四大穿刺操作規(guī)范

四大穿刺操作規(guī)范一、腹腔穿刺

1、適應(yīng)癥：

檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助明確病因；腹膜腔內(nèi)注藥；減輕壓迫癥狀；

2、禁忌癥：

躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病前兆；嚴(yán)重腸脹氣；妊娠；結(jié)核性腹膜炎粘連包塊、包蟲(chóng)病、卵巢囊腫等

3、穿刺部位選擇：

（1）反麥?zhǔn)宵c(diǎn)（臍與左髂前上棘連線中外1/3處）；

（2）臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)以上1cm水平左右各處；（3）臍水平與腋中線或腋前線交點(diǎn)（側(cè)臥位）；

（4）B超定位處。

4、辦法：

術(shù)前囑患者排空膀胱；

患者取坐位、半臥位、平臥位或側(cè)臥位，腹水較少時(shí)取側(cè)臥位；

常規(guī)消毒、鋪巾，戴無(wú)菌手套，2%利多卡因局麻；左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚；診穿刺時(shí)，右手持帶有適宜針頭的20ml或50ml消毒注射器，經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當(dāng)針頭阻力忽然消失，針尖已進(jìn)入腹膜腔，抽取腹水20～100ml送驗(yàn)。大量腹水時(shí)，用針座接有橡皮管針頭，于麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行～，再垂直刺入腹膜腔，助手用血管鉗固定針體，以輸液夾夾持膠管，緩慢放液，記量、送檢。

放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，膠布固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，避免腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引發(fā)血壓下降或休克。

5、注意事項(xiàng)：

腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時(shí)損傷充盈膀胱；

穿刺點(diǎn)因避開(kāi)炎癥感染；

術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作；

穿刺大量腹水的患者，應(yīng)將腹部皮膚向外向下拉，或穿刺針進(jìn)入皮膚后，斜行穿經(jīng)腹腔，拔針后可使皮膚針眼與腹肌針眼錯(cuò)開(kāi)，以防腹水沿針眼外溢；

進(jìn)針不適宜太深，以免損傷腸管；

腹腔內(nèi)積液為血性時(shí)，只能取少量做檢查用，禁忌抽吸或放液；

親密觀察患者生命體征，如有頭暈、心悸、氣短、面色蒼白等，停止操作并解決；

穿刺后腹水流出不止時(shí)，可用火棉封閉；

放出腹水后，將多頭腹帶逐步收緊，放臵腹壓驟減引發(fā)休克；大量放腹水可引發(fā)電解質(zhì)紊亂、白蛋白丟失，初次放液應(yīng)不不不大于3000ml；血性腹水留取標(biāo)本后，不再放液；

肝功效損害患者放腹水應(yīng)謹(jǐn)慎，以免誘發(fā)肝心腦??；

診穿時(shí)針頭不適宜太細(xì)，以免得到假陰性成果；

術(shù)后仰臥12h，放液前后檢測(cè)生命體征及腹部體征，穿刺結(jié)束后記腹水量；二、骨髓穿刺

1、適應(yīng)癥：

多個(gè)血液病的診療、鑒別診療及治療隨訪。

不明因素的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。

不明因素發(fā)熱的診療與鑒別診療，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲(chóng)等。

2、禁忌癥：

血友病及凝血功效障礙性疾病

3、穿刺部位選擇

①髂前上棘:髂前上棘后上方1～2cm處，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全；

②髂后上棘:位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位；

③胸骨柄:此處骨髓含量豐富，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險(xiǎn)，較少選用；

④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出處，極少選用。4、操作辦法：

體位：胸骨及髂前上棘穿刺時(shí)取仰臥位。髂后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位。

常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉直至骨膜。

將骨髓穿刺針固定器固定在適宜長(zhǎng)度上（髂骨穿刺約，肥胖者可適宜放長(zhǎng)，胸骨柄穿刺約），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30～40°角斜行刺入），當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表達(dá)已進(jìn)入骨髓腔。拔出針芯，接20ml注射器，緩慢抽吸，可見(jiàn)少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，抽吸～，并推于玻片上，快速制作涂片5～6張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。如需骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，或進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少量或再退出少量，拔出針芯，如見(jiàn)針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。

抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動(dòng)拔出穿刺針，隨將消毒紗蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。

5、注意事項(xiàng)

術(shù)前查凝血功效；

注射器及穿刺針確保干燥，以免溶血；

穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷；

胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過(guò)猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板；

抽吸骨髓液時(shí)，逐步加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽吸量不適宜過(guò)多，否則使骨髓液稀釋?zhuān)?/p>

骨髓液抽取后應(yīng)立刻涂片，以免凝固；

多次干抽時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。三、胸膜腔穿刺術(shù)

1、適應(yīng)證

診療性穿刺，以擬定積液的性質(zhì)；穿刺抽液或抽氣以減輕對(duì)肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸；胸腔內(nèi)注射藥品或人工氣胸的治療。

2、禁忌癥：

穿刺部位有炎癥、腫瘤、外傷；

有嚴(yán)重出血傾向、自發(fā)性氣胸、大喀血、嚴(yán)重肺結(jié)核，肺氣腫等。

3、穿刺部位選擇

胸部叩診實(shí)音最明顯部位

胸液較多時(shí)普通常取肩胛線或腋后線第7~9肋間；有時(shí)也選腋中線第6~7肋間或腋前線第5~6肋間為穿刺點(diǎn)。

包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查擬定，穿刺點(diǎn)用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標(biāo)記。

氣胸抽氣減壓：鎖骨中線第2肋間或腋中線4~5肋間。

4、操作辦法

體位：患者取坐位面對(duì)椅背，兩前臂臵于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。

肋間神經(jīng)及動(dòng)靜脈沿肋骨下緣走行，故應(yīng)經(jīng)下一肋骨上緣穿刺以避免損傷神經(jīng)核血管。

常規(guī)消毒、鋪洞巾，帶無(wú)菌手套，2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。

以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針（針尾橡皮管用血管鉗夾?。┭芈樽硖幚吖巧暇壘従彺倘耄?dāng)針?shù)h抵抗感忽然消失時(shí)，示已穿過(guò)胸膜壁層，取注射器接上橡皮管，松開(kāi)血管鉗，進(jìn)行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過(guò)深損傷肺組織。統(tǒng)計(jì)液量并送檢（常規(guī)、生化、免疫、病原學(xué)及病理檢查等）。抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫半晌，用膠布固定后囑患者靜臥。

5、注意事項(xiàng)

操作前向患者闡明穿刺目的，消除顧慮；精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮（安定）1Omg以鎮(zhèn)靜止痛。

穿刺過(guò)程中避免咳嗽。親密觀察患者反映，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過(guò)敏反映，或持續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰時(shí)，立刻停止抽液，并皮下注射%腎上腺素解決。

診療性抽液50-100ml；減壓抽液，初次不超出600ml，后來(lái)每次不超出1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。檢查癌細(xì)胞，最少需100ml，并應(yīng)立刻送檢，以免細(xì)胞自溶。

嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要避免空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。

避免在第9肋間下列穿刺，以免穿透膈損傷腹腔臟器。

凝血缺點(diǎn)、出血性疾病和服用抗凝藥品治療者，應(yīng)做對(duì)應(yīng)解決后再行此術(shù)。

胸穿部位的麻醉要充足，以防胸膜休克的發(fā)生。

用血管鉗夾住）沿麻醉處肋骨上緣緩緩刺入，當(dāng)針?shù)h抵抗感忽然消失時(shí)，示已穿過(guò)胸膜壁層，取注射器接上橡皮管，松開(kāi)血管鉗，進(jìn)行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過(guò)深損傷肺組織。統(tǒng)計(jì)液量并送檢（常規(guī)、生化、免疫、病原學(xué)及病理檢查等）。抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫半晌，用膠布固定后囑患者靜臥。

5、注意事項(xiàng)

操作前向患者闡明穿刺目的，消除顧慮；精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮（安定）1Omg以鎮(zhèn)靜止痛。

穿刺過(guò)程中避免咳嗽。親密觀察患者反映，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過(guò)敏反映，或持續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰時(shí)，立刻停止抽液，并皮下注射%腎上腺素解決。

診療性抽液50-100ml；減壓抽液，初次不超出600ml，后來(lái)每次不超出1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。檢查癌細(xì)胞，最少需100ml，并應(yīng)立刻送檢，以免細(xì)胞自溶。

嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要避免空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。

避免在第9肋間下列穿刺，以免穿透膈損傷腹腔臟器。

凝血缺點(diǎn)、出血性疾病和服用抗凝藥品治療者，應(yīng)做對(duì)應(yīng)解決后再行此術(shù)。

胸穿部位的麻醉要充足，以防胸膜休克的發(fā)生。

四、腰椎穿刺

1、適應(yīng)癥：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診療與鑒別診療，涉及化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等；

腦血管意外的診療與鑒別診療，涉及腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；

腫瘤性疾病的診療與治療，用于診療腦膜白血病，并通過(guò)腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥品治療腦膜白血病。

2、禁忌癥：

顱內(nèi)占位性病變，特別是后顱窩占位性病變；顱內(nèi)壓升高患者；休克、衰竭或?yàn)l危病人；穿刺點(diǎn)附近局部皮膚有炎癥或者脊柱病變；

3、操作辦法

患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。或由助手立于術(shù)者對(duì)面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進(jìn)針。

以髂后上棘連線與后正中線交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，普通取第3～4腰椎棘突間隙，也可在上一種或下一種椎間隙進(jìn)行。

常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤(rùn)麻醉。

術(shù)者以左手拇、示二指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬脊膜時(shí)，可感到阻力忽然消失（成人進(jìn)針深度為4～6cm，小朋友為2～4cm），此時(shí)將針蕊緩慢拔出，即可見(jiàn)無(wú)色透明腦脊液流出。當(dāng)見(jiàn)到腦脊液即將流出時(shí)，接上測(cè)壓管測(cè)量壓力，精確讀數(shù)，亦可計(jì)數(shù)腦脊液滴數(shù)預(yù)計(jì)壓力（正常為70～180mmH2O或40～50d/min）。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力快速升高一倍左右，解除壓迫后10～20s，又快速降至原來(lái)水平，表達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔暢通，若壓迫靜脈后壓力不升高，表達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表達(dá)不完全阻塞。撤除測(cè)壓管，收集腦脊液2～5ml，送驗(yàn)常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)等。

如作腦膜白血病治療，普通以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，緩慢椎管內(nèi)注射，邊推邊回抽，用腦脊液不停稀釋藥品濃度，普通在10min內(nèi)注射完畢。

術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。

術(shù)后去枕仰臥4～6h，多飲鹽開(kāi)水，可避免術(shù)后低顱壓性頭痛。

4、注意事項(xiàng)

嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺時(shí)避免引發(fā)微血管損傷。

穿刺時(shí)如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色蒼白等異常變化時(shí)，應(yīng)立刻停止操作。

在鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再予以等量容積的藥品注入，避免引發(fā)顱內(nèi)壓過(guò)高或過(guò)低性頭痛。心肺復(fù)蘇操作流程

首先評(píng)定現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全

1、意識(shí)的判斷；用雙手輕拍病人雙肩，問(wèn):“喂！你怎么了”告知無(wú)反映。

2、檢查呼吸：觀察病人胸部起伏5-10秒（1001、1002、1003、1004、1005…）告知無(wú)呼吸，

3、呼救：來(lái)人啊！喊醫(yī)生！推急救車(chē)！除顫儀！

4、判斷與否有頸動(dòng)脈搏動(dòng)；用右手的中指和食指從氣管正中環(huán)狀軟骨劃向近側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)處，告之無(wú)搏動(dòng)（數(shù)1001，1002，1003，1004，1005…判斷五秒以上10秒下列）。

5、松解衣領(lǐng)及褲帶。

6、胸外心臟按壓；兩乳頭連線中點(diǎn)（胸骨中下1/3處），用左手掌跟緊貼病人的胸部，兩手重疊，左手五指翹起，雙臂深直，用上身力量用力按壓30次（按壓頻率最少100次∕分，按壓深度最少5cm）

7、打開(kāi)氣道；仰頭抬頜法?？谇粺o(wú)分泌物，無(wú)假牙。

8、人工呼吸：口對(duì)口人工呼吸

在保持患者仰頭抬