關(guān)于實施《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》部分修改內(nèi)容

《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》部分修改

主講：鄭雪深圳博愛醫(yī)院醫(yī)保辦一、關(guān)于按照最高支付限額支付部分項目的問題

《決定》規(guī)定“特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市人力資源保障部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行?！薄稕Q定》規(guī)定：參保人住院時，因病情需要做社會醫(yī)療保險診療項目使用特殊醫(yī)用材料、進行人工器官的安裝或置換、使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的，按下列規(guī)定記賬：使用國產(chǎn)材料時，按其實際價格的90%列入社會醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，但有國產(chǎn)普及型價格的，記賬金額最高不超過國產(chǎn)普及型價格；使用進口材料時，按其實際價格的60%列入社會醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，但有進口普及型價格的，記賬金額最高不超過進口普及型價格。社會保險機構(gòu)將對上述項目的范圍及最高支付限額給予明確，并及時公布，請各定點醫(yī)療機構(gòu)對照執(zhí)行。二、關(guān)于綜合醫(yī)保個人賬戶家庭成員使用的問題《決定》規(guī)定“綜合醫(yī)療保險參保人個人賬戶積累額超過市上年度在崗職工月平均工資的，超過部分可用于支付本人及其已參加本市社會醫(yī)療保險的父母、配偶及子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用；本人及其已參加本市社會醫(yī)療保險的父母、配偶及子女的健康體檢、預(yù)防接種費用。”社會保險機構(gòu)已將原有的“少兒通道”改為“家庭通道”，考慮到家庭關(guān)聯(lián)庫的建立仍需時日，在此之前，醫(yī)院按照原先少兒使用父母醫(yī)保卡的步驟進行操作，具體如下：（一）在門診就診時，統(tǒng)一以患者本人的社會保障卡掛號，結(jié)賬時使用參加綜合醫(yī)保的父母、子女、配偶的社會保障卡結(jié)算的，必須保證該卡個人賬戶積累額超過市上年度在崗職工月平均工資，其超過部分方可用于為患者本人結(jié)算。（二）劃扣父母、子女、配偶的社會保障卡的，門診類別選擇“家庭通道”。（三）患者使用其參加綜合醫(yī)保的父母、子女、配偶個人醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費用時，請在患者本人處方背面注明：1、其父母、子女、配偶的社會保障卡號或身份證號碼；2、患者本人社會保障卡號；3、注明關(guān)系（如父子關(guān)系）；4、留下聯(lián)系電話并簽名。（四）個人賬戶家庭成員使用的門診處方均需單獨保管。（五）個人賬戶家庭成員使用的待遇只能在深圳市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡享受，不能通過在社會保險機構(gòu)現(xiàn)金報銷享受。在深圳市外發(fā)生的醫(yī)療費用、體檢費用及預(yù)防接種費用，不享受此待遇。三、關(guān)于社康中心藥品和診療項目打七折的問題《決定》規(guī)定“綜合醫(yī)療保險參保人在本市定點社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療保險目錄和地方補充醫(yī)療保險目錄內(nèi)的藥品、診療項目的費用，70%由個人賬戶支付，30%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，但口腔科治療費用、康復(fù)理療費用、大型設(shè)備檢查治療費用、市政府規(guī)定的其它項目費用等除外?！鄙鐣ｋU機構(gòu)已在電腦系統(tǒng)中將社康中心可以打七折記賬的診療項目進行標(biāo)記，請各定點醫(yī)療機構(gòu)對照執(zhí)行。打七折待遇只限綜合醫(yī)療保險參保人使用本人社會保障卡在我市定點社康中心就醫(yī)刷卡時享受，個人賬戶家庭成員使用時不享受，在社會保險機構(gòu)現(xiàn)金報銷時不享受。四、關(guān)于門診大病的問題（一）關(guān)于門診特?。ㄔ诙愰T診大?。┑膯栴}《決定》規(guī)定“參保人因慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準(zhǔn)，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用的90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，地方補充醫(yī)療費用由地方補充醫(yī)療保險基金按80%支付?！?.社會保險機構(gòu)確定了特病套餐，門診特病病人發(fā)生的特病套餐范圍內(nèi)的藥品和診療項目的費用，在門診結(jié)算時選擇“門診特病”通道刷卡記賬。超出特病記賬范圍的門診費用，不能享受此項待遇。2.門診特病的認(rèn)定工作仍按原規(guī)定進行。3.惡性腫瘤治療套餐已進行調(diào)整，即辦理了“惡性腫瘤放療”、“惡性腫瘤化療”、“惡性腫瘤介入或核素治療”任一特病認(rèn)定的，可以同時享受此三類治療的醫(yī)保記賬待遇。（二）關(guān)于門診特病以外的其他門診疾病醫(yī)保待遇問題規(guī)定“綜合醫(yī)療保險參保人患上述門診特病以外的其它門診疾病，發(fā)生的基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險目錄內(nèi)的藥品、診療項目費用，由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付且醫(yī)療保險年度內(nèi)自付費用超過市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分的費用由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金或地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲的支付80%?！?.原有門診第一類大病待遇擴大