綜述論文(腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展)

腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展摘要：腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)被認(rèn)為是營養(yǎng)支持的兩大支柱。腸外營養(yǎng)曾一度被人們認(rèn)為是萬能的營養(yǎng)良方。但隨著營養(yǎng)支持的理論和實踐的不斷完善，人們對胃腸道功能認(rèn)識的不斷加深，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)出來。由于其具有價廉、安全、有效、合乎生理、操作簡便、易于推廣等優(yōu)點，已成為外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑[1]。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用范圍不斷的擴(kuò)大,其護(hù)理質(zhì)量要求也隨之提高，護(hù)理措施也逐漸完善。現(xiàn)就腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展做一綜述。關(guān)鍵詞：腸內(nèi)營養(yǎng)；臨床應(yīng)用；護(hù)理；進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)的重要性早為人們所熟知,無論在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)或現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中都很強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)的作用。實驗研究證實腸內(nèi)營養(yǎng)不但有供給營養(yǎng)的作用,且能改善腸粘膜的屏障功能。于是,腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用比例從腸外營養(yǎng)多于腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸轉(zhuǎn)向為腸內(nèi)營養(yǎng)多于腸外營養(yǎng)[2]。1營養(yǎng)支持的重要性和腸內(nèi)營養(yǎng)的目的營養(yǎng)支持按營養(yǎng)素進(jìn)入人體的途徑可分為腸外營養(yǎng)（PN）和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。腸內(nèi)營養(yǎng)的目的不僅是改善腸道屏障功能,維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,還可以促進(jìn)腸蠕動功能的恢復(fù),加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的分泌,使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟,這是單純腸外營養(yǎng)所不具備的作用[3]。2腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥及禁忌癥2.1適應(yīng)癥：由于腸內(nèi)營養(yǎng)用于臨床的時間比較晚,所以適應(yīng)癥尚不規(guī)范,普遍認(rèn)為當(dāng)病人因原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要無法經(jīng)口、和不愿經(jīng)口攝食,或攝入的食物不足以滿足生理需要,且小腸吸收功能尚可耐受時,均可采用腸內(nèi)營養(yǎng)[4]。根據(jù)近幾年來的資料統(tǒng)計,有以下幾種情況[5]:①營養(yǎng)不良患者的術(shù)前、術(shù)后支持治療。②嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷等高分解代謝的患者。=3\*GB3③腫瘤導(dǎo)致的營養(yǎng)不良。④老年營養(yǎng)不良、畏食癥。⑥中風(fēng)、昏迷等管喂治療的患者。⑦口腔、耳鼻喉科手術(shù)后需流質(zhì)飲食的患者。⑧消化管及食管的手術(shù),術(shù)中可置胃管或空腸造瘺管,術(shù)后從第3d可以進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng),不僅能改善氮平衡,同時也有利于促進(jìn)胃腸道功能與生理功能的恢復(fù)。2.2禁忌癥：下列情況不宜應(yīng)用或慎用腸內(nèi)營養(yǎng):①小腸廣泛切除后早期(1個月內(nèi))。②處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重急性期腹瀉。③空腸瘺缺乏足夠小腸吸收面積的病人。④年齡<3個月的嬰兒不能耐受高滲的腸內(nèi)營養(yǎng)。⑤癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療及糖耐量異常的病人,不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的高糖負(fù)荷。⑥嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的病人。⑦急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴(yán)重減慢的病人。⑧急性重癥胰腺炎急性期病人。⑨沒有明顯腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證的病人。⑩休克病人[6]。3腸內(nèi)營養(yǎng)液的種類及適用范圍隨著腸內(nèi)營養(yǎng)支持在臨床中的廣泛應(yīng)用,其營養(yǎng)制劑也不斷改進(jìn)和發(fā)展,尤其引起人們普遍關(guān)注的是以下這些物質(zhì)的添加[7]。=1\*GB3①谷氨酰胺。其是腸道的主要供能物質(zhì),腸道對谷氨酰胺的攝取遠(yuǎn)超過其它任何一種氨基酸。尤其在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)上。谷氨酰胺可以減少腸管通透性,預(yù)防腸道細(xì)菌易位,改善生存。=2\*GB3②精氨酸。其在機(jī)體代謝中發(fā)揮著重要作用,參與免疫和血管張力的調(diào)節(jié)。在創(chuàng)傷、感染的嚴(yán)重應(yīng)激時,補(bǔ)充外源性精氨酸,不僅可填補(bǔ)機(jī)體內(nèi)精氨酸的需求,而且還能促進(jìn)生長激素及胰島素分泌,糾正代謝紊亂,減少創(chuàng)傷后氮的丟失,加速創(chuàng)傷的愈合。=3\*GB3③人體腸道的原居菌(乳酸菌、雙歧桿菌)。其能與腸內(nèi)致病菌競爭,調(diào)節(jié)腸道菌群,保護(hù)黏膜生物屏障,增加免疫細(xì)胞活性和抗體量,改善腸道功能。=4\*GB3④水溶性膳食纖維。長期不能進(jìn)食患者在行腸內(nèi)營養(yǎng)初期出現(xiàn)腹瀉或便秘絕大多數(shù)是因為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中不含水溶性膳食纖維,進(jìn)而引起小腸黏膜萎縮所致。近期，龐曉軍[8]等人利用商品化的腸內(nèi)營養(yǎng)制品——瑞素為主要原料,根據(jù)患者病情,再加入氨基酸、葡萄糖、食用植物油等基本營養(yǎng)元素,以乳化技術(shù)個體化配制而成一種新型的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。經(jīng)試驗證明自配腸內(nèi)營養(yǎng)液在促進(jìn)傷口愈合率和提高淋巴細(xì)胞計數(shù)優(yōu)于膳食組,同時自配腸內(nèi)營養(yǎng)液與商品化的腸內(nèi)營養(yǎng)液—瑞素比較,效果無差異,但自配腸內(nèi)營養(yǎng)液成本較低。4腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑4.1鼻胃管及鼻腸管經(jīng)鼻管飼有將營養(yǎng)物質(zhì)直接灌入胃或通過幽門灌入小腸兩種方法，適用于<30天的腸內(nèi)營養(yǎng)支持者。由于鼻胃管和鼻腸管創(chuàng)傷小應(yīng)優(yōu)先考慮。鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點是放置簡單,胃容量大、對營養(yǎng)液滲透壓不敏感,尤其適用于灌注要素飲食、勻漿飲食的病人。但是鼻胃管對于術(shù)后合并胃動力障礙、胃腸吻合口瘺的病人并不適用。對于可能引起返流、誤吸的病人,如老年人、昏迷和有嚴(yán)重食管返流的病人也不適宜。這時應(yīng)將營養(yǎng)管置入十二指腸,甚至近端空腸,即放置鼻腸管?，F(xiàn)臨床常用復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管,但前提是上消化道必須有正常的解剖結(jié)構(gòu)和功能，否則可在胃鏡或X線輔助下放置[9]。4.2胃（腸）造口當(dāng)病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持>4周時,應(yīng)行胃（腸）造口術(shù)，可在手術(shù)、透視、內(nèi)鏡下完成。胃造口術(shù)容易操作但缺點與鼻胃管相似,易發(fā)生返流與誤吸,同時對于胃腸吻合口瘺和胰腺疾病病人也不適用。故臨床上以空腸造口較為普遍。但手術(shù)行空腸造口有不少的并發(fā)癥,包括腸梗阻、腸壞死、膿腫及瘺。這些都促使了內(nèi)鏡下空腸造口技術(shù)的發(fā)展，即經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PEG)、腸造口術(shù)(PEJ)。PEG及PEJ作為一種微創(chuàng)技術(shù),既減少了傳統(tǒng)胃腸減壓和鼻飼管帶來的呼吸道感染以及食管返流等并發(fā)癥,又避免了手術(shù)行胃及腸造瘺的較大創(chuàng)傷，且無需全身麻醉,恢復(fù)快,甚至在門診也可進(jìn)行，使?fàn)I養(yǎng)支持可以在家中長期安全的進(jìn)行[10]。5腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式有一次性投給、間歇性重力滴注和連續(xù)性經(jīng)泵滴注3種方式?，F(xiàn)臨床最常用——連續(xù)性經(jīng)泵滴注,因其不但營養(yǎng)素吸收的效果好,而且胃腸道不良反應(yīng)少。王靜[11]經(jīng)實驗對照發(fā)現(xiàn)應(yīng)用營養(yǎng)泵進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸入,既可保證營養(yǎng)液以穩(wěn)定的濃度、均勻的速度輸入,又可有效地預(yù)防食物返流等并發(fā)癥的發(fā)生。而某些特殊疾病，如王蕊[12]等人則認(rèn)為對接受機(jī)械通氣的病人采用一次性投給較連續(xù)性滴注所引起的嘔吐、腹瀉、返流等不良反應(yīng)的發(fā)生率低。因此腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式不但取決于營養(yǎng)液的質(zhì)和量，喂養(yǎng)管的類型、大小及管端的位置，還取決于疾病本身的特點。6護(hù)理進(jìn)展6.1.心理社會支持:首先告知病人并解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的原因、必要性、應(yīng)用方法、應(yīng)用階段的時間長短、可能產(chǎn)生的不適、需要配合的事項；讓病人了解腸內(nèi)營養(yǎng)可能帶來的生活方式的改變；健康指導(dǎo)要將病人家屬包括在內(nèi)，特別應(yīng)讓親屬了解費用問題[13]。6.2營養(yǎng)管的護(hù)理:①妥善固定營養(yǎng)管。測量鼻飼管（或胃腸造瘺管）留在鼻（或造瘺口）外的長度并做標(biāo)記。②保持營養(yǎng)管通暢。在輸注腸內(nèi)營養(yǎng)期間,尤其是輸注整蛋白或含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)液時,每2-4h用溫開水10-20ml沖洗體內(nèi)導(dǎo)管一次,體外管道每天更換一次。較細(xì)的經(jīng)皮造口管或鼻腸管,則用滅菌注射用水經(jīng)“Y”型管與營養(yǎng)管相連,與營養(yǎng)液同時輸注,以達(dá)到稀釋和沖洗的目的,以防堵塞。經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥時,先將藥物碾碎溶解后注入,再用溫開水沖管。輸注管路24h更換一次。每次灌注前后用20mL溫開水或溫鹽水沖洗一次,外口處每日用酒精消毒。=3\*GB3③喂養(yǎng)管標(biāo)記清楚,切勿把腸內(nèi)營養(yǎng)液當(dāng)成靜脈輸液注入體內(nèi)。6.3營養(yǎng)液輸注速度的控制:腸內(nèi)營養(yǎng)時必須控制輸注速度,一般輸注速度為25-50ml/小時,12-24小時增加25ml,最大速度為100-125ml/小時,嚴(yán)格控制輸注速度,建議使用輸入泵維持。如病人不能耐受,應(yīng)及時減慢輸注速度或停止輸注。6.4.營養(yǎng)液溫度的控制:營養(yǎng)液輸注的溫度一般以37-40oC為宜。夏季,將袋裝營養(yǎng)液放在普通室溫下避開空調(diào)即可。寒冷季節(jié)輸注時應(yīng)先加溫。王冬梅[14]等將進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人分為試驗組和對照組。試驗組在滴注營養(yǎng)液時使用輸液增溫器加熱,而對照組不使用,營養(yǎng)液溫度為室溫。其結(jié)果顯示，使用輸液增溫器可以明顯減少低溫導(dǎo)致的腸管痙攣而產(chǎn)生的不同程度的腹痛、腹脹、腹瀉等消化道癥狀。6.5營養(yǎng)液的配制與保存：配制前應(yīng)先評估腸內(nèi)營養(yǎng)劑的性狀、包裝是否完好及有無過期。腸內(nèi)營養(yǎng)劑粉制劑使用時應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配,并充分溶解,無凝塊,配制濃度要準(zhǔn)確[15]。配好的營養(yǎng)液在室溫下放置不超過4小時,在冰箱內(nèi)(4℃)保存不超過24小時。腸內(nèi)營養(yǎng)操作前,應(yīng)洗手,戴口罩[16]。6.6加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：由于禁食和鼻腔置管,患者唾液分泌減少,口鼻腔黏膜干燥,易滋生細(xì)菌。為避免發(fā)生口腔潰瘍、霉菌感染等,給予口腔護(hù)理每日2次。如發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍、霉菌感染,及時報告醫(yī)生給予相應(yīng)藥物治療[17]。6.7并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：=1\*GB3①鼻、咽、食管損傷,喂養(yǎng)管周圍瘺或感染,喂養(yǎng)管堵塞等機(jī)械性和感染性并發(fā)癥。經(jīng)鼻插管者,注意定時觀察鼻腔黏膜的完整性,每日清潔鼻腔、口腔,并滴石蠟油潤滑鼻腔。造瘺者,注意觀察瘺口周圍皮膚有無發(fā)紅、糜爛、感染,導(dǎo)管周圍有無胃液、腸液溢出。局部涂氧化鋅軟膏保護(hù)瘺口周圍皮膚。=2\*GB3②誤吸、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道并發(fā)癥，臨床上最為常見。首先在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)抬高床頭30-40°，如病情允許可取半臥位。盡可能使用輸入泵連續(xù)滴注,但應(yīng)避免夜間輸注,并定時檢查胃充盈程度及胃內(nèi)殘留量。胃內(nèi)殘留量>100-150ml,應(yīng)減慢或停止滴注。配制及輸注營養(yǎng)液的過程中要注意無菌操作,避免污染。合理使用抗生素，防止腸道菌群失調(diào)。掌握好營養(yǎng)液的“三度”，即溫度、濃度、速度，必要時可考慮補(bǔ)充膳食纖維[18]。嚴(yán)重腹瀉者且控制不理想時,應(yīng)停止腸內(nèi)營養(yǎng),建議改用腸外營養(yǎng)。同時，還應(yīng)保持肛周皮膚清潔干燥,可用溫水擦拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏,防止皮膚破潰[19]。=3\*GB3③水、電解質(zhì)失衡、血糖紊亂等代謝性并發(fā)癥。定期測電解質(zhì)、血糖、尿糖、體重等，并記錄出入量。長期腸內(nèi)營養(yǎng)病人可有凝血酶原時間延長,應(yīng)遵醫(yī)囑每周或必要時給維生素K預(yù)防。=4\*GB3④其他：如應(yīng)激性潰瘍和吻合口瘺。一旦胃液呈咖啡色及糞便顏色改變時,應(yīng)警惕應(yīng)激性潰瘍出血,及時留取標(biāo)本送檢。同時嚴(yán)密觀察心率、血壓變化。而有效的胃腸減壓是減少吻合口瘺的有效措施[20]。7小結(jié)營養(yǎng)不良在住院患者中極為常見，不僅可以導(dǎo)致患者的免疫功能受損、創(chuàng)口愈合延遲、肌力減退及心理障礙等，也能延長住院時間（比營養(yǎng)正常者至少延長5天），醫(yī)藥費用增加近50%[21]。同時，隨著人口的不斷老齡化和高齡化，如何在臨床合理、有效的應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，完善護(hù)理措施。并且更快、更深入地推動腸內(nèi)營養(yǎng)在家庭、社區(qū)的發(fā)展，以使有限的衛(wèi)生資源能夠發(fā)揮最大的社會衛(wèi)生效益，將成為我們未來最重要的營養(yǎng)課題。參考文獻(xiàn)[1]陳艷秋，孫建琴，宗敏等.住院病人營養(yǎng)不良患病率調(diào)查與分析.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2006，13(1):29-32.[2]王新波,李寧.危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的策略與途徑選擇.臨床外科雜志.2007，15(9):638-640.[3]曹玉,鄭永紅,李飛等.腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用進(jìn)展.江蘇藥學(xué)與臨床研究.2006,14(1):46-48.[4]王迎春,段麗芳,張麗.淺析腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用進(jìn)展.中國藥房.2007,18(29):2310-2313.[5]龐曉軍,奉濤,羅劍華.腸內(nèi)營養(yǎng)液個體化應(yīng)用.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志.2007,27(10):1457-1458.[6]秦環(huán)龍,楊俊.外科手術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)途徑和制劑選擇.中國實用外科雜志.2008,28(1):79-80.[7]姚禮慶,鐘蕓詩,周平紅.經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺和小腸造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用價值.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志.2006,10(4):250-253.[8]龐曉軍,闞春梅,趙艷芳.機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)3種鼻飼方式的比較護(hù)理研究.2007,21(1):57-58.[9]潘仁龍,張曉峰,杜衛(wèi)陽.重型顱腦損傷病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對預(yù)后的影響.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2006,13(3):165-167.[10]陽文新,鐘正江,申紅等.顱腦手術(shù)后病人的早期營養(yǎng)支持.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2006,13(6):365-367.[11]王靜.經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎的臨床應(yīng)用.中國民康醫(yī)學(xué).2008,20(1):18-20.[12]張艷芳,孫濤.消化道腫瘤患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)療效觀察及護(hù)理.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報.2006,31(6):572-573.[13]馬英莉,馮志紅,陳中英.食管癌、賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對腸功能恢復(fù)的影響.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué).2006,14(6):766-767.[14]蔣曉松,周新華.胃癌病人術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床研究.嶺南現(xiàn)代臨床外科.2007,7(6):430-442.[15]李增才,王軒,張斌.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療胰及胃腫瘤術(shù)后胃潴留的應(yīng)用探討.臨床腫瘤學(xué)雜志.2007,12(7):517-519.[16]李月春,伍曉汀,羅婷等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在結(jié)直腸癌術(shù)后的應(yīng)用研究.華西醫(yī)學(xué).2006,21(1):26-27.[17]李忠,巴哈提,李軍等.圍手術(shù)期部分腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌病人術(shù)后營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2008,15(1):29-32.[