦意見:

盡早(24~48h內)行超聲心動圖檢驗,明確AHF診療[IC];

常規(guī)試驗室檢驗(全血細胞計數、乳酸、電解質,肌酐、尿素氮,轉氨酶、膽紅素,D-二聚體,T3、T4、TSH等)與動脈血氣分析,綜合評估病情[IC]。

AHF的最初診療(疑診)大多是基于以呼吸困難為突出臨床體現而開始的。早診療、早治療能夠明顯改善預后。

1.診療

2.分型與分級

推薦意見:

AHF的“冷暖濕干”臨床分型簡潔,與血流動力學相相應,便于迅速應用[IC]?;诨颊吲R床特征進行個體化臨床分型以評價病情和決定治療措施[IC]。分型與分級根據是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床體現,將AHF迅速分為四型,見下表,在上述四型中以暖而濕型最常見。分型與分級根據左心室射血分數(LVEF),心衰可分為HF-REF、HF-PEF以及EF中間值的心衰。一般來說,此分型多用于慢性心衰,且HF-REF指老式概念上的收縮性心衰,而HF-PEF指舒張性心衰,但因為AHF的多數是ADHF,而且早期超聲心動圖檢驗可提供根據,保存此種分類對于臨床應用正性肌力藥物有很好指導意義。仍需注意,LVEF保存或正常的情況下收縮功能仍可能是異常的,部分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異常能夠共存。低血壓性AHF與預后不良有關,尤其是同步存在低灌注時。

三、AHF的監(jiān)測

推薦意見:應用無創(chuàng)措施嚴密監(jiān)測AHF患者的心率和心律、呼吸頻率、SpO2和血壓[IC];控制與統(tǒng)計出入液量,每日稱重,反復評估患者的容量狀態(tài)、淤血證據[IC];監(jiān)測腎功能和電解質[IC];血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴重且治療效果不理想、心功能惡化機制不明的患者應盡早使用有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測[IIaB];中心靜脈壓不作為常規(guī)監(jiān)測[IIbB]。

四、AHF的治療

1.AHF的治療目的與治療原則

推薦意見:AHF的治療目的根據心力衰竭的不同階段而采用不同的策略[IC]。AHF治療目的根據心力衰竭的不同階段而不同,早期急診急救階段以迅速穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)、糾正低氧、改善癥狀、維護主要臟器灌注和功能、預防血栓栓塞為主要治療目的;后續(xù)階段應進一步明確心力衰竭的病因和誘因予以相應處理、控制癥狀和淤血,并優(yōu)化血壓,制定隨訪計劃,改善遠期預后。

AHF治療原則為減輕心臟前后負荷、改善心臟收縮與舒張功能、主動清除誘因以及治療原發(fā)病變。AHF危及生命,對疑診AHF的患者,在完善檢驗的同步即應開始藥物和非藥物治療。

AHF的治療目的與治療原則

2.一般處理無創(chuàng)性多功能心電監(jiān)測,建立靜脈通

路等。允許患者采用最舒適的體位,通

常為端坐位,兩下肢下垂,保持此體位10~20min后,可使肺血容量降低約25%(單純坐位而下肢不下垂收益不大)。

3.氧療與通氣支持

推薦意見:氧療合用于呼吸困難明顯伴低氧血癥(SaO2<90%或PO2<60mmHg)的患者[IC]。當常規(guī)氧療措施(鼻導管和面罩)效果不滿意時,應盡早使用無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)[IB]。經主動治療后病情仍繼續(xù)惡化

、或者不能耐受NIPPV或是存在

NIPPV治療禁忌證者,應氣管插

管,行有創(chuàng)機械通氣[IC]。

3.氧療與通氣支持

推薦意見:

常規(guī)氧療措施涉及:①鼻導管吸氧:是常用的給氧措施,合用于輕中度缺氧者,氧流量從1~2L/min起始,根據動脈血氣成果可增長到4~6L/min;②面罩吸氧:合用于伴呼吸性堿中毒的患者。呼吸頻率>25次/min,SpO2<90%的患者在有條件的情況下應盡早使用無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)。NIPPV有兩種方式涉及CPAP和BiPAP(雙水平氣道正壓),孰優(yōu)孰劣,尚待進一步研究,但是,對于有二氧化碳潴留者,應首先考慮BiPAP模式。氧療與通氣支持經主動治療后病情仍繼續(xù)惡化(意識障礙,呼吸節(jié)律異常,或呼吸頻率<8次/min,自主呼吸單薄或消失,PaCO2進行性升高者)、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者,應氣管插管,行有創(chuàng)機械通氣(IPPV)。另外,對于有NIPPV適應證而又不能良好耐受NIPPV的患者可應用高流量鼻導管給氧(NHFO)。NHFO是經過無需密封的鼻塞導管,連續(xù)提供超出吸氣峰流速的高流量的加溫(37°C)加濕(44mg/L,100%相對濕度)的空氧混合氣體。

對于非低氧血癥的AHF患者,可不常規(guī)給氧。

4.心源性休克的救治

推薦意見:對于全部疑似心源性休克的患者,盡早行超聲心動圖檢驗[IC]。對于ACS并發(fā)心源性休克的患者,提議盡早(在入院2h內)行冠脈造影,以期對冠脈行血運重建[IC]。無臨床征象提醒容量負荷增多的情況下,首先在15~30min內予以生理鹽水或平衡鹽溶液200ml[IC]。靜脈使用正性肌力藥物限于心輸出量嚴重降低造成組織器官低灌注的患者[IIbC]。

4.心源性休克的救治

推薦意見:存在連續(xù)組織低灌注,需要使用血管收縮藥物維持收縮壓者,首選去甲腎上腺素[IIbB],并最佳監(jiān)測動脈內血壓[IIaC]。對于心源性休克的治療,不常規(guī)使用主動脈內球囊反搏(IABP)[IIIB]。根據患者的年齡、合并癥和神經功能情況,可考慮使用短期機械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克[IIbC]。(1)擴容心源性休克時,心臟泵功能及外周循環(huán)功能障礙并存,此時補液應嚴格掌握補液量及補液速度,最佳在血流動力學監(jiān)測下指導補液。若肺毛細血管楔壓(PCWP)和CVP等提醒血容量不足且有相應臨床體現時,可選用晶體液如生理鹽水或平衡液合適補充血容量;無臨床征象提醒容量負荷增多的情況下,首先在15~30min內予以生理鹽水或平衡鹽溶液200ml。進行容量負荷試驗時,心輸出量增長至少10%~15%提醒患者對輸液有反應。(2)正性肌力藥物(見下文詳述)(3)血管收縮藥物應用了正性肌力藥物依然存在低血壓的心源性休克患者,可予以去甲腎上腺素增長血壓和主要器官灌注,然而這可能將以增長左室后負荷為代價。

心源性休克的救治

(4)機械輔助裝置IABP的常規(guī)適應證涉及外科手術處理急性機械問題(如室間隔穿孔和急性二尖瓣反流)前、重癥急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手術血運重建之前、之中和之后,用以循環(huán)支持。目前無證據表白在其他原因所致的心源性休克患者中IABP能夠改善預后,不推薦常規(guī)使用IABP治療心源性休克根據患者的年齡、合并癥和神經功能情況,可考慮使用短期機械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克。臨床研究表白,體外模式人工肺氧合器(ECMO)能夠部分或全部替代心肺功能,短期應用可改善預后。5.辨認并緊急處理造成AHF的

急性可逆病因和誘因推薦意見:早期辨認并處理AHF的急性病因或者誘因,能夠防止心功能的進一步惡化[IC]。1.STEMI或NSTEMI的AHF患者應主動進行再灌注治療;2.高血壓急癥所致的AHF應盡早應用血管擴張劑控制血壓3.因迅速型心律失常或嚴重的緩慢型心律失常所致AHF應經過藥物或電轉復、臨時起搏等糾正心律失常4.對于急性心臟機械并發(fā)癥所致AHF應急診予以機械循環(huán)支持5.急性肺血栓栓塞合并AHF者應予以藥物溶栓、介入或外科取栓治療。6.藥物治療推薦意見:AHF的藥物治療主要基于其病理生理學特征或臨床分型[IC]。有關利尿劑:有容量超負荷證據的AHF患者應在初始治療中采用靜脈利尿劑[IB]。有低灌注體現的AHF患者,在達成足夠的灌注前,應防止用利尿劑[IB]。袢利尿劑(如呋塞米、布美他尼和托拉塞米)作為治療AHF的一線藥物[IC]。應注意因為過分利尿可能發(fā)生的低血容量、休克與電解質紊亂如低鉀血癥等[IC]。6.藥物治療有關血管擴張劑:血管擴張劑經過降低靜脈張力(優(yōu)化前負荷)和動脈張力(降低后負荷),治療伴有高血壓的AHF尤其有效[IIaB]SBP<90mmHg或有癥狀性低血壓的患者應防止使用血管擴張劑[IIaB]。血管擴張劑一般選擇靜脈用藥,應謹慎控制劑量以免過分降壓,過分降壓與預后不良有關[IIaB]。有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者,血管擴張劑應慎用[IIaC]。有關正性肌力藥物:靜脈使用正性肌力藥物限用于心輸出量嚴重降低造成組織器官低灌注的患者[IIbC]。6.藥物治療不推薦常規(guī)使用嗎啡。對煩躁不安又除外連續(xù)低血壓、意識障礙、嚴重慢性阻塞性肺疾病的患者,可小劑量緩慢靜脈注射,同步注意個體化[IIbB]。先前未接受抗凝治療或無抗凝禁忌證的患者,應用低分子肝素(LMWH),以降低深靜脈血栓(DVT)和肺血栓栓塞危險[IA]??刂品款澬氖衣剩蟮攸S和(或)β受體阻滯劑是一線選擇[IA];若無效或存在禁忌證,可用胺碘酮[IIaB]。AHF患者發(fā)生連續(xù)的心肌缺血或心動過速,可考慮謹慎地靜脈使用美托洛爾或艾司洛爾[IIaC]。6.藥物治療(1)利尿劑不論病因為何,有容量超負荷證據的AHF患者均應在初始治療中采用靜脈利尿劑。但對于有低灌注體現的AHF患者,在達成足夠的灌注前,應防止用利尿劑。袢利尿劑(如呋塞米、布美他尼和托拉塞米)作為治療AHF的一線藥物,AHF時多首選靜脈注射,呋塞米靜脈注射后5min出現利尿效果,30~60min達成高峰,作用連續(xù)約2h。一般首劑量為20~40mg,對正在使用呋塞米或有大量水鈉潴留或高血壓或腎功能不全的患者,首劑量可加倍。單次給藥和連續(xù)輸注在有效性及安全性終點上均無明顯差別。也能夠用布美他尼(丁尿胺)1~2mg、或依他尼酸25~100mg、或托拉塞米5~10mg靜脈注射。利尿劑劑量應個體化,并根據療效和患者狀態(tài)逐漸調整。長久使用袢利尿劑的患者在緊急情況下可能需要更高劑量;靜脈給藥劑量應等于或者不小于(如2.5倍)口服維持劑量,然后根據治療反應進行調整。托伐普坦具有排水不排鈉的特點,能減輕容量負荷加重誘發(fā)的呼吸困難和水腫,并使低鈉血癥患者的血鈉正常化,尤其合用于心力衰竭合并低鈉血癥的患者。(1)利尿劑(2)血管擴張劑①硝酸甘油與硝酸異山梨酯硝酸鹽類尤其是合用于ACS伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈給藥,一般采用微量泵輸注,從10~20μg/min開始,后來每5min遞增5~10μg/min,直至心力衰竭的癥狀緩解或收縮壓降至100mmHg左右;硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量1mg/h,根據癥狀體征能夠增長到不超出10mg/h。病情穩(wěn)定后逐漸減量至停用,忽然終止用藥可能會出現反跳現象。硝酸酯類藥物長久應用均可能產生耐藥。收縮壓<90mmHg或較基礎血壓降低>30%、嚴重心動過緩(<40次/min)或心動過速(>120次/min)患者不宜使用硝酸酯類藥物。②硝普鈉合用于嚴重心衰、有高血壓以及伴肺淤血或肺水腫患者。宜從小劑量10~20μg/min開始靜脈滴注,后來酌情每5~10min遞增5~10μg,直至癥狀緩解、血壓由原水平下降30mmHg或血壓降至100mmHg左右為止。因為具有強的降壓效應,用藥過程中要親密監(jiān)測血壓,調整劑量;停藥應逐漸減量,以免反跳。一般療程不超出72h。長久用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒,合并腎功能不全患者尤其謹慎。③重組人利鈉肽——奈西立肽、新活素該藥可作為血管擴張劑單獨使用,也可與其他血管擴張劑(如硝酸酯類)合用,還可與正性肌力藥物(如多巴胺、多巴酚丁胺或米力農等)合用。給藥措施:1.5~2μg/kg負荷劑量緩慢靜脈注射,繼以0.01μg/(kg?min)連續(xù)靜脈滴注;也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注,給藥時間在3d以內。④烏拉地爾可降低心臟負荷和平均肺動脈壓,改善心功能,對心率無明顯影響。一般靜脈注射12.5~25mg,如血壓無明顯降低可反復注射,然后50~100mg于100ml液體中靜脈滴注維持,速度為0.4~2mg/min,根據血壓調整速度。(3)正性肌力藥物老式的洋地黃類制劑已極少作為正性肌力藥物用于AHF治療。對于收縮功能障礙的ADHF患者,假如存在低血壓,或在采用吸氧、利尿和可耐受血管擴張劑治療的情況下仍有肺水腫,靜脈予以正性肌力藥物以緩解癥狀。使用靜脈正性肌力藥物時需要連續(xù)或頻繁監(jiān)測血壓,并連續(xù)監(jiān)測心律。①兒茶酚胺類多巴胺1~4μg/(kg?min)時主要是多巴胺樣激動劑作用,有輕度正性肌力和腎血管擴張作用;5~10μg/(kg?min)時主要興奮β受體,可增長心肌收縮力和心輸出量;10~20μg/(kg?min)時α受體激動效應占主導地位,使外周血管阻力增長。靜脈內應用。可引起低氧血癥,宜監(jiān)測SaO2多巴酚丁胺:常用于嚴重收縮性心力衰竭的治療。用量與使用方法與多巴胺相同,一般在2~20μg/(kg?min),但對急重癥患者來講,藥物反應的個體差別較大,老年患者對多巴酚丁胺的反應明顯下降。正在應用β受體阻滯劑的患者不宜應用多巴胺和多巴酚丁胺。②磷酸二酯酶克制劑常用藥物有米力農、依諾昔酮等。米力農首劑25~75μg/kg靜脈注射(>10min),繼以0.375~0.75μg/(kg?min)滴注。常見不良反應有低血壓和心律失常,有研究表白米力農可能增長心臟不良事件和病死率。③新型鈣增敏劑左西孟旦左西孟旦宜在低心排血量或低灌注時盡早使用,負荷量12μg/kg靜脈注射(>10min),繼以0.1~0.2μg/(kg?min)滴注,維持用藥24h;如血壓偏低患者,可不予負荷量,直接靜脈滴注維持量24h。應用期間一旦出現迅速心律失常應立即停藥。④洋地黃類制劑主要適應證是房顫伴迅速心室率(>110次/min)的AHF患者??蛇x用毛花甙丙(西地蘭)0.2~0.4mg緩慢靜注;必要時2~4h后再給0.2~0.4mg,直至心室率控制在80次/min左右或24h總量達成1.0~1.4mg。使用洋地黃之前,應描記心電圖擬定心律,了解是否有AMI、心肌炎或低血鉀等,AMI后24h內應盡量防止用洋地黃藥物;單純性二尖瓣狹窄合并急性肺水腫時,如為竇性心律不宜使用洋地黃制劑,因洋地黃能增長心肌收縮力,使右室排血量增長,加重肺水腫;但若二尖瓣狹窄合并二尖瓣關閉不全的肺水腫患者,可用洋地黃制劑。(4)阿片類藥物目前沒有證據表白嗎啡能改善預后,不推薦常規(guī)使用。但對煩躁不安又除外連續(xù)低血壓、意識障礙、嚴重慢性阻塞性肺疾病的患者,可小劑量緩慢靜脈注射嗎啡,也可皮下注射,同步需注意個體化。(5)抗凝治療心力衰竭患者血栓栓塞風險估計為每年1%~4.5%。住院的心力衰竭患者發(fā)生有癥狀的肺動脈栓塞的風險為非心力衰竭患者的2.15倍,發(fā)生有癥狀的深靜脈血栓栓塞的風險為非心力衰竭患者的1.21倍,且因為臨床體現不一,鑒別困難,心力衰竭患者發(fā)生肺動脈栓塞及深靜脈血栓形成的風險可能較上述數值偏高。MEDENOX研究發(fā)覺,353例心力衰竭住院患者予以依諾肝素40mg,每日1次,與撫慰劑組相比,深靜脈血

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