臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治第一

【目的規(guī)定】

1．理解本篇為全書的大綱。

2．熟悉臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化是疾病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，是辨證論治的核心。

3．掌握本篇對疾病的防止、病因、病機、診療及治療等方面所提出的原

理、原則，為學(xué)好全書奠定基礎(chǔ)?！驹慕庹f】

│第1條││第2條││第3條││第4條││第5條││第6條││第7條││第8條││第9條│

│第10條││第11條││第12條││第13條││第14條││第15條││第16條││第17條│第1條【原文】

問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之；中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。

夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛；心火氣盛，則傷肺，肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。故實脾，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不在用之。

經(jīng)曰：“虛虛實實，補局限性，損有余”，是其義也。余臟準此。

【詞解】

上工：指高明的醫(yī)生。

治未病：這里指治未病的臟腑。

實脾：即調(diào)補脾臟之意。

四季脾旺：脾屬土，土寄旺于四季，故云四季脾旺。

【釋義】

本條從人體臟腑有關(guān)的整體觀出發(fā)，敘述雜病的治療法則。從五行生克制化關(guān)系來闡明臟腑在生理狀況下互相資生，互相制約；在病理狀況下，互相影響，互相傳變。

首先本條含有“既病防傳，先治未病之臟”思想。臟腑病變傳變的規(guī)律是：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝”、“五臟相通，移皆有次”（《素問·玉機真臟論》）。肝木能克伐脾土，如見肝實之病，應(yīng)認識到肝病最易傳脾，在治肝的同時，要注意調(diào)補脾臟，就是治其未病。其目的在使脾臟正氣充實，避免肝病的蔓延。傳變有虛實之分，肝實則傳，肝虛則不傳；脾虛受傳，脾實則不受傳。如果脾臟本氣旺盛，則可不必實脾。反之，見肝之病，不解實脾，惟治其肝，就是缺少整體觀的治法，就不能收到滿意的效果。

另首先，指出治病當(dāng)分虛實，并舉肝病為例來闡明。肝病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之，這是肝虛的治法。酸入肝，補之以本味；焦苦入心，心為肝之子，子能令母實，因此助用焦苦；甘味之藥能夠調(diào)和中氣，《難經(jīng)·十四難》：“損其肝者緩其中”，因此益用甘味之藥。至于肝實病證，便須瀉肝顧脾，上法就不合用。

對“酸入肝……此治肝補脾之要妙也”十七句的認識，重要有兩種觀點，一種認為是衍文，非仲景原文；一種解釋是仲景從人體內(nèi)部臟腑有關(guān)的整體觀念出發(fā)，根據(jù)五行生克制化的原理，從多個臟腑進行治療，以達成糾正肝虛的目的，這里的“傷”字，不能作傷害解，而應(yīng)作制約來理解。

本條最后引用經(jīng)文，強調(diào)雜病虛實異治原則。虛者補之，補其局限性；實者瀉之，損其有余。不能違反經(jīng)旨，虛證用瀉法，實證用補法，反其道而行，肝病如此，其它諸臟以這類推。

【教學(xué)參考】

吳謙《醫(yī)宗金鑒》：“……上工，良醫(yī)也。中工，常醫(yī)也。已病，已然之病也。未病，未然之病也。如果現(xiàn)在肝病，此已然之病也；肝病將來傳脾，此未然之病也。良醫(yī)知肝病傳脾，見人病肝，先審天時衰旺，次審脾土虛實，時旺脾實則知不受肝邪，不須補脾，直治已病之肝；若時衰脾虛，則知肝必傳脾，先補未病之脾，兼治已病之肝。彼常醫(yī)不曉四時所勝，五臟相傳之理，見肝之病，惟瀉已病之肝，不知補未病之脾也。上工不僅知肝實必傳脾虛之病，并且知肝虛不傳脾，虛反受肺邪之病，故治肝虛、脾虛之病，則用酸入肝，以補已病之肝，用焦苦入心，以助不病之心，用甘入脾，以益不實之脾。使火生土，使土制水，水弱則火旺，火旺則制金，金被制則木不受邪，而肝病自愈矣。此亢則害，承乃制，制則生化，化生不病之理，隔二、隔三之治，故曰：此治肝補脾之要妙也。然肝虛則用此法，若肝實則不用此法也。中工不曉虛實，虛者瀉之，是為虛虛；實者補之，是為實實。非其義也。上工知其虛實，補其局限性，損其有余，是其義也。其它四臟，皆準此法。傷字，作制字看。”

尤怡《金匱要略心典》：“酸入肝下列十五句，疑非仲景原文，類后人謬添注腳，編書者誤收之也。蓋仲景治肝補脾之要，在脾實而不受肝邪，非補脾以傷腎，縱火以刑金之謂，果爾，則是所全者少，而所傷者反多也。且脾得補而肺將自旺，腎受傷必虛及其子，何制金強木之有哉！細按語意，見肝之病下列九句，是答上工治未病之辭。補用酸三句，乃別出肝虛正治之法，觀下文云肝虛則用此法，實則不在用之，能夠見矣。蓋臟病惟虛者受之，而實者不受，臟邪惟實者能傳，而虛則不傳。故治肝實者，先實脾土，以杜滋蔓之禍，治肝虛者，直補本宮，以防外侮之端。此仲景虛實并舉之要旨也?！钡?條【原文】

夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真暢通，人即安和?？蜌庑帮L(fēng)，中人多死。千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；兩者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡。

若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)；適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞；更能無犯王法、禽獸災(zāi)傷，房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也。

【詞解】

稟：受。

五常：即五行。

風(fēng)氣：這里指自然界的氣候。

客氣邪風(fēng)：外至曰客，不正曰邪，指致病的不正常氣候。

疢難：即疾病。

導(dǎo)引：《一切經(jīng)音義》：“凡人自摩自捏，伸縮手足，除勞去煩，名為導(dǎo)引；若使別人握搦身體，或摩或捏，即名按摩也?！?/p>

吐納：是調(diào)節(jié)呼吸的一種養(yǎng)生卻病辦法。

膏摩：用藥膏摩擦體表一定部位的外治辦法。

無犯王法：王法即國家法令。是指不要觸犯國家的法令。

服食：即衣服、飲食?！鹅`樞·師傳篇》“食飲衣服，亦欲適寒溫?！?/p>

元真：即元氣，或真氣。

【釋義】

《內(nèi)經(jīng)》云：“人稟天地之氣生，四時之法成”，“天地合氣，名之曰人”。天布五行，以運萬類。人稟先天之五行而成形，又稟后天五行而生長，故曰人稟五常。萬物生長化收藏，都有賴于自然界氣候的正常。異常的氣候則能傷害萬物，人體亦不例外。如“水能浮舟，亦能覆舟”同樣。疾病的發(fā)生，取決于正邪兩個方面。如果人體正氣充盛，暢通無阻，平素注意攝生，養(yǎng)護正氣，所謂“虛邪賊風(fēng)，避之有時”，“飲食有節(jié)，起居有?！?，則抗病力強，邪氣就不能逾越腠理屏障而侵害人體。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。在這里仲景強調(diào)平時注意養(yǎng)慎的重要性。

另首先仲景將病因分為三條：一是經(jīng)絡(luò)受邪之后，臟腑正氣虛弱之人，很快傳入臟腑，而為內(nèi)因；二是肌表受邪之后，因臟腑正氣強，邪氣僅在血脈傳注，使四肢九竅壅塞不通，而為外因；三是以房室、金刃、蟲獸所傷，而另為一因。本條對后世的三因?qū)W說的創(chuàng)立含有啟發(fā)作用。本條的三因說與宋·陳無擇的三因說不同，陳氏以六淫邪氣為外因，五臟情志所傷為內(nèi)因，而以飲食、房室、金刃為不內(nèi)外因，注意加以區(qū)別。

另外，本篇還含有防止為主，已病早治的思想。邪氣傳變的途徑普通為，由表入里，由淺入深，由臟及腑。未病之前，要注意攝生防止，既病之后，要及早治療，避免病邪進一步蔓延。一旦經(jīng)絡(luò)中病，在其未傳臟腑之前，就要及早治療。平素未病之前，四肢才覺重滯，經(jīng)絡(luò)氣血運行稍有滯礙，元真欠于暢通，即用導(dǎo)引、吐納等法主動治療。還要在房室、飲食、起居等方面，都要加以注意調(diào)節(jié)，并防備意外災(zāi)傷，則病從何而生？

【教學(xué)參考】

朱光被《金匱要略正義》：“風(fēng)為百病之長，故以客氣邪風(fēng)總括致病之源。以經(jīng)絡(luò)臟腑、皮毛血脈總括營衛(wèi)表里之辨。內(nèi)因外因，即邪之在內(nèi)在外為言，非內(nèi)傷外感也。內(nèi)雖為中風(fēng)家主論，然邪之中人，先皮毛，后經(jīng)絡(luò)，入臟腑，由淺而深，百病皆然，故曰千般疢難，不越三條，欲人于三條中悟治病之大法也?！钡?條【原文】

問曰：病人有氣色見于面部，愿聞其說。師曰：鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死；鼻頭色微黑者，有水氣；色黃者，胸上有寒；色白者，亡血也，設(shè)微赤非時者死；其目正圓者痙，不治。又色青為痛，色黑為勞，色赤為風(fēng)，色黃者便難，色鮮明者有留飲。

【詞解】

苦冷者死：腹中冷，苦痛者死。

水氣：水飲內(nèi)停。

寒：水飲。

目正圓：兩目直視不能轉(zhuǎn)動。

勞：指腎精局限性虛勞證。

難：指大便難。

【釋義】

本條敘述面部望診在臨床上的應(yīng)用。鼻為“面王”，內(nèi)應(yīng)于脾，故面部望診首先從鼻開始。如鼻部出現(xiàn)青色，青是肝色，癥又見腹中痛，為肝乘脾；如再會極度怕冷，則屬陽氣衰敗。鼻部色現(xiàn)微黑，黑為水色，此屬腎水反侮脾土之象，因此主有水氣。色黃是指面色黃，不單純指鼻部。鼻部色黃，黃為脾色，多系脾病不能散精四布，因而水飲停于胸膈之間，因此色黃者胸上有寒，寒指水飲而言。面色白是血色不能上榮于面，失血過多之征，因此色白者主亡血。如亡血之人面色反現(xiàn)微赤，又不在氣候炎熱之時，此為血去陰傷，陰不涵陽，虛陽上浮之象。目正圓是兩眼直視不能轉(zhuǎn)動，此為風(fēng)邪強盛，五臟之精氣亡絕，多見于痙病，證屬不治。但必須指出，本書各篇中所稱死或不治，多為表明疾病危篤，并非絕對不治，不能夠辭害意。

“色青為痛”下列一段，仍論面部的望診。青為血脈凝澀之色，因此主痛。黑為腎色，勞則腎精局限性，其色外露，因此主勞。風(fēng)為陽邪，多從火化，火色赤，因此面赤主風(fēng)。黃為脾色，若其色鮮明是濕熱蘊結(jié)，脾氣郁滯，多有大便難之癥。面色鮮明為體內(nèi)停積水飲，上泛于面，形成面目浮腫，因此反見明亮光潤之色。

【教學(xué)參考】

吳謙《醫(yī)宗金鑒》：“氣色見于面部，而知病之死生者，以五氣入鼻，藏于五臟，其精外榮于面也。色者，青、赤、黃、白、黑也；氣者，五色之光華也。氣色相得者，有氣有色，平人之色也，即經(jīng)云：青如翠羽，赤如雞冠，黃如蟹腹，白如豚膏，黑如烏羽者生也。氣色相生者，色或淺深，氣或顯晦，病人之色也，即經(jīng)云：浮澤為外，沉濁為內(nèi)，察其浮沉，以知淺深；察其夭澤，以觀成敗；察其散博，以知新故；視色上下，以知病處。色粗以明，沉夭為甚，不明不澤，其病不甚也。有色無氣者，色枯不澤，死人之色也，即經(jīng)云：青如蘭葉，黃如黃土，赤如衃血，白如枯骨，黑如炲者死也。鼻者，明堂也，明堂光澤，則無病矣。而曰見色青，為腹中痛，鼻苦冷甚者死；黑色為水為勞；黃色為上寒下熱，小便難；面目鮮明，內(nèi)有留飲；色白為亡血；色赤為熱為風(fēng)，若見于冬，為非其時者死；目直視，正圓不合，如魚眼者，痙，不治。此氣色主病之大略也。其詳皆載《內(nèi)經(jīng)》。”第4條【原文】

師曰：病人語聲寂然喜驚呼者，骨節(jié)間??；語聲喑喑然不徹者，心膈間?。徽Z聲啾啾然細而長者，頭中病。

【詞解】

語聲寂然：謂病人安靜無語聲。

喑喑然：形容聲音低微不清澈。

啾啾然：形容聲音細小而長。

【釋義】

本條敘述聞診在臨床上的應(yīng)用。骨節(jié)間病，指關(guān)節(jié)疼痛一類病癥。由于病在關(guān)節(jié)，轉(zhuǎn)動不利，動則作痛，故病人常喜安靜，但偶一轉(zhuǎn)動，其痛甚劇，故又忽然驚呼。若痰濕濁邪窒塞心膈而氣機不暢，故發(fā)聲喑喑然而不徹。頭中有病，痛在頭中，如作大聲則震動頭部，疼痛加劇，因此聲不敢揚。由于胸膈氣道正常無病，故聲音雖細小而能清長。

【教學(xué)參考】

曹家達《金匱要略發(fā)微》：“無病之人，語聲如平時，雖高低疾徐不同，決無特異之處。寒濕在骨節(jié)間，發(fā)為痠痛，故怠于語言而聲寂寂，轉(zhuǎn)側(cè)則劇痛，故喜驚呼。心膈間為肺，濕痰阻于肺竅，故語聲喑喑然不徹。頭痛者，出言大則腦痛欲裂，故語聲啾啾然細而長，不敢高聲語也?！钡?條【原文】

師曰：息搖肩者，心中堅；息引胸中上氣者，咳；息張口短氣者，肺痿唾沫。

【詞解】

堅：壅滯填滿。

【釋義】

本條敘述察呼吸、望形態(tài)以診療疾病的辦法。息，指呼吸。息搖肩，指呼吸困難，呼吸時兩肩聳動，抬肩以助呼吸。呼吸困難在病情上有虛實之分。本條所論“心中堅”屬于實證，為胸中有濁痰等實邪壅塞，呼吸為之艱難而不利。息引胸中上氣者咳，為胸中有邪，阻塞氣道，以致肺氣不降，上逆而為咳。息張口短氣者，肺痿唾沫，是由于肺臟微弱，不能司正常呼吸，故呈張口短氣狀態(tài)。肺痿則津液不布，聚于肺而流于外，因此常吐涎沫。

【教學(xué)參考】

吳謙《醫(yī)宗金鑒》：“息者，一呼一吸也。搖肩，謂抬肩也。心中堅，謂胸中壅滿也。呼吸之息，動形抬肩，胸中壅氣上逆者，喘病也。呼吸引胸中之氣上逆，喉中作癢梗氣者，咳病也。呼吸張口，不能續(xù)息，似喘而不抬肩者，短氣病也。蓋肺氣壅滿，邪有余之喘也；肺氣不續(xù)息，正局限性之短氣也。然局限性之喘，亦有不續(xù)息者；有余之短氣，亦有胸中壅滿者。肺氣上逆者，必咳也，咳時吐痰嗽也；若咳唾涎沫不已者，非咳病也，乃肺痿也。”第6條【原文】

師曰：吸而微數(shù)，其病在中焦，實也，當(dāng)下之即愈；虛者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸遠，此皆難治。呼吸動搖振振者，不治。

【詞解】

吸促：指吸氣淺短急促。

吸遠：指吸氣深長而困難。

【釋義】

本條敘述望呼吸以分辨病位之上下，并判斷其預(yù)后的吉兇。吸而微數(shù)，是吸氣短促。如病由中焦實邪引發(fā)，則影響氣機升降，肺氣不降，入氣減少，不得不濟之以微數(shù)。病在中焦，當(dāng)下其實，邪去正安，呼吸自能恢復(fù)常態(tài)，故“下之即愈”。如吸氣短促不因中焦實邪而是屬于虛證的，則如《心典》所說：“為無根失守之氣，頃將自散”，故云“不治”。上焦指病在肺，吸促是肺氣大虛；在下焦指病在腎，吸遠是元氣衰竭，腎不納氣所致。呼吸時全身動搖振振，是虛弱已極，形氣相失的危重證候，故難治。

【教學(xué)參考】

尤怡《金匱要略心典》：“息兼呼吸而言，吸則專言入氣也。中焦實則氣之入者，不得下行，故吸微數(shù)，數(shù)猶促也。下之則實去氣通而愈；若不系實而系虛，則為無根失守之氣，傾將自散，故曰不治?；蛟唬褐薪箤嵍獨馓撜?，既不任受攻下，而又不能自和，故不治，亦通。其實在上焦者，氣不得入而輒還，則吸促，促猶短也；實在下焦者，氣欲歸而不驟及，則吸遠，遠猶長也。上下二病，并關(guān)臟氣，非若中焦之實，可從下而去者，故曰難治。呼吸動搖振振者，氣盛而形衰，不能居矣，故亦不治?！钡?條【原文】

師曰：寸口脈動者，因其旺時而動，假令肝旺色青，四時各隨其色。肝色青而反色白，非其時色脈，皆當(dāng)病。

【詞解】

寸口：一名氣口，又名脈口。本書脈法，一種是獨取寸口法，分寸口、關(guān)上、尺中；一種是三部診法，分寸口、趺陽、少陰。凡條文中寸口與關(guān)上、尺中并舉的，則此寸口僅指兩手寸脈；如果單舉寸口，或寸口與趺陽、少陰對舉的，則此寸口涉及兩手的寸、關(guān)、尺三部（或僅指兩寸，應(yīng)視內(nèi)容而定）。本條的寸口，則涉及兩手的六部脈。

四時各隨其色：指春青、夏赤、秋白、冬黑。

【釋義】

本條敘述脈象與四時五色相結(jié)合的診病辦法。四時季節(jié)變化，脈象和色澤也隨之發(fā)生變化，但有正常與異常的不同。如春時肝旺，脈弦、色青是為正常。如果此時色反白、脈反毛（秋毛），是為非其時而有其色脈，即屬不正常的現(xiàn)象。

【教學(xué)參考】

吳謙《醫(yī)宗金鑒》：“寸口者，統(tǒng)言左右三部脈也。脈動法乎四時，命乎五臟，然必因其王時而動，則為平脈也。假令肝旺于春，隨其時，色當(dāng)青，脈當(dāng)弦，此不病之色脈也；若色反白，脈反浮，此非其時，乃病之色脈也。四時準此?！钡?條【原文】

問曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太過，何謂也？師曰：冬至之后，甲子夜半少陽起，少陽之時，陽始生，天得溫和。以未得甲子，天因溫和，此為未至而至也；以得甲子，而天未溫和，為至而不至也；以得甲子，而天大寒不解，此為至而不去也；以得甲子，而天溫如盛夏五六月時，此為至而太過也。

【詞解】

未至而至：前面的“至”字是指時令到，背面的“至”字是指時令對應(yīng)的氣候到。

甲子：是古代用天干和地支配合起來計算年月日的辦法。這里指冬至后六十日第一種甲子夜半，此時正當(dāng)雨水節(jié)。

少陽：是古代用來代表時令的名稱。

【釋義】

本條敘述節(jié)令和氣候應(yīng)當(dāng)適應(yīng)，太過不及，都會引發(fā)疾病的發(fā)生。冬至之后的雨水節(jié)，此時正是少陽當(dāng)令的時候，由于陽氣開始生長，氣候逐步轉(zhuǎn)為溫和，這是正常的規(guī)律；如未到雨水節(jié)，而氣候提早溫暖，這是時令未到，氣候已到；如已到雨水節(jié)，氣候尚未溫和，這是時令已到，而氣候未到；如已到雨水節(jié)，氣候仍然很冷，這是時令已到，而嚴寒氣候當(dāng)去不去；如已到雨水節(jié)，氣候變得象盛夏那樣炎熱，這是氣候至而太過。總之，凡先至、不至、不去、太過，皆屬異常氣候，都能使人發(fā)生疾病，必須注意調(diào)攝。治病用藥時也必須看到這點，因時制宜。

【教學(xué)參考】

尤怡《金匱要略心典》：“少陽起者，陽方起而出地；陽始生者，陽始盛而生萬物，非冬至一陽初生之謂也。竊嘗論之矣，夏至一陰生，而后有小暑，大暑，冬至一陽生，而后有小寒，大寒，非陰生而反熱，陽生而反寒也，天地之道，否不極則不泰，陰陽之氣，剝不極則不復(fù)。夏至六陰盡于地上，而后一陰生于地下，是陰生之時，正陽極之時也；冬至六陽盡于地上，而后一陽生于地下，是陽生之時，正陰極之時也。陽極而大熱，陰極而大寒，自然之道也。則所謂陽始生天得溫和者，其不得與冬至陽生同論也審矣。至未得甲子而天已溫，或已得甲子而天反未溫，及已得甲子而天大寒不解，或如盛夏五六月時，則氣之有盈有縮，為候之或后或先，而人在氣交之中者，往往因之而病，惟至人為能與時消息而無忤耳?！钡?條【原文】

師曰：病人脈浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背強不能行，必短氣而極也。

【詞解】

前：指關(guān)前寸脈。

后：指關(guān)后尺脈。

【釋義】

本條敘述同一脈象，因出現(xiàn)的部位不同，主病也就不同。普通狀況下，脈浮是病邪在表的反映，但必須是浮脈見于寸部，因寸部屬陽主表，故寸脈浮，其病在表，是正氣抗邪于表的體現(xiàn)。如果浮脈見于尺部，因尺部屬陰主里，故尺脈浮，其病在里，普通是腎陰局限性，虛陽外浮，陽氣不能潛藏的現(xiàn)象。還須指出，表證屬實者之見浮脈，必浮而有力；里證屬虛者之見浮脈，必浮而無力。

腎藏精主骨，腰為腎之外府，其脈貫脊。腎虛精髓不充，腰脊失養(yǎng)，故腰痛、背強、骨痿不能行走，甚則不能納氣歸源，呼吸短促，瀕于危篤之候，故云“極”。

【教學(xué)參考】

尤怡《金匱要略心典》：“前謂關(guān)前，后謂關(guān)后。關(guān)前為陽，關(guān)后為陰。關(guān)前脈浮者，以陽居陽，故病在表。關(guān)后脈浮者，以陽居陰，故病在里；然雖在里而系陽脈，則為表之里，而非里之里，故其病不在腸腎，而在腰背膝脛。而及其至，則必短氣而極，因此然者，形傷不去，窮必及氣，表病不除，久必歸里也?！钡?0條【原文】

問曰：經(jīng)云：“厥陽獨行”，何謂也？師曰：此為有陽無陰，故稱厥陽。

【詞解】

經(jīng)云：經(jīng)，指古代醫(yī)經(jīng)，何書失考。

厥：上逆之意。

【釋義】

本條敘述厥陽病機。人體在正常狀況下，陰與陽總是維持著相對性的協(xié)調(diào)狀態(tài)，并且陽是陰為依附的。如果陰氣衰竭，陽氣失去依附，有升無降，即可造成“有陽無陰”的“厥陽獨行”病剪發(fā)生。這里所謂的“有”“無”兩字，是相對而言，不是絕對之詞。臨床上所見到的肝陽上亢，面赤眩暈，甚至跌仆，即屬這一類性質(zhì)的病證。

【教學(xué)參考】

吳謙《醫(yī)宗金鑒》：“陰陽偕行，順也；陰陽獨行，逆也。厥，逆也。逆陽獨行，此為有陽無陰，故稱厥陽也?！钡?1條【原文】

問曰：寸脈沉大而滑，沉則為實，滑則為氣，實氣相博，血氣入臟即死，入腑即愈，此為卒厥，何謂也？師曰：唇口青，身冷，為入臟即死；如身和，汗自出，為入腑即愈。

【詞解】

卒厥：卒同猝，是忽然昏倒的一種病證。

【釋義】

本條是敘述卒厥的病機及預(yù)后?！按缑}沉大而滑，沉則為實，滑則為氣，實氣相博”四句，是從脈象解釋卒厥的病理，但句中有省文，應(yīng)當(dāng)說沉大則為血實，滑則為氣實，血實與氣實相并，意方完整。左寸候心主血，右寸候肺主氣，本證血氣相并，故脈應(yīng)于寸部。此與《素問·調(diào)經(jīng)論》所謂：“血之與氣，并走于上，則為大厥”之理相似。血氣既相并而成實，已為病邪而非正常的血氣，故云入臟即死，入腑即愈。但入臟入腑是假設(shè)之詞，猶言在外在里。即死即愈也是相對而言，由于前人認為臟是藏而不瀉的，腑是瀉而不藏的，病邪入腑尚有出路，故云“即愈”；入臟則病邪無從排泄，故云“即死”。判斷卒厥入臟、入腑，重要是結(jié)合證候來決定。當(dāng)病人卒然昏倒之后，如伴有唇口青，身冷，是血液郁滯不流，陽氣松散之內(nèi)閉外脫的證候，此即為入臟，病情嚴重；如伴有身和，汗自出，是血氣恢復(fù)正常運行的征兆，此即為入腑，病情轉(zhuǎn)愈。

【教學(xué)參考】

沈明宗《金匱要略編注》：“邪氣入臟，神明昏憒，卒倒無知，謂之卒厥。若唇口青身冷，即是邪氣入臟，堵塞血氣，神機不能出入，臟氣垂絕，因此主死；若身和汗出，乃邪氣入腑，閉塞腑氣，不得出入，一時卒倒，非臟絕之比，傾時陽機外達，邪氣隨之外泄，故知入腑即愈?！钡?2條【原文】

問曰：脈脫入臟即死，入腑即愈，何謂也？師曰：非為一病，百病皆然。譬如浸淫瘡，從口起流向四肢者可治，從四肢流來入口者不可治；病在外者可治，入里者即死。

【詞解】

脈脫：指脈乍伏不見。是邪氣阻遏正氣，血脈一時不通所致。

浸淫瘡：是皮膚病之一種，能從局部遍及全身。

【釋義】

本條舉脈略癥，是承上條卒厥一病而言。卒厥，其脈有見沉大而滑者，亦有脈乍伏而不見者，但入臟即死，入腑即愈的病機則相似，故設(shè)問答以明之。本條重申，病在臟，病情重；病在腑，病情輕。病由外傳內(nèi)的難治，由內(nèi)傳外的易治。這是普通規(guī)律，即使屬于皮膚病的浸淫瘡，其傳變狀況也是如此，因此說“非為一病，百病皆然”。

【教學(xué)參考】

朱光被《金匱要略正義》：“臟為陰，腑為陽，陰主里，陽主外。凡病以出陽為淺，入陰為深，故即死、即愈之機所由別也。浸淫瘡顯而易見，可知非獨卒中為然，內(nèi)外百病，皆作如是論治耳。”第13條【原文】

問曰：陽病十八，何謂也？師曰：頭痛、項、腰、脊、臂、腳掣痛。陰病十八，何謂也？師曰：咳、上氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿、心痛、拘急。五臟病各有十八，合為九十病，人又有六微，微有十八病，合為一百八病，五勞、七傷、六極，婦人三十六病，不在其中。

清邪居上，濁邪居下，大邪中表，小邪中里，飪之邪，從口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，風(fēng)中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上，風(fēng)令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關(guān)節(jié)，食傷脾胃，極寒傷經(jīng)，極熱傷絡(luò)。

【詞解】

陽?。菏侵笇偻獗斫?jīng)絡(luò)的病證。

陰病：是指屬內(nèi)部臟腑的病證。

咽：音噎，指咽中梗塞。

五勞：《素問·宣明五氣篇》及《靈樞·九針論》，均以久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋為五勞所傷。

七傷：《諸病源候論》以大飽傷脾，大怒氣逆?zhèn)危瑥娏εe重，久坐濕地傷腎，形寒飲冷傷肺，哀愁思慮難過，風(fēng)雨寒暑傷形，大恐懼不節(jié)傷志為七傷。

六極：指氣極、血極、筋極、骨極、肌極、精極。極是極度勞損的意思。

婦人三十六?。骸吨T病源候論·婦人帶下三十六病候》指十二癥、九痛、七害、五傷、三痼。

飪：此指飲食。

五邪：指風(fēng)、寒、濕、霧、飲食之邪。

前：指午前。

【釋義】

本條敘述病證的分類辦法，并及五邪中人的變化?！皢栐唬宏柌∈?，何謂也？……婦人三十六病，不在其中”一段，是古代醫(yī)家的疾病分類和記數(shù)辦法。頭、項、腰、脊、臂、腳等六者，病兼上下而在外，通謂之陽病?？?、上氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿、心痛、拘急等九者，病兼臟腑而在內(nèi)，通謂之陰病。陽病中有營病、衛(wèi)病、營衛(wèi)交病的不同，此一病而有三，三六得一十八，故曰陽病十八。陰病中有虛與實的區(qū)別，此一病而有二，二九得一十八，故曰陰病十八。五臟病各有十八病，謂五臟受風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪而為病，有在氣分、血分、氣血兼病三者之別，三六合為十八，因此說五臟病各有十八，五個十八，合為九十病。六微謂六淫之邪中于六腑，腑病較臟病為輕，因此稱為六微。六微亦有氣分、血分以及氣血兼病三者之別，三六合為十八，六個十八，合為一百零八病。至于五勞、七傷、六極以及婦人三十六病，不是六氣外感，尚不能涉及在內(nèi)，因此說“不在其中”。

有關(guān)五邪中人的變化，首先指出清邪為霧露之邪，故居于上；濁邪謂水濕之邪，故居于下。大邪謂風(fēng)邪，其性散漫，多中膚表，小邪謂寒邪，其性緊束，常中經(jīng)絡(luò)之里。飪之邪即宿食，從口而入，損傷脾胃。另首先闡明五邪中人各有一定的法度可循，如風(fēng)為陽邪中于午前，而脈多浮緩；寒為陰邪中于日暮，而脈多緊急。濕為重濁之邪，故傷于下而流于關(guān)節(jié)；霧為輕清之邪，故傷于上而連及皮腠。脾主運化，故飲食不節(jié)，則傷脾胃。經(jīng)脈在里為陰，絡(luò)脈在外為陽；寒氣歸陰，因此“極寒傷經(jīng)”，熱氣歸陽，因此“極熱傷絡(luò)”。本條為古人對病邪變化的認識，其中所謂大、小、表、里、上、下、前、暮等，都是相對而言，不是絕對之詞。

【教學(xué)參考】

吳謙《醫(yī)宗金鑒》：“頭痛，項，腰，脊，臂，腳掣痛，病皆在外，故為陽病也；咳，上氣，喘，噦、咽、腸鳴、脹滿、心痛、拘急，病皆在內(nèi)，故為陰病也。清邪居上，謂霧邪本乎天也。濁邪居下，謂濕邪本乎地也。六淫天邪，故名大邪，六淫傷外，故曰：中表也；七情人邪，故曰小邪，七情傷內(nèi)，故曰：中里也。飪者，飲食也。飲食之邪，從口而入，食傷隔夜不化，故名曰：宿食也。五邪謂風(fēng)、寒、濕、霧、飲食也。夫五邪中人，莫不各以類而相從。前者早也，風(fēng)中于早，從陽類也。寒中于暮，從陰類也。霧邪輕清，故傷皮膚。濕邪濁重，故流關(guān)節(jié)。飲食失節(jié)，故傷脾胃，極寒之食傷經(jīng)，以經(jīng)屬陰也；極熱之食傷絡(luò)，以絡(luò)屬陽也?！钡?4條【原文】

問曰：病有急當(dāng)救里救表者，何謂也？師曰：病，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當(dāng)救里；后身體疼痛，清便自調(diào)著，急當(dāng)救表也。

【詞解】

里：病位在里的疾病。

表：病位在表的疾病。

清谷：飲食水谷之品。

清便自調(diào)：小便正常。

【釋義】

本條敘述表里同病時的先后緩急治則。在表里證同時出現(xiàn)時，首先應(yīng)分別證情的先后緩急，急者先治，緩者后治。如本條所說，病在表，不可下，而誤下之，傷其脾胃，以致表證之身體疼痛未除，里證之下利清谷不止又起。權(quán)衡表里輕重，此時以里證為急，故應(yīng)先救其里。因下利清谷不止，正氣已經(jīng)虛弱，不僅不能抗邪，進一步且將亡陽虛脫。如此時覺得表證未解，而誤用汗法更虛其陽，則會造成上下兩脫之危候發(fā)生。當(dāng)里證基本解除后，則又須救表以祛邪，以防它變。本條亦見于《傷寒論》，并列出方治，救里用四逆湯，救表用桂枝湯；此處敘述治療原則，故未出方。先表后里，是治療表里同病的常法，本條是治療表里同病的變法，另外，又有表里同治法，均須根據(jù)表里雙方病情的主次和緩急輕重來決定。

【教學(xué)參考】

尤怡《金匱要略心典》：“治實證者，以逐邪為急；治虛證者，以養(yǎng)正為急。蓋正氣不固，則無以御邪而卻疾，故雖身體疼痛，而急當(dāng)救里，表邪不去，勢必入里而增患，故既清便自調(diào)，則仍當(dāng)救表也。”第15條【原文】

夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也。

【詞解】

痼疾：經(jīng)久難治的疾病。

卒?。盒虏　?/p>

【釋義】

本條敘述新久同病時的先后緩急治則。在新病與久病同時存在時，也應(yīng)首先分別證情的先后緩急，急者先治，緩者后治。如本條所說，久病勢緩，不能急治；卒病勢急，稍緩能起變化。且痼疾難拔，卒病宜治。故現(xiàn)有痼疾又加卒病時，普通當(dāng)先治其卒病，后治其痼疾。

【教學(xué)參考】

趙以德《金匱玉函經(jīng)二注》：“痼疾，謂病已沉痼，非旦夕可取效者。卒病，謂卒然而來，新感而可取效于旦夕者，乘其所入未深，急去其邪，不使稽留而為患也。且痼疾之人，正氣素虛，邪尤易傳，設(shè)多瞻顧，致令兩邪相合，為患不淺。故仲景立言于此，使后之學(xué)者，知所先后也?！钡?6條【原文】

師曰：五臟病各有所得者愈，五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病。病者素不應(yīng)食，而反暴思之，必發(fā)熱也。

【詞解]

所得：指適合病人的飲食居處。

所惡：指病人所厭惡的飲食居處。

【釋義】

本條敘述臨床應(yīng)根據(jù)五臟喜惡進行治療和護理。由于五臟的生理特性不同，故五臟病的性質(zhì)不同，因而各有其適宜的治法。如肝體陰用陽，肝病陰虛則欲酸收，肝病氣郁則欲辛散。再如脾惡濕，胃惡燥，脾為濕困則惡肥甘而喜辛開；胃陰局限性則惡苦燥而喜涼潤。在安排病人飲食居處等護理方面，也應(yīng)這樣。如心主血，心病血熱，禁熱衣熱食；肺主氣，肺病氣虛，禁寒飲食寒衣。因此要根據(jù)五臟特性和其病理特點，近其所喜，遠其所惡，適宜選用藥味，恰當(dāng)予以護理，才干使疾病獲得痊愈。故本條云“五臟病各有所得者，愈”。另外，碰到病人忽然想吃平素不喜的食物，這是臟氣為邪氣所變化，食后可能助長病氣而引發(fā)發(fā)熱，也不可不加以注意。

【教學(xué)參考】

魏荔彤《金匱要略方論本義》：“五臟病各有所得，如其喜者而與之，能助其正而息其邪，其病可愈也；五臟病又各有所惡，各隨其所不喜者而為病，犯其所忌而與之，能傷其正而益其邪，其病必增也。此病之性情，亦因人之性情為性情，而人之性情各有嗜好，百事皆然，食物又易于觀辨，病者素不應(yīng)食者，不喜食之物也，因病而復(fù)暴思欲食，此病為饑渴以害之也，因與食之，其臟與之不相宜，食之必發(fā)熱，無益于氣血，而徒長其病邪?？梢娝舱邞?yīng)與之。而所惡者應(yīng)遠之之理也?！钡?7條【原文】

夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。余皆仿此。

【詞解】

在臟：這里泛指在里的疾病。

攻：作治療解。

所得：指病邪相結(jié)合的意思。

【釋義】

本條舉例闡明治療雜病應(yīng)掌握隨其所得的治法。病邪在里錮結(jié)不解，往往與體內(nèi)有害物質(zhì)如痰、水、瘀血、宿食等相結(jié)合，醫(yī)者當(dāng)隨其所得，施以恰當(dāng)?shù)闹畏?。例如渴而小便不利，審其因若為熱與水結(jié)而傷陰者，當(dāng)與豬苓湯育陰利水，水去而熱除，渴亦隨之而解。他證亦可依這類推，如熱與食結(jié)用大、小承氣湯，理亦相似。

【教學(xué)參考】

尤怡《金匱要略心典》：“無形之邪入結(jié)于臟，必有所據(jù)，水血痰食，皆邪藪也。如渴者，水與熱得，而熱結(jié)在水，故與豬苓湯，利其水而熱亦除。若有食者，食與熱得，而熱結(jié)在食，則宜承氣湯，下其食而熱亦去。若無所得，則無形之邪，豈攻法所能去哉?！薄颈酒〗Y(jié)】

┌氣候變化──有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太過

│

│天人對應(yīng)──如人稟五常，因風(fēng)氣而生長……五臟元真暢通，人即安和

│

人與自然┤不相適應(yīng)──客氣邪風(fēng)，中人多死

│

│┌內(nèi)所因──經(jīng)絡(luò)受邪，傳入臟腑

││

└發(fā)病因素┤外所因──皮膚所中，血脈相傳

│

└其它傷害──房室金刃，蟲獸災(zāi)傷

┌霧──清邪居上──傷皮腠┐

││

│濕──濁邪居下──流關(guān)節(jié)│

││

┌病邪特性┤風(fēng)──大邪中表──脈浮├極寒傷經(jīng)，極熱傷絡(luò)

│││

病因病機┤│寒──小邪中里──脈急│

│││

│└食──飪之邪──傷脾胃┘

│

└陰陽偏勝──有陽無陰──厥陽

┌不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)┐

││

│不觸犯國家法令│

││

┌未病前┤避免金刃蟲獸災(zāi)傷├不遺形體有衰，病則無由

│││

│攝生養(yǎng)慎│房屋勿令竭乏│如其腠理

│││

防止┤└服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘┘

│

（治未?。┅Ι霸缙谥委煩ぉみm中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之，四肢

││

└已病后┤才覺重滯，即導(dǎo)引吐納，針灸膏摩

│

└防止傳變──見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾【本篇小結(jié)】

┌青──腹中痛

┌鼻頭色┤

│└微黑──有水氣

│

│┌黃──胸上有寒

┌望診┤面色┤

││└白──亡血

││

││┌青──為痛

│││

│││黑──為勞

│││

│└面目┤赤──為風(fēng)，微赤非時者死

││

││黃──便難

││

││鮮明──有留飲

││

│└目──正圓者痙，不治

│

│┌寂然喜驚呼者──骨節(jié)間病

││

│┌聞?wù)Z聲┤喑喑然不徹者──心膈間病

│││

││└啾啾然細而長者──頭中病

││

││┌息搖肩──心中堅

│││

│聞診┤│息引胸中上氣──咳

│││

│││息張口短氣──肺痿唾沫

│││

│││┌實證──下之愈

│└辨呼吸┤吸而微數(shù)──病在中焦┤

四診┤│└虛證──難治

││吸促──病在上焦┐

││├皆難治

││吸遠──病在下焦┘

││

│└呼吸動搖振振──不治

│

│┌寸口脈動，因其旺時而動（色脈對應(yīng)）──無病

│┌色脈合參┤

││└非其時色脈──皆當(dāng)病

││

│切診┤┌在前（寸口）──病在表

││┌脈浮┤

│││└在后（尺中）──病在里

│││

│└脈象舉例┤┌沉大──為血實

│└寸脈┤

│└滑──為氣盛

│

│┌五臟病各有所得者──愈

│┌理解病人喜惡┤

││