d二聚體心肌鈣-pct-課件

D-二聚體-------纖維蛋白單體經(jīng)凝血因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，-------是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物。

D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。第一頁第二頁，共42頁。D-二聚體形成第二頁第三頁，共42頁。在纖溶激活酶的作用下溶解纖維蛋白和纖維蛋白原，部分血管內(nèi)纖維蛋白的沉積和清除已在血管內(nèi)沉著的微量纖維蛋白。正常人纖溶酶和抑制酶之間保持了動態(tài)平衡，使血液循環(huán)能正常進(jìn)行。病理狀態(tài)下，機(jī)體發(fā)生凝血時，凝血酶作用于纖維蛋白原，轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白，同時纖溶系統(tǒng)被激活，降解形成各種FDP碎片。r鏈能把二個含D片斷的碎片連接起來形成D-二聚體。D二聚體的升高，表示纖溶活性增強(qiáng)，提示體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。DD分子量約62000D，在體內(nèi)半衰期>3h，主要經(jīng)腎臟排泄第三頁第四頁，共42頁。二聚體的多種類型EDDEDDEDDEDEDDEDEDDDDEDDDDEEDDDEDEDDDDEEEDDDDEDDYYYXDXYDXDYXDXXYXYXXD第四頁第五頁，共42頁。D-二聚體水平增高彌散性血管內(nèi)凝血白血病妊娠后期腦血管疾病惡性腫瘤外科手術(shù)后肝臟疾病長期臥床口服避孕藥遺傳性抗凝系統(tǒng)缺陷糖尿病深靜脈血栓形成肺栓塞腎病綜合征第五頁第六頁，共42頁。如何看待D-D增高D-dimer檢測增高顯示當(dāng)前機(jī)體內(nèi)含有異常的高水平的纖維蛋白降解產(chǎn)物。它會提示臨床醫(yī)生機(jī)體內(nèi)有重要意義的凝固（血栓）的形成和衰減，但也有可能是由于近期的外科手術(shù)，外傷，或感染。它無法提示形成的特定的地點(diǎn)或原因。第六頁第七頁，共42頁。如何看待D-D正常

D-dimer測試正常是說明機(jī)體目前沒有可引起異常血液凝固形成和衰減的急性狀態(tài)或疾病許多臨床醫(yī)生都同意，當(dāng)病人的D-dimer檢測為陰性時可以考慮低風(fēng)險或治療是有效和有用的。第七頁第八頁，共42頁。如果D-dimers實(shí)驗(yàn)結(jié)果為陽性,其中50%病例為血栓癥

另外50%病例為其它臨床癥狀

-炎癥,

-癌癥,

-血腫,

-術(shù)后,

-出血,

-懷孕,

-老年人...任何D-dimers實(shí)驗(yàn)結(jié)果陽性的病例必須做進(jìn)一步的檢查第八頁第九頁，共42頁。血漿D-二聚體水平顯著增高時1.DIC：由于廣泛的微血栓形成，以及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致D-二聚體水平顯著增高，其敏感性和特異性顯著高于血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）等篩選檢測試驗(yàn)。

第九頁第十頁，共42頁。

2.白血?。喊籽〖?xì)胞中含有很強(qiáng)的促凝物質(zhì)，這種促凝物質(zhì)的作用類似于組織凝血因子，可激活外源凝血系統(tǒng)。患者的血漿D-二聚體水平可以達(dá)到5μg/mL。甚至20μg/mL或更高。大多數(shù)患者隨著治療和白血病細(xì)胞水平降低而D-二聚體水平也降至較低水平。動態(tài)觀察患者血漿中D-二聚體水平變化，有助于病情判斷和療效觀察。

第十頁第十一頁，共42頁。3.急性心梗及腦血栓形成：患者急性發(fā)病時血漿D-二聚體水平明顯增高。

D-二聚體檢測不僅可作為觀察心肌梗死病情的一項(xiàng)指標(biāo)，而且也是觀察溶栓治療的一種理想檢測方法。第十一頁第十二頁，共42頁。4.外科手術(shù)后：組織損傷后對凝血系統(tǒng)的激活可使D-二聚體水平顯著增高，如果患者自身存風(fēng)險因素的情況下，易發(fā)生靜脈血栓，導(dǎo)致D-二聚體水平顯著增高。

第十二頁第十三頁，共42頁。5.惡性實(shí)體腫瘤：D-二聚體水平顯著增高，據(jù)統(tǒng)計惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率約10-30%，其中以腺癌并發(fā)血栓的發(fā)生率最高。癌癥患者術(shù)后血栓（特別是下肢靜脈血栓及肺栓塞）發(fā)生率可高達(dá)50%，其中90%患者D-二聚體水平升高。第十三頁第十四頁，共42頁。6.正常妊娠后期的生理性高凝狀態(tài)：D-二聚體水平增高，孕婦血漿D-二聚體水平明顯高于非孕婦女，但低于妊高征孕婦。測定血漿D-二聚體含量對妊高征患者高凝狀態(tài)的診斷、療效檢測和預(yù)后判定有重要意義。

第十四頁第十五頁，共42頁。D-二聚體不增高1陳舊性血栓形成時，D-二聚體不增高。2原發(fā)性纖溶癥時，D-二聚體不增高，與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的鑒別要點(diǎn)。3低于0.5ug/ml，可基本除外急性PTE、VTE、DVT等。第十五頁第十六頁，共42頁。心肌標(biāo)志物2008年全球1730萬人死于心血管疾病，占全球死亡人數(shù)的30%預(yù)計到2030年，死于心血管疾病人數(shù)將達(dá)到2300萬

--數(shù)據(jù)來自WHO，2011心血管疾病第十六頁第十七頁，共42頁。心肌梗死是心血管疾病中非常嚴(yán)重的疾病死亡率達(dá)到10%-15%1/3心肌梗死病人癥狀不典型每年5%的病人漏診第十七頁第十八頁，共42頁。心肌梗死及時治療的重要性

AMI后<1h內(nèi)得到治療死亡率約為1%AMI后6h得到治療死亡率約為10-12%AMI后6h得到治療死亡率約為10-12%假定呈線形關(guān)系每30min死亡率約增加1%

心臟標(biāo)志物的床旁檢測為AMI的及時診斷提供了可行性早發(fā)現(xiàn)、早治療能夠降低死亡率第十八頁第十九頁，共42頁。肌鈣蛋白I肌鈣蛋白I是心肌鈣蛋白復(fù)合物的亞單位，存在于心肌肌原纖維細(xì)肌絲上，是心肌細(xì)胞的重要結(jié)構(gòu)蛋白，是心肌中的特有物質(zhì)肌鈣蛋白I的特異性和準(zhǔn)確性均高于其他酶類指標(biāo)是目前公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”

2007年公布的心肌梗死全球統(tǒng)一定義中優(yōu)先推薦心肌鈣蛋白的測定第十九頁第二十頁，共42頁。急性心肌梗死AMI發(fā)作后不同心肌壞死標(biāo)志物的釋放時間圖第二十頁第二十一頁，共42頁。MYOCK-MBCTnI1-3小時開始升高4-8小時達(dá)到峰值20-36小時恢復(fù)正常水平3-8小時開始升高8-24小時達(dá)到峰值3天恢復(fù)正常水平4-8小時開始升高12-24小時達(dá)到峰值5-10天恢復(fù)正常水平AMI早期陰性排除最重要指標(biāo)AMI復(fù)發(fā)檢測﹑再灌注治療檢測最靈敏指標(biāo)早期診斷AMI并進(jìn)行危險分層AMI診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”AMI判斷梗死面積并進(jìn)行危險分層第二十一頁第二十二頁，共42頁。降鈣素原(Procalcitonin,PCT)意義及臨床應(yīng)用第二十二頁第二十三頁，共42頁。降鈣素原PCT(Procalcitonin)

降鈣素原（PCT）是降鈣素的前體肽，是一種無激素活性的糖蛋白，多在細(xì)菌感染時誘導(dǎo)產(chǎn)生，在調(diào)控細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮著重要作用.

后來許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重全身性細(xì)菌、真菌和寄生蟲感染時，PCT異位生成，血漿水平異常增高，且增高程度與感染嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)。第二十三頁第二十四頁，共42頁。降鈣素原的生物學(xué)特征分子量1.3萬KD（116AA的糖蛋白）正常產(chǎn)生部位甲狀腺濾泡旁細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄生成降解特異的蛋白酶降解，半衰期為25-30h異位分泌部位肝臟、腎臟、白細(xì)胞、肺、肌肉、脂肪等正刺激因子LPS和各種敗血癥相關(guān)因子（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α）第二十四頁第二十五頁，共42頁。PCT來源LeftLane:正常組,在不存在感染的情況下，甲狀腺外CALCI表達(dá)被抑制，而主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞有一定程度的表達(dá)RightLane:膿毒癥組,在細(xì)菌感染時可誘導(dǎo)全身各種組織多種類型細(xì)胞CALCI表達(dá)和PCT連續(xù)性釋放第二十五頁第二十六頁，共42頁。PCT動力學(xué)2－3h開始增加；6－8h快速升高；12h－48到達(dá)峰值；2－3d正常血漿濃度在＜0.05ng/ml～1000ng/ml半衰期為25－30h左右,且?guī)缀醪皇苣I功能影響第二十六頁第二十七頁，共42頁。血漿中的PCT非常穩(wěn)定，收集標(biāo)本24h后，PCT濃度在室溫下大約下降12％，在4℃大約下降6％未確定PCT排出的特定途徑，經(jīng)腎臟排出很少，嚴(yán)重腎功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高雖然尿液濃度波動范圍較大，但尿液PCT/血漿PCT＝1∶4

因此，對有腎衰竭或接受人工腎替代治療的病人而言，仍可用PCT來診斷是否細(xì)菌感染PCT清除第二十七頁第二十八頁，共42頁。VIDASBrahmsPCTbytheMarketingII

IndirectCompetitions

CRP在很多的情況下非特異的升高CRP->highsensitivity,butlow(er)specificity第二十八頁第二十九頁，共42頁。不同疾病患者血漿PCT參考值

參考值（ng/ml）說明PCT＜0.05正常人（基本沒有細(xì)菌感染）0.05≤PCT＜0.5輕度局部細(xì)菌感染或者細(xì)菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5≤PCT＜2很大可能為全身細(xì)菌感染，但應(yīng)排除是否為出生小于48小時的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)；或繼發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身細(xì)菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥PCT≥10嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克第二十九頁第三十頁，共42頁。PCT臨床價值——疾病評價病毒感染：即使在嚴(yán)重的病毒性疾病中，PCT也不會升高。PCT濃度的升高僅見于在合并細(xì)菌重復(fù)感染或膿毒癥（PCT<1ng/mL）。自身免疫性疾病過敏性疾?。篜CT不升高，如，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、節(jié)段性回腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、皮肌炎I~IV型過敏反應(yīng)、進(jìn)行性硬皮病、類肉瘤病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。細(xì)菌或非傳染引起的ARDS：細(xì)菌性感染時PCT濃度>5ng/mL，非感染引起的PCT只輕度升高，濃度<0.3ng/mL。在吸入性肺炎時通常PCT升高。第三十頁第三十一頁，共42頁。PCT臨床價值——疾病評價膽管或毒性引起的急性胰腺炎：膽管引起的胰腺炎PCT濃度>2ng/mL,毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、PCT不升高或稍微升高到<2ng/mL。細(xì)菌或病毒引起的腦膜炎：急性細(xì)菌性腦膜炎，PCT>5ng/mL，而在病毒性腦膜炎中PCT不升高或僅輕微升高，濃度<2ng/mL。新生兒感染：新生兒膿毒癥PCT>5ng/mL。局部微生物移植感染PCT正?；蜉p微升高。不明原因的高熱：膿毒性發(fā)熱PCT濃度很高。病毒引起的發(fā)熱和自身免疫性疾病PCT正常（0.5~2ng/mL）。第三十一頁第三十二頁，共42頁。PCT臨床價值——疾病評價腫瘤性疾病、白血病：腫瘤并不能誘導(dǎo)降鈣素原，從屬于腫瘤的C-cell甲狀腺癌和小細(xì)胞肺癌PCT和降鈣素可能升高。局部細(xì)菌感染：黏膜與皮膚的局部有漿膜的細(xì)菌感染，如膿腫或細(xì)菌移植引起的淺表感染，PCT不升高或輕微升高。移植細(xì)菌感染：微升高，濃度<2ng/mL全身性的真菌病：全身性真菌感染中，如念珠菌屬的膿腫、曲霉病，PCT濃度升高。第三十二頁第三十三頁，共42頁。PCT臨床價值——疾病預(yù)后膿毒癥：PCT濃度升高暗示預(yù)后不良。MODS：PCT濃度持續(xù)升高提示預(yù)后不良。感染：抗感染治療有效，PCT幾天內(nèi)恢復(fù)正常。第三十三頁第三十四頁，共42頁。以PCT為指導(dǎo)使用抗生素------（下呼吸道感染）參考值（ng/ml）說明PCT＜0.1無細(xì)菌感染，避免應(yīng)用抗生素0.1≤PCT＜

0.25可能無細(xì)菌感染，不鼓勵應(yīng)用抗生素0.25≤PCT＜

0.5可能有細(xì)菌感染，建議應(yīng)用抗生素PCT≥0.5存在細(xì)菌感染，強(qiáng)烈建議應(yīng)用抗生素第三十四頁第三十五頁，共42頁。第三十五頁第三十六頁，共42頁。PCT臨床對比試驗(yàn)與羅氏BRAHMSPCT對比第三十六頁第三十七頁，共42頁。對PCT檢測的影響受以下因素影響

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