人工耳蝸植入術(shù)的臨床應(yīng)用

人工耳蝸植入術(shù)的臨床應(yīng)用

人工耳蝸移植是一種有效的方法，幫助重度和重度聽力損失患者恢復(fù)聽力。然而，如果在電極通過的區(qū)域有炎癥變化，術(shù)后可能會出現(xiàn)內(nèi)耳感染和顱內(nèi)并發(fā)癥。因此，耳科炎象也可以作為人工耳蝸移植的禁忌。但隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展,中耳炎性病變患者的人工耳蝸植入術(shù)正逐漸開展。但這類患者進(jìn)行人工耳蝸植入時(shí)需要特別注意:①如何避免感染;②缺乏有效解剖標(biāo)志情況下如何保護(hù)面神經(jīng);③在開放式乳突根治的情況下如何有效覆蓋和保護(hù)植入電極。我們報(bào)道42例伴中耳炎性病變患者人工耳蝸植入術(shù)相關(guān)資料,對不同類型的中耳炎性病變?nèi)斯ざ佒踩氲奶幚矸椒ㄟM(jìn)行了初步總結(jié),報(bào)道如下。材料和方法一、臨床資料提取研究對象為1995年5月至2006年2月底在北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科進(jìn)行人工耳蝸植入的866例患者。采用回顧性分析方法,對其臨床資料進(jìn)行了總結(jié)。術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴中耳乳突炎性病變者共41例,其中男17例,女24例,植入時(shí)年齡為1歲3個月~38歲,平均10歲2個月;伴單純內(nèi)耳畸形者5例,伴中耳-內(nèi)耳復(fù)合畸形者2例;人工耳蝸植入左耳18例,右耳23例,均為單側(cè)植入;CI24M型27例,CI24R型11例,Combi40+型3例。二、臨床數(shù)據(jù)和處理方法1.耳蝸植入術(shù)前患者慢性分泌性中耳炎13例。其中伴大前庭水管綜合征2例、腺樣體肥大1例;年齡為1歲8個月~16歲7個月,平均5歲;男6例,女7例,左側(cè)7例,右側(cè)6例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)中耳和乳突腔內(nèi)較多膠凍樣分泌物,黏膜增厚,未發(fā)現(xiàn)感染化膿征象。隱蔽性中耳炎18例,其中伴大前庭水管綜合征3例、雙側(cè)中耳畸形伴小耳蝸復(fù)合畸形1例;年齡為1歲3個月~35歲3個月,平均10歲6個月;男8例,女10例;左側(cè)8例,右側(cè)10例?；颊咝g(shù)前體檢無明顯表現(xiàn),術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳突腔和鼓室黏膜增厚、水腫、易出血。處理方法:自鼓室通道和面隱窩將分泌物完全吸除,仔細(xì)止血,術(shù)腔行生理鹽水沖洗后,Ⅰ期行面隱窩進(jìn)路人工耳蝸植入;部分患者鼓岬表面黏膜充血水腫明顯,需去除黏膜,尋找標(biāo)志后再行耳蝸開窗電極植入。其中1例男性患者,植入時(shí)年齡為4歲1個月,語前全聾伴雙側(cè)中耳畸形并小耳蝸復(fù)合畸形,術(shù)中發(fā)現(xiàn)右耳乳突氣化差,異常分隔,黏膜增厚,易出血,砧骨嚴(yán)重畸形;尋找到蝸窗結(jié)構(gòu)后,行鼓岬開窗,成功植入電極,裝置為CI24RCS型。另一例患者同時(shí)伴有腺樣體肥大,于人工耳蝸植入術(shù)完成后Ⅰ期行腺樣體刮除術(shù)。2.右耳面膜修補(bǔ)1例。患者為38歲女性,雙側(cè)中耳炎史,左側(cè)乳突根治術(shù)后不干耳,后又受外傷,于33歲時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)全聾。檢查發(fā)現(xiàn)右耳鼓膜緊張部前方小穿孔,鼓室黏膜稍厚,內(nèi)無分泌物,左耳有分泌物。我們采用了Ⅰ期右側(cè)鼓膜修補(bǔ)+人工耳蝸植入術(shù),耳周和外耳道口使用絡(luò)合碘消毒2遍,外耳道和中耳腔使用70%酒精和羅氏芬-生理鹽水溶液分別沖洗,取顳肌筋膜以常規(guī)內(nèi)置法行鼓膜修補(bǔ),外耳道置碘仿紗條填壓;再以常規(guī)面隱窩進(jìn)路順利完成人工耳蝸植入。3.外耳道進(jìn)路行耳蝸窗培養(yǎng)面神經(jīng)共2例?；颊咭?yàn)殡p側(cè)膽脂瘤中耳炎已在外院多次手術(shù),常規(guī)手術(shù)所依賴的解剖標(biāo)志已無法辨認(rèn)。在手術(shù)時(shí)特別注意以下5點(diǎn):①選擇干耳側(cè);②明確膽脂瘤病灶是否完全清除,如有殘留必須先清除病變,6個月后再行人工耳蝸植入;③辨認(rèn)并保護(hù)面神經(jīng);④尋找合適的進(jìn)路辨認(rèn)鼓岬;⑤確保植入電極能被組織或皮膚嚴(yán)密覆蓋。例1為35歲女性,語后聾,使用助聽器20年,因雙側(cè)膽脂瘤中耳炎行乳突手術(shù)后逐漸聽力下降至全聾,右耳仍有膿性分泌物,左側(cè)干耳;術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)中耳乳突腔內(nèi)粘連嚴(yán)重,標(biāo)志不清,遂采用外耳道進(jìn)路行耳蝸開窗植入電極,術(shù)后效果滿意。例2為28歲男性,語后聾,因雙側(cè)膽脂瘤中耳炎在外院行雙側(cè)乳突根治術(shù)后出現(xiàn)全聾,左耳流膿伴周圍性面神經(jīng)麻痹;在我院第1次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳突腔皮瓣下方仍有膽脂瘤,面神經(jīng)水平段、錐段和部分垂直段完全暴露,錐段以下部分粘連,外半規(guī)管骨殼內(nèi)及咽鼓管下方有骨缺損區(qū),內(nèi)有大量膽脂瘤;將殘存膽脂瘤予以完全清除后,于耳后第一切口上端向上延長10cm,取帶蒂帽狀腱膜一塊(圖1),翻轉(zhuǎn)至乳突腔內(nèi),覆蓋乳突腔和外耳道后壁保護(hù)面神經(jīng);6個月后在本院行第2次手術(shù),見前次手術(shù)移植的帽狀腱膜血供良好,從乳突腔內(nèi)向前分離帽狀腱膜至后上鼓室,見面神經(jīng)錐段暴露,長約8mm,與帽狀腱膜粘連,術(shù)腔未見膽脂瘤,從面神經(jīng)深面間隙可探入中鼓室,但無法暴露蝸窗龕;磨除面神經(jīng)垂直段部分骨管,使面神經(jīng)暴露段向下延長3mm,在面神經(jīng)監(jiān)測儀指示下將面神經(jīng)淺面與帽狀腱膜分離開,從面神經(jīng)淺面進(jìn)入中鼓室并保持帽狀腱膜完整,此進(jìn)路可見蝸窗龕,行耳蝸開窗術(shù)并順利植入電極,從耳道觀察,覆蓋中耳腔的帽狀腱膜完整,植入電極覆蓋嚴(yán)密。4.耳蝸植入方法共7例,年齡為1歲8個月~8歲,平均3歲8個月;男2例,女5例;左側(cè)2例,右側(cè)5例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳突腔和鼓室內(nèi)大量肉芽和較多膠凍樣分泌物,黏膜增厚。處理方法:清理乳突腔和鼓室內(nèi)分泌物,清理病變?nèi)庋拷M織,生理鹽水沖洗后,Ⅰ期行面隱窩進(jìn)路人工耳蝸植入;其中大部分患者因?yàn)楣尼当砻骛つこ溲[明顯或肉芽組織覆蓋,標(biāo)志不明,判斷蝸窗結(jié)構(gòu)有困難,需將鼓岬病變黏膜剝離,仔細(xì)止血,尋找骨性標(biāo)志;如果骨性標(biāo)志亦缺失,則以鐙骨結(jié)構(gòu)為標(biāo)志,其下方2mm范圍內(nèi)為蝸窗區(qū)域,此處行耳蝸開窗電極植入。其中1例女性患者,植入時(shí)年齡為1歲8個月,語前全聾伴中耳畸形并內(nèi)耳Mondini畸形,術(shù)中發(fā)現(xiàn)左耳中耳乳突黏膜增厚呈肉芽及息肉狀增生,面神經(jīng)垂直段前移,水平半規(guī)管難以辨認(rèn),未找到蝸窗,亦未見鐙骨;仔細(xì)復(fù)習(xí)CT后于砧骨長腳下方1mm鼓岬表面行開窗,2mm深度進(jìn)入鼓階,出現(xiàn)井噴,吸引器吸引腦脊液,順利插入電極,裝置為CI24M型,筋膜封口,植入成功。手術(shù)術(shù)后隨訪所有41例患者術(shù)中測試電極阻抗均正常,38例植入CI24型裝置患者行神經(jīng)反應(yīng)遙測(neuralresponsetelemetry,NRT)均可記錄到清晰的電誘發(fā)聽神經(jīng)復(fù)合動作電位(electricallyevokedcompoundactionpotential,ECAP);術(shù)后切口甲級愈合,恢復(fù)順利,術(shù)后30d行人工耳蝸裝置開機(jī),測試電極阻抗正常,聽覺反應(yīng)良好。慢性分泌性中耳炎患者術(shù)后隨訪8個月~6年,平均2年6個月,隱蔽性中耳炎患者術(shù)后隨訪1年1個月~6年11個月,平均3年,中耳炎后遺癥鼓膜穿孔患者術(shù)后隨訪1年1個月,中耳乳突肉芽腫術(shù)后隨訪5個月~4年7個月,平均3年3個月,均未見中耳炎病變復(fù)發(fā),裝置工作正常,患者聽覺反應(yīng)良好。雙側(cè)膽脂瘤中耳炎患者中女性患者術(shù)后隨訪6年11月,男性患者(采用帶蒂翻轉(zhuǎn)帽狀腱膜者)術(shù)后隨訪1年11個月,均未見膽脂瘤復(fù)發(fā),無術(shù)側(cè)面神經(jīng)功能異常,裝置工作正常,患者聽覺反應(yīng)良好;從耳道觀察,植入的電極覆蓋保護(hù)完好。絕對和相對手術(shù)禁忌證隨著人工耳蝸植入術(shù)的開展和不斷普及,接受人工耳蝸植入的患者中合并中耳炎性病變的病例也逐漸增多,有關(guān)中耳炎患者進(jìn)行人工耳蝸植入的適應(yīng)證選擇也在逐漸規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會和中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會制定的人工耳蝸植入工作指南中已明確了絕對和相對手術(shù)禁忌證,其中中耳乳突有急慢性炎癥尚未清除者為絕對禁忌證,而分泌性中耳炎和膠耳并非手術(shù)禁忌證,慢性中耳炎伴鼓膜穿孔者如果炎癥得到控制,可選擇Ⅰ期或分期手術(shù)。由于臨床工作中遇到的中耳炎性病變類型不一,處理方法各異,我們將主要按照學(xué)會制定的中耳炎的分類和分型標(biāo)準(zhǔn)對不同類型中耳炎性病變進(jìn)行人工耳蝸植入術(shù)作初步分析并對國內(nèi)外相關(guān)作者的文獻(xiàn)進(jìn)行討論。一、人工耳蝸植入的安全性評價(jià)文獻(xiàn)報(bào)道84%的兒童至少發(fā)生過一次中耳炎,50%的患者在兒童期發(fā)生中耳炎超過3次。兒童發(fā)生中耳炎的主要原因是耳咽管功能不良,兒童耳咽管角度偏水平、軟骨支撐不完善導(dǎo)致耳咽管引流不暢,管口淋巴濾泡增生以及腺樣體肥大等因素進(jìn)一步影響耳咽管開放。聾兒早期恢復(fù)聽覺和聽力康復(fù)的好處已被廣泛認(rèn)同,但無菌的植入裝置置于有炎癥或者感染可能的中耳腔和乳突內(nèi),理論上存在顱內(nèi)感染、裝置排出和因感染需要取出裝置等風(fēng)險(xiǎn)。所以易患中耳炎的兒童如何進(jìn)行人工耳蝸植入仍然處于爭論之中。有文獻(xiàn)報(bào)道中耳炎患兒人工耳蝸植入術(shù)后出現(xiàn)中耳炎的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度并沒有增加,常規(guī)抗生素治療可以有效地控制病情。Fayad等回顧性研究發(fā)現(xiàn),61例可以成功隨訪的中耳炎患兒中,78%術(shù)后中耳炎發(fā)生頻率降低,19%無變化,3%增加,其中11例鼓膜置管者術(shù)后中耳炎發(fā)生頻率全部降低,沒有出現(xiàn)任何感染性并發(fā)癥,認(rèn)為中耳炎患兒進(jìn)行人工耳蝸植入是安全的。Luntz等研究發(fā)現(xiàn)易患中耳炎的兒童(34例)和不易患中耳炎的兒童(26例)人工耳蝸植入術(shù)后發(fā)生急性中耳炎并發(fā)癥的比例分別為38%和7.6%,但沒有1例出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥,說明易患中耳炎的患兒人工耳蝸植入后易出現(xiàn)中耳炎性并發(fā)癥,但并沒有證據(jù)表明炎癥會通過植入電極擴(kuò)散至內(nèi)耳和顱內(nèi)。武文明等報(bào)道了2例分泌性中耳炎患者Ⅰ期行人工耳蝸植入和腺樣體刮除術(shù),術(shù)后隨訪未見并發(fā)癥,但考慮到存在內(nèi)耳感染的風(fēng)險(xiǎn),建議原則上分泌性中耳炎應(yīng)行分期人工耳蝸植入術(shù)。鄭軍等報(bào)道25例分泌性中耳炎患者Ⅰ期行人工耳蝸植入,術(shù)后隨訪未見并發(fā)癥。我們總結(jié)的13例慢性分泌性中耳炎患者人工耳蝸植入術(shù)后隨訪8個月~6年未出現(xiàn)并發(fā)癥。我們認(rèn)為,慢性分泌性中耳炎并不是人工耳蝸植入的禁忌證,可Ⅰ期進(jìn)行人工耳蝸植入,但對分泌性中耳炎相關(guān)疾病如腺樣體肥大等的治療應(yīng)引起重視。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,內(nèi)耳發(fā)育異常者術(shù)后腦膜炎發(fā)生率加大。我們統(tǒng)計(jì)的結(jié)果雖然未發(fā)現(xiàn)這類患者術(shù)后出現(xiàn)炎性并發(fā)癥,但圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)觀察和預(yù)防感染。Luntz等和夏瑞明等報(bào)道了隱蔽性中耳炎對人工耳蝸植入的影響,作者將術(shù)前無明顯癥狀、檢查也未發(fā)現(xiàn)中耳乳突或其他部位有明顯感染表現(xiàn)而術(shù)中發(fā)現(xiàn)中耳乳突有嚴(yán)重黏膜水腫增厚的情況稱為隱蔽性中耳炎。Luntz等報(bào)道有70.0%(7/10)易犯中耳炎的患兒和37.5%(3/8)正常兒童術(shù)中發(fā)現(xiàn)有黏膜水腫增厚。這類病變術(shù)中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)蝸窗龕被水腫的黏膜阻塞,必須清除黏膜病變以辨識蝸窗龕。夏瑞明等發(fā)現(xiàn)診斷為隱蔽性中耳炎的患兒占總植入例數(shù)的6.1%(3/49),表明隱蔽性中耳炎在預(yù)行人工耳蝸植入的患兒中發(fā)病率較高,應(yīng)引起足夠的重視。Luntz等認(rèn)為Ⅰ期手術(shù)并發(fā)癥較高,提倡安放通氣管后分期手術(shù)。夏瑞明等認(rèn)為隱蔽性中耳炎或分泌性中耳炎可以行Ⅰ期手術(shù),但確保鼓竇乳突、上鼓室、咽鼓管口三處引流均通暢是前提條件。我們研究發(fā)現(xiàn)隱蔽性中耳炎患者占總植入例數(shù)的2.08%(18/866),術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分患者鼓岬表面黏膜充血水腫明顯,需去除黏膜,尋找標(biāo)志后行耳蝸開窗電極植入;對于同時(shí)合并中耳和內(nèi)耳畸形患者,解剖標(biāo)志明顯異?；蛉笔?辨認(rèn)面神經(jīng)和蝸窗結(jié)構(gòu)比較困難,手術(shù)需由非常有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行并行術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測,即便如此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)依然較高。本組18例患者術(shù)后隨訪1年1個月~6年11個月,未發(fā)現(xiàn)炎性并發(fā)癥,我們認(rèn)為隱蔽性中耳炎患者可以Ⅰ期行人工耳蝸植入,鼓膜置管并非必要手段,但對鼻和鼻咽部相關(guān)疾病的治療需引起重視。二、人工耳蝸植入如果炎癥未得到控制,化膿性中耳炎是人工耳蝸植入術(shù)的絕對禁忌證。但有研究者嘗試對這類患者進(jìn)行人工耳蝸植入。Colletti等建議如果患者存在持續(xù)性慢性化膿性中耳炎,可以采用中顱窩進(jìn)路,在中顱窩底進(jìn)行耳蝸底回開窗電極植入,優(yōu)點(diǎn)是不經(jīng)過存在感染的中耳乳突腔,避免耳源性感染,但增加了開顱帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)未見相關(guān)報(bào)道。由于存在嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn),我們不建議對炎癥未得到控制的化膿性中耳炎患者行人工耳蝸植入。術(shù)前中耳乳突相對正常的患者術(shù)后也可能出現(xiàn)耳部化膿性炎癥并發(fā)癥。Roehm等報(bào)道,電極植入后引起的異物性炎性反應(yīng)也是術(shù)后出現(xiàn)中耳乳突化膿性并發(fā)癥的可能誘因。三、耳公車時(shí)代手術(shù)時(shí)機(jī)選擇中耳炎后遺癥出現(xiàn)鼓膜穿孔者,如鼓室黏膜干燥、沒有炎癥表現(xiàn),成人患者可以選擇Ⅰ期鼓膜修補(bǔ)+人工耳蝸植入或分期手術(shù);兒童患者可能存在耳咽管功能不好等因素,原則上應(yīng)分期手術(shù)。鼓膜修補(bǔ)材料可以選用顳肌筋膜或耳廓軟骨-軟骨膜復(fù)合物,如果采用Ⅰ期手術(shù),術(shù)野術(shù)腔的消毒清潔和保持耳咽管通暢是手術(shù)成功的關(guān)鍵。四、外耳道封閉和人工耳蝸植入膽脂瘤中耳炎曾是人工耳蝸植入的禁忌證,但現(xiàn)在一部分患者已選擇了膽脂瘤側(cè)耳進(jìn)行手術(shù)。我們認(rèn)為主要選擇標(biāo)準(zhǔn)如下:①雙側(cè)極重度聾或全聾并雙側(cè)膽脂瘤,可選擇無炎癥感染和膽脂瘤殘存?zhèn)榷中g(shù);②雙側(cè)極重度聾或全聾并單側(cè)膽脂瘤,但非膽脂瘤側(cè)耳存在手術(shù)禁忌證,患膽脂瘤側(cè)耳無炎癥感染和膽脂瘤殘存。本組總結(jié)的2例雙側(cè)膽脂瘤中耳炎病例即屬于第一種情況。為了徹底清除膽脂瘤和其他中耳乳突病變,患者大多接受了乳突根治手術(shù)。完壁式乳突根治術(shù)對人工耳蝸植入的影響主要在于術(shù)后不易觀察術(shù)腔情況。開放式乳突根治術(shù)對人工耳蝸植入存在另外兩方面影響:①植入電極缺乏有效覆蓋保護(hù);②解剖標(biāo)志不清或缺失。有專家推薦在開放式乳突術(shù)后進(jìn)行術(shù)腔封閉和外耳道封閉,然后再行人工耳蝸植入,這樣植入電極可以得到有效保護(hù)。Olgun等建議,如果乳突根治術(shù)后術(shù)腔解剖標(biāo)志的變化影響常規(guī)方法人工耳蝸植入,可采用面下(鼓室竇)進(jìn)路尋找蝸窗進(jìn)行耳蝸開窗。Basavaraj等報(bào)道4例膽脂瘤患者接受了乳突根治、乳突腔封閉和人工耳蝸植入術(shù),隨訪時(shí)間30個月~9年,1例術(shù)后9年發(fā)現(xiàn)術(shù)耳流膿、膽脂瘤復(fù)發(fā),其余病例情況良好。Karatzanis等報(bào)道,1例50歲女性患者雙側(cè)膽脂瘤中耳炎行乳突根治術(shù)后語后聾,行人工耳蝸植入后隨訪6年未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。Olgun等報(bào)道了39例接受乳突根治、乳突術(shù)腔/外耳道封閉、人工耳蝸植入的慢性化膿性中耳炎病例,隨訪1~5年,發(fā)現(xiàn)早期并發(fā)癥2例,為皮瓣破裂和地極滑脫,經(jīng)手術(shù)后校正;晚期并發(fā)癥7例,為植入電極滑脫,需再植入。Incesulu等報(bào)道了6例慢性中耳炎患者行人工耳蝸植入的經(jīng)驗(yàn),1例為Ⅰ期手術(shù),5例為分期手術(shù),其中3例為乳突根治+乳突及外耳道封閉術(shù);其中1例患者接受乳突封閉術(shù)后出現(xiàn)術(shù)腔感染和壞死,經(jīng)再次手術(shù)后行人工耳蝸植入,效果良好;所有患者術(shù)后隨訪17~39個月,未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。Incesulu認(rèn)為,經(jīng)過嚴(yán)格選擇的慢性中耳炎患者可以接受人工耳蝸植入。El-Kashlan等總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)后認(rèn)為非封閉術(shù)式具有更多優(yōu)點(diǎn),包括:①術(shù)后通過高分辨CT可以更好地觀察術(shù)腔情況,如有膽脂瘤形成或復(fù)發(fā)可以及早發(fā)現(xiàn);②更易進(jìn)行分期手術(shù)或再手