短暫性腦缺血發(fā)作的專家共識

短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識更新版(2011年)黃陂區(qū)人民醫(yī)院神內(nèi)甘露一、概念--歷史回顧傳統(tǒng)基于時(shí)間的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)概念源于20世紀(jì)50一60年代，其定義幾經(jīng)變更。1965年美國第四屆腦血管病普林斯頓會議將TIA定義為“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦的神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過24h，且排除非血管源性原因。美國國立衛(wèi)生研究院腦血管病分類于1975年采用了普林斯頓會議關(guān)于TIA的定義。一、概念--歷史回顧隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，基于“時(shí)間和臨床”的傳統(tǒng)定義受到了諸多質(zhì)疑。MRI顯示傳統(tǒng)定義的TIA患者可有缺啞性腦損害的表現(xiàn)，約28％的TIA患者可以檢出與癥狀相對應(yīng)的梗死灶，而當(dāng)TIA的持續(xù)時(shí)間>1h，梗死灶的檢出率可高達(dá)80％。因此，美國TIAT-作組在2002年提出了新的TIA定義：“由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過lh，且在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)。一、概念--歷史回顧一項(xiàng)薈萃分析表明，即使在癥狀持續(xù)時(shí)間<1h的TIA患者中，仍有33．6％在彌散加權(quán)成像(DWI)上顯示出異常信號。在這種情況下，2009年6月，美國卒中協(xié)會(ASA)在Stroke上發(fā)布了TIA的新定義：“腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。這一定義認(rèn)為有無梗死是鑒別診斷TIA或腦梗死的惟一依據(jù)，而不考慮癥狀持續(xù)時(shí)間。此外，新定義還將脊髓缺血導(dǎo)致的急性短暫性神經(jīng)功能缺損也歸人TIA的范疇。美國傳統(tǒng)定義與新定義的比較見表1。表1

傳統(tǒng)概念和新概念的比較一、概念--歷史回顧ASA在2009年新指南中也提出了“急性神經(jīng)血管綜合征(acuteneurovascularsyndrome)”的概念，用于描述在急性期尚未或不能確定是TIA或腦梗死的腦缺血事件MJ。此概念適用于：缺血癥狀在短期內(nèi)是緩解還是持續(xù)進(jìn)展不明確的患者；癥狀出現(xiàn)后因不能及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)評估而不能區(qū)分是TIA還是腦梗死的患者。但目前國際診斷分類(ICD-10)尚未將此定義歸入。一、概念--概念推薦推薦采用2009年ASA頒布的組織學(xué)新概念，但鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下定義：“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。一、概念--操作建議1．從本質(zhì)上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態(tài)過程的不同階段。建議在急診時(shí)，對癥狀持續(xù)≥30min者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評估，在4．5h內(nèi)應(yīng)考慮溶栓治療。2．在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用彌散加權(quán)磁共振(DWI)作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)腦急性梗死證據(jù)，診斷為影像學(xué)確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據(jù)，則無論發(fā)作時(shí)間長短均不再診斷為TIA。對無急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對于24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦相應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床確診TIA。3．對于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時(shí)考慮到與國際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24h的定義，診斷為臨床確診TIA。二、流行病學(xué)與預(yù)后傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為TIA是良性、可逆性腦缺血綜合征，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于腦梗死。然而，研究表明，TIA患者早期發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)很高，TIA患者7d內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)為4％～10％，90d卒中風(fēng)險(xiǎn)為10％～20％(平均為11％)。而急性卒中90d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為2％一7％。此外，TIA患者不僅易發(fā)生腦梗死，也易發(fā)生心肌梗死和猝死。90d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25％。因此，TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的卒中