兒童高風險護理評估

兒童高風險護理評估孫偉華墜床跌倒疼痛靜脈炎水腫DVTBIBradenQ兒童昏迷非計劃拔管墜床發(fā)生風險評分表：年齡＞75歲或＜14歲75歲或＜14歲是否意識、認知異常是否感覺、視力、聽力異常是否精神躁動、燥狂、重度抑郁、焦慮是否服用影響意識或活動的藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓、利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑等是否最近一年曾有不明原因墜床經(jīng)歷是否評定結果：總分≥1分者提示屬于墜床高?；颊?分者提示屬于墜床高?；颊叩拱l(fā)生風險評分表：權重4分分3分分2分分1分分年齡≤3歲歲4-8歲歲8-13歲歲≥13歲歲性別————男女診斷神經(jīng)系統(tǒng)氧合功能改變（呼吸系統(tǒng)診斷、脫水、貧血、厭食、暈厥、頭暈）心理/行為疾病/行為疾病其他診斷認知受限——不知道限制忘記限制根據(jù)年齡，有定向性環(huán)境因素有跌倒史或者嬰幼兒放置在成人床上患兒使用輔助裝置或嬰幼兒睡在有護欄的嬰兒床內，或者有家具/照明（3人間）/照明（3人間）患兒臥床門診患兒對手術/鎮(zhèn)靜/麻醉的反應/鎮(zhèn)靜/麻醉的反應——在24h內24h內在48h內48h內在48h以前或沒有48h以前或沒有使用藥物——使用多種藥物：鎮(zhèn)靜、安眠、苯巴比妥鹽以上所列藥物中的1種1種其他藥物/沒有/沒有備注：1、分值范圍：7分-23分，12分為分割點，評分1、分值范圍：7分-23分，12分為分割點，評分≥12分為跌倒高風險，7分-11分為跌倒低風險。得分越高，跌倒風險越高。2、總分分為跌倒高風險，7分-11分為跌倒低風險。得分越高，跌倒風險越高。2、總分≥12分提示為高危人群，分提示為高危人群，需落實預防措施。疼痛：（1）數(shù)字評分法（NRS）從0-10共11個點，表示從無痛到最痛012345678910無痛最痛（2）面部表情疼痛量表（FPS-R)

該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。（3）兒童疼痛觀察評分(POCIS）0分1分表情

哭泣

呼吸情況

身體緊張程度

手臂和手指緊張程度

腿和腳趾緊張程度

覺醒程度

每項評分為0分或1分，7項指標之和即為最終評分，評分越高疼痛程度越嚴重。0分：無痛；1－2分：輕度疼痛；3－4分：中度疼痛；5－7分：重度疼痛。應用于1歲～4歲兒童，意識清醒、不能有效溝通，無法完整表達疼痛的患者。對于短暫或長期疼痛者均可采用。（4）重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT）指標描述評分面部表情未觀察到肌肉進展表現(xiàn)出皺眉、眉毛放低、眼眶緊繃和提肌收縮以上所有的面部變化加上眼瞼輕度閉合自然放松緊張扮怪相012體動不動（并不表示不存在疼痛）無體動0緩慢、謹慎的運動，觸碰或撫摸疼痛部位，通過運動尋求關注。保護性體動1拉拽管道，試圖坐起來，運動肢體/猛烈搖動，不遵從指揮令攻擊工作人員，試圖從床上爬起。煩躁不安2肌肉緊張，通過被動地彎曲和伸展上肢來評估對被動的運動不做抵抗放松0對被動的運動做抵抗緊張和肌肉僵硬1對被動的運動做劇烈抵抗，無法將其完成非常緊張或僵硬2對呼吸機的順應性（氣管插管患者）或發(fā)聲（拔管后的患著無報警發(fā)生，舒適地接收機械通氣報警自動停止不同步：機械通氣阻斷，頻繁報警耐受呼吸機或機械通氣咳嗽但是耐受對抗呼吸機012用正常腔調講話或不發(fā)聲嘆息，呻吟喊叫，啜泣正常腔調講話或不發(fā)聲嘆息，呻吟喊叫，啜泣012

注：總分0-8分，分值越高表示疼痛越明顯。感受傷害性操作時CPOT>2分。操作后CPOT>1分。用于判斷是否疼痛敏感性較高。靜脈炎分級標準：0級沒有癥狀1級輸液部位發(fā)紅，伴或不伴疼痛2級輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫3級輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈4級輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，可觸摸到條索狀的靜脈＞2.5cm,有膿液滲出水腫的分級：臨床上根據(jù)水腫的程度可分為輕、中、重三度。輕度：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度下陷