課件-001第一章緒論第二章無菌術(shù)

緒論作者——裘法祖

（1914—2008）中國科學(xué)院院士同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)名譽(yù)校長著名外科專家、醫(yī)學(xué)教育家，被譽(yù)為“中國外科之父”改進(jìn)20余種普外科手術(shù)，在國內(nèi)率先開展器官移植的實(shí)驗(yàn)研究第一頁第二頁，共67頁。外科學(xué)印象——手術(shù)第二頁第三頁，共67頁。外科學(xué)范疇——（一）損傷外傷性脾破裂——脾切除術(shù)第三頁第四頁，共67頁。股骨頸骨折——切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)第四頁第五頁，共67頁。手外傷車禍槍傷第五頁第六頁，共67頁。外科學(xué)范疇——（二）感染甲溝炎第六頁第七頁，共67頁。急性闌尾炎——闌尾切除術(shù)第七頁第八頁，共67頁。髖關(guān)節(jié)結(jié)核破傷風(fēng)第八頁第九頁，共67頁。外科學(xué)范疇——（三）腫瘤鼻血管瘤胃竇癌第九頁第十頁，共67頁。外科學(xué)的范疇——（四）畸形唇裂房間隔缺損燒傷瘢痕攣縮脊柱側(cè)彎第十頁第十一頁，共67頁。連體畸形2003年，伊朗連體姐妹拉蕾和拉丹在新加坡接受手術(shù)失敗第十一頁第十二頁，共67頁。外科學(xué)的范疇——（五）其他膽石癥下肢靜脈曲張原發(fā)性甲亢第十二頁第十三頁，共67頁。外科學(xué)范疇的變化（一）古代外科學(xué)的范疇僅限于體表疾病和外傷，現(xiàn)代外科學(xué)已包括很多內(nèi)部的疾病原發(fā)性肝癌外科急腹癥第十三頁第十四頁，共67頁。外科學(xué)范疇的變化（二）外科學(xué)和內(nèi)科學(xué)的范疇是相對的，有交叉的十二指腸潰瘍急性穿孔——穿孔修補(bǔ)術(shù)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病——大隱靜脈旁路移植術(shù)移植靜脈硬化動脈第十四頁第十五頁，共67頁。外科學(xué)范疇的變化（三）一些疾病原本需要手術(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)可以采用非手術(shù)療法治愈；一些疾病原本不能手術(shù)治療，現(xiàn)已創(chuàng)造了有效的手術(shù)療法

體外震波碎石第十五頁第十六頁，共67頁。介入治療

腎動脈出血

介入栓塞術(shù)后第十六頁第十七頁，共67頁。外科學(xué)發(fā)展簡史第十七頁第十八頁，共67頁?，F(xiàn)代外科學(xué)奠基于是19世紀(jì)40年代，先后解決了手術(shù)疼痛、傷口感染和止血、輸血等問題第十八頁第十九頁，共67頁。手術(shù)疼痛曾是妨礙外科發(fā)展的重要因素之一1846年美國Morton:乙醚全身麻醉1892年德國Schleich:可卡因局部浸潤麻醉，不久即由普魯卡因所代替第十九頁第二十頁，共67頁。感染100余年前,傷口“化膿”是外科醫(yī)生最大困難問題截肢后的死亡率竟高達(dá)40％～50％。

第二十頁第二十一頁，共67頁。感染1846年匈牙利Semmelweis首先提出在檢查產(chǎn)婦前用漂白粉水將手洗凈，遂使他所治療的產(chǎn)婦死亡率自10％降至1％，這是抗菌技術(shù)的開端。第二十一頁第二十二頁，共67頁。感染1867年英國Lister采用石炭酸溶液沖洗手術(shù)器械，并用石炭酸溶液浸濕的紗布覆蓋傷口，使他所施行的截肢手術(shù)的死亡率自40％降至15％，奠定了抗菌術(shù)的基本原則

第二十二頁第二十三頁，共67頁。感染1877年德國Bergmann對15例膝關(guān)節(jié)穿透性損傷，僅行消毒包扎，12例痊愈，不讓傷口再被沾污更為重要發(fā)明了(布單、敷料、手術(shù)器械等)蒸氣滅菌，在現(xiàn)代外科學(xué)中建立了無菌術(shù)第二十三頁第二十四頁，共67頁。感染1889年德國Furbringer提出了手臂消毒法1890年美國Halsted倡議戴橡皮手套無菌術(shù)臻于完善第二十四頁第二十五頁，共67頁。出血1872年英國Wells介紹止血鉗1873年德國Esmarch在截肢時倡用止血帶第二十五頁第二十六頁，共67頁。輸血1901年美國Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型，直接輸血1915年德國Lewisohn提出了混加枸櫞酸鈉溶液，使血不凝固的間接輸血法，以后又有血庫的建立，才使輸血簡便易行第二十六頁第二十七頁，共67頁。抗菌素1929年英國Fleming發(fā)現(xiàn)了青霉素1935年德國Domagk倡用百浪多息（磺胺類藥）此后一系列抗菌藥物，外科發(fā)展新時代第二十七頁第二十八頁，共67頁。近代的飛速發(fā)展（一）低溫麻醉和體外循環(huán)的研究成功，為心臟直視手術(shù)開辟了發(fā)展道路顯微外科技術(shù)的發(fā)展，推動了創(chuàng)傷、整復(fù)和器官移植外科的前進(jìn)第二十八頁第二十九頁，共67頁。近代的飛速發(fā)展（二）診斷技術(shù)的進(jìn)步介入治療的開展對疾病認(rèn)識的深入微創(chuàng)外科的進(jìn)展外科學(xué)的專業(yè)化第二十九頁第三十頁，共67頁。我國外科學(xué)的發(fā)展第三十頁第三十一頁，共67頁。我國古代外科學(xué)發(fā)展（一）在周代（公元前1066～公元前249年），外科已獨(dú)立成為一門----“瘍醫(yī)”。漢末華佗（141～203年）,使用麻沸湯為病人進(jìn)行死骨剔除術(shù)、剖腹術(shù)等。第三十一頁第三十二頁，共67頁。我國古代外科學(xué)發(fā)展（二）南北朝，龔慶宣著《劉涓子鬼遺方》（483年）是中國最早的外科學(xué)專著隋代，巢元方著《諸病源候論》（610年）中，敘及斷腸縫連、腹疝脫出等手術(shù)采用絲線結(jié)扎血管第三十二頁第三十三頁，共67頁。我國古代外科學(xué)發(fā)展（三）唐代，孫思邈著《千金要方》（652年）中，應(yīng)用手法整復(fù)下頜關(guān)節(jié)脫位清末高文晉著《外科圖說》（1856年）,圖釋為主的中醫(yī)外科學(xué)第三十三頁第三十四頁，共67頁。我國近、現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展（一）第三十四頁第三十五頁，共67頁。我國近、現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展（二）我國現(xiàn)代外科的輝煌成就：燒傷救治、手足顯微外科、肝膽外科等。吳孟超院士黃志強(qiáng)院士……第三十五頁第三十六頁，共67頁。怎樣學(xué)好外科學(xué)必須堅持為人民服務(wù)的方向必須貫徹理論與實(shí)踐相結(jié)合的原則必須重視基本知識、基本技能和基礎(chǔ)理論第三十六頁第三十七頁，共67頁。優(yōu)秀（外科）醫(yī)生應(yīng)具備的條件培養(yǎng)醫(yī)德素質(zhì)，樹立法制觀念奠定堅實(shí)的理論基礎(chǔ)練就嫻熟、規(guī)范的手術(shù)技術(shù)刻苦鉆研，培養(yǎng)專業(yè)特長善于溝通、表達(dá)，樂于合作具備良好的身體和心理素質(zhì)樹立終生學(xué)習(xí)的信念精于研究，勇于創(chuàng)新第三十七頁第三十八頁，共67頁。第二章無菌術(shù)第三十八頁第三十九頁，共67頁。前言微生物普遍存在于人體和周圍環(huán)境。在手術(shù)、穿刺、注射、插管、換藥等過程中，如不采取一定措施，可引起感染第三十九頁第四十頁，共67頁。無菌術(shù)概念：無菌術(shù)：是指針對微生物及其感染途徑所采取的一系列操作規(guī)范，其中包括滅菌法、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。滅菌：殺滅一切活的微生物。消毒：殺滅病原微生物和其他有害微生物操作規(guī)則及管理制度防止已經(jīng)滅菌或消毒的人員、物品、術(shù)野再污染第四十頁第四十一頁，共67頁。一、手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌法和消毒法

高壓蒸氣滅菌法

應(yīng)用最普遍的滅菌法壓力104．0～137．3kPa溫度可達(dá)121～126°C30分鐘效果：殺死包括芽胞在內(nèi)的一切細(xì)菌；物品滅菌后，一般可保留2周。適用于：手術(shù)器械、手術(shù)敷料、玻璃、搪瓷、橡膠類等第四十一頁第四十二頁，共67頁。高壓蒸氣滅菌法第四十二頁第四十三頁，共67頁。高壓蒸氣滅菌法注意事項:①包裹不應(yīng)過緊、過大，體積小于40cm＊30cm＊30cm②包裹不要排得太密③包內(nèi)外滅菌指示帶或安瓶指示物④禁易燃易爆炸物品；銳利器械不宜以免變鈍⑤瓶裝液體包扎瓶口，針頭排氣⑥已滅菌物品做記號，與未滅菌的物品分放⑦專人負(fù)責(zé)第四十三頁第四十四頁，共67頁。煮沸滅菌法：適用于金屬器械、玻璃及橡膠類等物品煮沸達(dá)到100度，15～20分鐘，一般細(xì)菌可被殺滅，帶芽胞的細(xì)菌1小時。高原氣壓低、沸點(diǎn)低，海拔每增高300m，延長2分鐘壓力鍋127.5kPa，124度，10分鐘第四十四頁第四十五頁，共67頁。火燒滅菌法在緊急情況下金屬器械的滅菌95％酒精但器械變鈍，失去光澤，一般不宜應(yīng)用第四十五頁第四十六頁，共67頁。藥液浸泡消毒法銳利器械、內(nèi)鏡、腔鏡等（1）2％中性戊二醛水溶液，10～30分鐘刀片、剪刀、縫針的消毒（2）10％甲醛溶液，20～30分鐘輸尿管等橡膠、塑料類、有機(jī)玻璃的消毒（3）70％酒精，浸泡30分鐘已消毒物品浸泡（4）1:1000新潔爾滅溶液：浸泡30分鐘（5）1：1000洗必泰溶液：浸泡30分鐘第四十六頁第四十七頁，共67頁。藥液浸泡消毒法第四十七頁第四十八頁，共67頁。甲醛蒸氣熏蒸消毒法：有蒸格容器，蒸格下放一量杯每0.01m3：高錳酸鉀10克及40％甲醛（福爾馬林）4ml消毒需1小時，滅菌需6—12小時絲線等第四十八頁第四十九頁，共67頁。甲醛蒸氣熏蒸法第四十九頁第五十頁，共67頁。二、手術(shù)人員的準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備第五十頁第五十一頁，共67頁。手臂消毒法第五十一頁第五十二頁，共67頁。穿無菌手術(shù)衣和戴手套第五十二頁第五十三頁，共67頁。病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備用2.5～3％碘酊干后，７０％酒精脫碘5%碘爾康或1:1000新潔爾滅粘膜、嬰兒：0.75％吡咯烷酮碘

三、病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備第五十三頁第五十四頁，共67頁。碘酊消毒第五十四頁第五十五頁，共67頁。酒精脫碘第五十五頁第五十六頁，共67頁。術(shù)野消毒注意事項：清潔皮膚，由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦；感染傷口或肛門等處，由手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會陰肛門處。已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，不應(yīng)再返擦清潔處；手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。如手術(shù)時有延長切口的可能，則應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍第五十六頁第五十七頁，共67頁。鋪無菌巾目的：顯露手術(shù)切口，遮蓋其他部位避免污染原則：除手術(shù)野外，至少要有兩層無菌布單遮蓋。鋪巾方法：四塊小單，一邊雙折少許,掩蓋手術(shù)切口周圍，通常先鋪操作者的對面，或鋪相對不潔區(qū)（如會陰部、下腹部），最后鋪靠近操作者的一側(cè)，并用布巾鉗夾住交角處，以防止移動，無菌巾鋪下后，只能由手術(shù)區(qū)向外移。上下左右每側(cè)中單，再大開腹單。大單的頭端應(yīng)蓋過麻醉架，兩側(cè)和足端部應(yīng)垂下超過手術(shù)臺邊30cm第五十七頁第五十八頁，共67頁。鋪無菌巾第五十八頁第五十九頁，共67頁。手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則

雖然器械和物品，手術(shù)人員，手術(shù)室，手術(shù)區(qū)均已消毒，但仍有相對“臟”的區(qū)域，因此需要一定的規(guī)章來保持這種無菌環(huán)境即無菌操作規(guī)則：第五十九頁第六十頁，共67頁。無菌操作規(guī)程1.手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套之后，手不能接觸背部、腰部以下和肩部以上部位；不能接觸手術(shù)臺邊緣以下的布單；2.不可在手術(shù)人員的背后傳遞手術(shù)器械及用品；掉落的無菌巾或手術(shù)臺邊以外的器械物品，不得拾回再用；3.手術(shù)中手套破損或者污染，應(yīng)更換無菌手套；如前臂或肘部觸碰有菌地方，應(yīng)更換第六十頁第六十一頁，共67頁。

無菌手術(shù)衣或加套無菌套袖；如無菌巾、布單等物已被濕透，應(yīng)加蓋干的無菌布單；4.手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置，一人應(yīng)先退后一步，背對背的轉(zhuǎn)身到達(dá)另一位置，以防接觸對方背部不潔區(qū)；5.手術(shù)開始及結(jié)束要清點(diǎn)核對器械、敷料，以免異物遺留產(chǎn)生嚴(yán)重后果；6.切口邊緣應(yīng)以無菌大紗布墊或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫合固定，僅顯露手術(shù)切口；貼無菌朔料薄膜科達(dá)到相同目的；第六十一頁第六十二頁，共67頁。

7.作皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用70%酒精（碘伏）涂搽消毒皮膚一次；8.切開空腔臟器前，要先用紗布墊保護(hù)周圍組織，以防止或減少污染；9.參觀手術(shù)人員不可太靠近手術(shù)人員或站得太高，也不可經(jīng)常在室內(nèi)走動，以減少污染的機(jī)會；10.手術(shù)進(jìn)行時不應(yīng)開窗通風(fēng)或用電扇，室內(nèi)空調(diào)機(jī)風(fēng)口不能吹向手術(shù)臺，以免揚(yáng)起灰塵，污染手術(shù)室內(nèi)空氣。第六十二頁