美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病的診斷和治療指南

美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病的診療和治療指南美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病特別工作組前言妊娠對(duì)甲狀腺和甲狀腺功效含有明顯影響。在碘充足地區(qū)，妊娠期間甲狀腺腺體大小增加10％，在碘缺少地區(qū)，增加約20％~40％。甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）增加50％，每天碘需求量增加50％。這些生理的變化可能造成妊娠前三個(gè)月甲狀腺功效正常的碘缺少婦女在妊娠后期發(fā)生甲減。促甲狀腺激素（TSH）的范疇在胎盤(pán)絨毛膜促性腺激素（hCG）的影響下，在整個(gè)妊娠期間均下降，在妊娠前三個(gè)月正常低限但尚未充足界定，上限為2.5MIU/L。妊娠前三個(gè)月大概10%到20％的婦女甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）或甲狀腺球蛋白（Tg）抗體陽(yáng)性且甲狀腺功效正常。妊娠前三個(gè)月甲狀腺功效正常TPO或TG抗體陽(yáng)性的婦女中，約16％在妊娠后三個(gè)月其促甲狀腺激素會(huì)超出4.0mIU/L，妊娠前三個(gè)月TPO或Tg抗體陽(yáng)性的婦女有33％~50％會(huì)發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎。從本質(zhì)上講，妊娠是甲狀腺的應(yīng)激實(shí)驗(yàn)，在甲狀腺功效儲(chǔ)藏有限或碘缺少的婦女會(huì)發(fā)生甲狀腺功效減退，而在懷孕前甲狀腺功效正常但有潛在橋本甲狀腺疾病的婦女會(huì)發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎。有關(guān)甲狀腺和妊娠/產(chǎn)后期的互相作用進(jìn)展很快。直到近來(lái)，促甲狀腺激素2.5MIU/L，為懷孕前三個(gè)月TSH的正常上限才被接受。這對(duì)于文獻(xiàn)的解釋及甲狀腺功效減退的臨床診療的核心影響含有重要意義。即使顯性甲狀腺功效減退和顯性甲狀腺功效亢進(jìn)癥對(duì)妊娠含有不利影響已被廣泛接受，現(xiàn)在研究集中在亞臨床甲狀腺功效減退癥和亞臨床甲狀腺功效亢進(jìn)癥對(duì)產(chǎn)婦和胎兒健康的潛在影響、在甲狀腺功效正常TPO和/或Tg抗體陽(yáng)性的婦女流產(chǎn)和早產(chǎn)之間的關(guān)系，產(chǎn)后甲狀腺炎的流行病學(xué)和長(zhǎng)久影響方面。近來(lái)完畢的前瞻性隨機(jī)研究已經(jīng)開(kāi)始給出有關(guān)治療甲狀腺疾病對(duì)母親、胎兒的影響，未出生的孩子將來(lái)智力的影響方面急需的數(shù)據(jù)。正是在這種背景下，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）成立了一種特別工作組負(fù)責(zé)制訂妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診療和治療的臨床指南。特別工作組由甲狀腺疾病和妊娠領(lǐng)域的國(guó)際專(zhuān)家、ATA的代表、亞洲和大洋洲甲狀腺協(xié)會(huì)的代表、拉丁美洲甲狀腺協(xié)會(huì)的代表、美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院的代表和北美助產(chǎn)士聯(lián)盟的代表構(gòu)成。工作組涉及甲狀腺疾病專(zhuān)家、婦產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士以確保新指南被廣泛的接受和采用。根據(jù)美國(guó)防止服務(wù)工作組（USPSTF）的意見(jiàn)總結(jié)，給出推薦強(qiáng)度，分為5級(jí)。A級(jí)證據(jù)：強(qiáng)力推薦。證據(jù)必定，能夠改善健康結(jié)局，利不不大于弊。B級(jí)證據(jù)：推薦。有較好的證據(jù)，能夠改善健康結(jié)局，利不不大于弊。C級(jí)證據(jù)：不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有證據(jù)能夠改善健康結(jié)局，但是利弊靠近均等。D級(jí)證據(jù)：反對(duì)推薦。由于證據(jù)不夠有力或者對(duì)于健康結(jié)局弊不不大于利。I級(jí)證據(jù)：缺少證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無(wú)法擬定對(duì)健康結(jié)局的利弊。推薦11應(yīng)當(dāng)應(yīng)用最佳的碘攝入量的人群中妊娠早、中、晚期特定的TSH參考值范疇。B級(jí)證據(jù)推薦22如果實(shí)驗(yàn)室無(wú)妊娠早、中、晚期特異的TSH具體參考值范疇，建議參考下列參考值范疇：妊娠前三月0.1~2.5mIU/L；妊娠中期三個(gè)月，0.2-3.0mIU/L；孕晚期三個(gè)月，0.3-3.0mIU/L。I級(jí)證據(jù)推薦33在懷孕期間評(píng)定血清FT4的最佳辦法是用在線萃取/液相色譜/串聯(lián)質(zhì)譜（LC/MS/MS）測(cè)量透析或超濾血清樣本的T4。A級(jí)證據(jù)推薦44如果沒(méi)有條件用LC/MS/MS測(cè)定FT4，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)使用其它辦法或用他們實(shí)驗(yàn)室中的辦法預(yù)計(jì)FT4的值，但應(yīng)懂得每種辦法的局限性。和這些指標(biāo)相比，血清TSH是妊娠期間甲狀腺功效狀態(tài)更精確的一種指標(biāo)。A級(jí)證據(jù)推薦55鑒于FT4的檢測(cè)成果差別很大，必需制訂辦法特異性的和妊娠早、中、晚期特異性的參考值范疇。B級(jí)證據(jù)推薦66在懷孕期間明顯的甲狀腺功效減退癥（OH）應(yīng)當(dāng)治療。這涉及TSH濃度高于妊娠特異性參考值范疇及FT4水平下降的婦女和不管FT4濃度如何但TSH濃度高于10.0mIU/L的婦女。A級(jí)證據(jù)推薦77妊娠期間單純的低甲狀腺素血癥不應(yīng)當(dāng)治療。C級(jí)證據(jù)推薦88亞臨床甲狀腺功效減退癥（SCH）與產(chǎn)婦和胎兒結(jié)局不利有關(guān)。然而，由于缺少隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，尚無(wú)足夠的證據(jù)建議對(duì)Tab陰性的SCH孕婦用或不用LT4治療。I級(jí)證據(jù)推薦99TPOAb陽(yáng)性的SCH婦女應(yīng)當(dāng)用LT4治療。B級(jí)證據(jù)推薦1010甲狀腺功效減退的孕婦建議口服LT4治療。強(qiáng)烈建議不用其它甲狀腺制劑如T3或干甲狀腺治療。A級(jí)證據(jù)推薦1111LT4治療的目的是使產(chǎn)婦血清TSH值保持在妊娠特異性的參考值范疇正常值以內(nèi)（頭三個(gè)月0.1-2.5mIU/L；妊娠中三個(gè)月，0.2-3.0mIU/L；孕晚期三個(gè)月，0.3-3.0mIU/L）。A級(jí)證據(jù)推薦1212沒(méi)有進(jìn)行治療的亞臨床甲減孕婦應(yīng)監(jiān)測(cè)與否進(jìn)展為明顯的甲狀腺功效減退癥，16~20周前應(yīng)每4周測(cè)定TSH和FT4，在孕26到32周之間最少測(cè)定一次。這種辦法尚無(wú)前瞻性研究。I級(jí)證據(jù)推薦1313正在接受治療（LT4）的甲狀腺功效低下的新懷孕患者一種月經(jīng)周期后或妊娠實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性后應(yīng)增加LT4劑量25%~30%，并及時(shí)告知他們的照護(hù)者。一種完畢這種調(diào)節(jié)的辦法是由LT4每日1次劑量增加到每七天9次（增加29％）。B級(jí)證據(jù)推薦1414為保持懷孕期間TSH正常，T4（或LT4）的增加量個(gè)體間變異很大，有些婦女僅需增加劑量10％~20％，而其它婦女可能需要增加了80％。孕婦甲狀腺功效減退的病因，以及孕前TSH水平，可能影響LT4增加的量。臨床醫(yī)師應(yīng)收集這些信息以評(píng)定懷孕后患者的病情。A級(jí)證據(jù)推薦1515正在治療（LT4）的甲狀腺功效低下的患者，如果計(jì)劃懷孕應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)節(jié)劑量，使TSH值優(yōu)化到<2.5mIU/L。較低的TSH值（未孕的參考范疇內(nèi)）會(huì)減少妊娠前三個(gè)月TSH值升高的風(fēng)險(xiǎn)。B級(jí)證據(jù)推薦1616正在治療的甲狀腺功效減退癥的孕婦，在懷孕的前半個(gè)時(shí)期應(yīng)大概每4周檢測(cè)一次TSH，由于往往需要進(jìn)一步調(diào)節(jié)LT4的劑量。B級(jí)證據(jù)推薦1717正在治療的甲狀腺功效減退癥孕婦，在孕26和32周之間應(yīng)最少檢查一次TSH。I級(jí)證據(jù)推薦1818分娩后，LT4應(yīng)減少到孕前劑量。應(yīng)在產(chǎn)后約6周再次檢測(cè)TSH值。B級(jí)證據(jù)推薦1919在已經(jīng)適宜治療的橋本甲狀腺炎婦女，不建議除檢測(cè)母體甲狀腺功效以外進(jìn)行其它母體或胎兒甲狀腺檢測(cè)（如一系列胎兒超聲波檢查，產(chǎn)前檢測(cè)和/或臍帶血采樣），除非有其它妊娠狀況。A級(jí)證據(jù)推薦2020TAb+甲狀腺功效正常的婦女（未服用LT4）在懷孕期間需要監(jiān)測(cè)甲狀腺功效減退。血清TSH在懷孕前二分之一時(shí)間應(yīng)每4周評(píng)定一次，在26至32周最少評(píng)定一次。B級(jí)證據(jù)推薦2121一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示用硒治療可減少產(chǎn)后甲狀腺炎。沒(méi)有后續(xù)實(shí)驗(yàn)證明或推翻這些結(jié)論。現(xiàn)在，不建議TPOAb+的婦女在懷孕期間補(bǔ)充硒。C級(jí)證據(jù)推薦2222如果在妊娠前3個(gè)月存在血清TSH克制（TSH<0.1mIU/L），應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)病史并進(jìn)行體格檢查。全部患者應(yīng)檢測(cè)FT4。檢測(cè)TT3和TRAb或許有助于明確甲狀腺功效亢進(jìn)癥的診療。B級(jí)證據(jù)推薦2323沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)應(yīng)用甲狀腺超聲鑒別孕婦的甲狀腺功效亢進(jìn)癥因素。I級(jí)證據(jù)推薦2424在懷孕期間不應(yīng)進(jìn)行放射性碘（RAI）掃描或放射性碘攝取測(cè)定。D級(jí)證據(jù)推薦2525妊娠婦女甲狀腺功效亢進(jìn)癥和妊娠劇吐的適宜治療涉及支持治療、補(bǔ)液，如果需要，能夠住院治療。A級(jí)證據(jù)推薦2626妊娠甲狀腺功效亢進(jìn)癥不建議用抗甲狀腺藥品治療。D級(jí)證據(jù)推薦2727甲亢婦女在計(jì)劃懷孕前應(yīng)當(dāng)將甲狀腺功效控制到正常。A級(jí)證據(jù)推薦2828在妊娠前三個(gè)月，首選丙基硫氧嘧啶治療甲亢。正在用甲巰咪唑治療的患者如果擬定懷孕，在前三個(gè)月應(yīng)當(dāng)改用丙基硫氧嘧啶。三個(gè)月后，應(yīng)當(dāng)考慮改回甲巰咪唑。I級(jí)證據(jù)推薦2929在懷孕期間不應(yīng)當(dāng)聯(lián)用LT4和抗甲狀腺藥品，除非在極少數(shù)胎兒甲狀腺功效亢進(jìn)癥時(shí)。D級(jí)證據(jù)推薦3030在懷孕期間用抗甲狀腺藥品進(jìn)行治療的婦女，應(yīng)當(dāng)每2~6周檢測(cè)一次FT4和TSH。重要目的是血清FT4在正?；蚵愿哂谡⒖贾捣懂?。B級(jí)證據(jù)推薦3131在懷孕期間極少建議甲狀腺切除術(shù)。如果需要，甲狀腺切除術(shù)的最佳時(shí)間是在妊娠中期。A級(jí)證據(jù)推薦3232如果病人有Graves病或曾患Graves病，應(yīng)當(dāng)在妊娠20~24周檢測(cè)孕婦的血清TRAb。B級(jí)證據(jù)推薦3333如果孕婦的甲亢未控制和/或孕婦的TRAb較高（高于三倍正常值上限），則應(yīng)當(dāng)用串行超聲進(jìn)行胎兒監(jiān)測(cè)。最佳咨詢經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生或母嬰專(zhuān)家。這種超聲監(jiān)測(cè)能夠涉及心率、生長(zhǎng)狀況、羊水量和胎兒甲狀腺腫大。I級(jí)證據(jù)推薦3434在極少數(shù)狀況下，能夠在適宜的機(jī)構(gòu)進(jìn)行臍帶血采樣。這在孕婦服用抗甲狀腺藥品胎兒甲狀腺腫大時(shí)或許有用，以輔助擬定胎兒與否甲狀腺功效亢進(jìn)或甲狀腺功效減退。I級(jí)證據(jù)推薦3535MMI的劑量在20-30mg/d對(duì)哺乳期的婦女和嬰兒是安全的。由于嚴(yán)重的肝毒性，PTU300mg/d是二線藥品?？辜谞钕偎幤窇?yīng)當(dāng)分次服用，并在喂食后給藥。A級(jí)證據(jù)推薦3636全部孕婦和哺乳期婦女每天最低應(yīng)攝取250ug碘。A級(jí)證據(jù)推薦3737在北美，要達(dá)成250ug的碘攝入量，全部計(jì)劃懷孕或已經(jīng)懷孕或哺乳期的婦女應(yīng)當(dāng)在每天飲食中口服補(bǔ)充150ug碘。最佳補(bǔ)充碘化鉀，由于海帶和其它紫菜中的碘含量并不穩(wěn)定。B級(jí)證據(jù)推薦3838在北美以外的世界其它地區(qū)，在孕前、懷孕和哺乳期為確保足夠的碘攝入量應(yīng)根據(jù)不同區(qū)域的飲食習(xí)慣和與否有碘鹽而制訂補(bǔ)碘方案。A級(jí)證據(jù)推薦3939在懷孕期間應(yīng)當(dāng)避免服用藥理劑量的碘，除非在Graves'病甲狀腺手術(shù)的準(zhǔn)備時(shí)。臨床醫(yī)師在為患者處方可能高碘的藥品或進(jìn)行診療實(shí)驗(yàn)時(shí)應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和收益。C級(jí)證據(jù)推薦4040應(yīng)當(dāng)避免飲食和膳食補(bǔ)充劑碘攝入量持續(xù)每日超出500~1100ug，由于這可能造成胎兒潛在的甲狀腺功效減退。C級(jí)證據(jù)推薦4141沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在妊娠前三個(gè)月對(duì)全部婦女篩選查抗甲狀腺抗體。I級(jí)證據(jù)推薦4242沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)篩查抗甲狀腺抗體，或?qū)ε及l(fā)或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的甲狀腺功效正常婦女或體外受精（IVF）的甲狀腺功效正常的婦女在妊娠前三個(gè)月用LT4或靜脈免疫球蛋白治療。I級(jí)證據(jù)推薦4343沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在懷孕期間用LT4治療TAb+甲狀腺功效正常的婦女。I級(jí)證據(jù)推薦4444沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)用LT4治療甲狀腺功效正常TAb+接受輔助生育技術(shù)的婦女。I級(jí)證據(jù)推薦4545沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在妊娠前三個(gè)月篩查抗甲狀腺抗體，或用LT4治療TAb+甲狀腺功效正常的婦女避免早產(chǎn)。I級(jí)證據(jù)推薦4646在妊娠期間檢測(cè)到的甲狀腺結(jié)節(jié)最佳的診療方略是進(jìn)行危險(xiǎn)分層。全部婦女應(yīng)當(dāng)有下列內(nèi)容：完整的病史和臨床檢查，血清TSH檢測(cè)和頸部超聲。A級(jí)證據(jù)推薦4747甲狀腺結(jié)節(jié)的孕婦測(cè)量降鈣素與否有用仍不清晰。I級(jí)證據(jù)推薦4848孕婦進(jìn)行甲狀腺或淋巴結(jié)活檢無(wú)額外危險(xiǎn)。A級(jí)證據(jù)推薦4949在懷孕期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)如果根據(jù)ATA指南其超聲特點(diǎn)的可疑，應(yīng)考慮細(xì)針穿刺活檢。在可能是良性結(jié)節(jié)的病例，細(xì)針穿刺活檢可根據(jù)患者的意愿推遲到分娩后進(jìn)行。I級(jí)證據(jù)推薦5050在懷孕期間使用碘成像和/或碘攝取決定治療劑量是禁忌的。在懷孕前12周前不慎使用放射性碘不會(huì)損害胎兒甲狀腺。A級(jí)證據(jù)推薦5151由于患分化良好的甲狀腺癌的婦女在懷孕期間不治療與非妊娠婦女的預(yù)后類(lèi)似，因此手術(shù)普通能夠推遲到產(chǎn)后。B級(jí)證據(jù)推薦5252妊娠對(duì)婦女甲狀腺髓樣癌的影響仍不清晰。妊娠期間如患大的原發(fā)性腫瘤或廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議手術(shù)。I級(jí)證據(jù)推薦5353在妊娠中期進(jìn)行甲狀腺癌手術(shù)未見(jiàn)與產(chǎn)婦或胎兒的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。B級(jí)證據(jù)推薦5454患甲狀腺結(jié)節(jié)的孕婦如果細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查顯示為良性，除非結(jié)節(jié)生長(zhǎng)較快和/或出現(xiàn)嚴(yán)重的壓迫癥狀，普通不需手術(shù)。產(chǎn)后，甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)根據(jù)的ATA指南解決。B級(jí)證據(jù)推薦5555對(duì)于分化良好的甲狀腺癌如果決定將手術(shù)推遲到產(chǎn)后進(jìn)行，應(yīng)當(dāng)每3個(gè)月進(jìn)行一次超聲檢查，以評(píng)定腫瘤的生長(zhǎng)速度，如果腫瘤快速生長(zhǎng)，則是需要手術(shù)的指證。I級(jí)證據(jù)推薦5656在分化良好的甲狀腺癌婦女手術(shù)能夠推遲到產(chǎn)后進(jìn)行而對(duì)病人的預(yù)后無(wú)不良影響。但是，如果分化良好的甲狀腺癌生長(zhǎng)較快，或在孕中期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則建議手術(shù)。B級(jí)證據(jù)推薦5757患分化良好的甲狀腺癌的婦女如果推遲手術(shù)到產(chǎn)后，能夠考慮甲狀腺激素治療始終到產(chǎn)后。LT4治療的目的是血清TSH水平0.1~1.5mIU/L。I級(jí)證據(jù)推薦5858懷孕的患者如果細(xì)針穿刺活檢顯示可疑甲狀腺癌，懷孕期間不需手術(shù)，除非結(jié)節(jié)快速增加和/或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。不建議甲狀腺激素治療。I級(jí)證據(jù)推薦5959患分化型甲狀腺癌的婦女孕前TSH的治療目的應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層決定，且應(yīng)在懷孕期間維持這一目的。在妊娠16~20周前應(yīng)當(dāng)大概每4周測(cè)定TSH一次，在妊娠26和32周之間應(yīng)當(dāng)檢測(cè)一次。B級(jí)證據(jù)推薦6060沒(méi)有證據(jù)表明曾接觸放射性碘影響后來(lái)懷孕和兒女的結(jié)局。RAI治療后懷孕應(yīng)推遲到6個(gè)月后來(lái)。RAI后，在計(jì)劃懷孕前應(yīng)將LT4劑量調(diào)節(jié)穩(wěn)定。B級(jí)證據(jù)推薦6161以前有分化型甲狀腺癌病史的患者懷孕期間，在懷孕前沒(méi)有Tg或影像學(xué)體現(xiàn)的低危患者不需進(jìn)行超聲和Tg監(jiān)測(cè)。B級(jí)證據(jù)推薦6262以前有分化型甲狀腺癌病史的患者懷孕期間，在懷孕前有高水平Tg或影像學(xué)體現(xiàn)的患者應(yīng)當(dāng)每三個(gè)月進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)。推薦6363產(chǎn)后抑郁的婦女應(yīng)當(dāng)進(jìn)行TSH、FT4和TPOAb檢測(cè)。B級(jí)證據(jù)推薦6464在產(chǎn)后甲狀腺炎的甲狀腺毒癥期，有癥狀的婦女能夠用β-受體阻滯劑治療。最低有效劑量的普萘洛爾治療以減輕癥狀是治療的選擇。治療普通需要幾個(gè)月。B級(jí)證據(jù)推薦6565產(chǎn)后甲狀腺炎的甲狀腺毒癥期不建議用抗甲狀腺藥品治療。D級(jí)證據(jù)推薦6666產(chǎn)后甲狀腺炎甲狀腺毒癥期后來(lái)，應(yīng)每2月（或出現(xiàn)癥狀時(shí)）檢測(cè)TSH，直到產(chǎn)后1年，以篩查甲減。B級(jí)證據(jù)推薦6767產(chǎn)后甲狀腺炎的婦女如果有甲狀腺功效減退的癥狀，應(yīng)當(dāng)在4~8周重復(fù)檢測(cè)或開(kāi)始LT4治療（如果癥狀嚴(yán)重，如果計(jì)劃懷孕，或者如果病人但愿治療）。產(chǎn)后甲狀腺炎