科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案范文（3篇）

第14頁共14頁科室醫(yī)療?質(zhì)量與持?續(xù)改進(jìn)方?案范文?檢查標(biāo)準(zhǔn)?1。實(shí)行?患者病情?評估制度?，遵循診?療規(guī)范制?定診療計(jì)?劃，并進(jìn)?行定期評?估，根據(jù)?患者病情?變化和評?估結(jié)果調(diào)?整診療方?案。考?核方法及?改進(jìn)措施?。全面推?行《患者?病情評估?及告知制?度》，由?中級以上?資質(zhì)主管?醫(yī)師填寫?。普通患?者診療方?案由主治?醫(yī)師以上?人員確定?，疑難危?重患者方?案需經(jīng)副?高以上人?員確定。?整診療方?案隨病情?變化和評?估結(jié)果及?時調(diào)整，?檢查、治?療、手術(shù)?計(jì)劃及方?案調(diào)整、?分析在病?歷須中有?記錄。?檢查標(biāo)準(zhǔn)?2。實(shí)行?手術(shù)資格?準(zhǔn)入、分?級管理制?度，重大?手術(shù)報告?、審批制?度?？?核方法及?改進(jìn)措施?。各手術(shù)?科室制定?本專業(yè)的?手術(shù)分級?管理制度?，并對臨?床醫(yī)師的?手術(shù)實(shí)行?分級管理?，按手術(shù)?權(quán)限實(shí)施?手術(shù)。按?規(guī)定實(shí)行?重大手術(shù)?報告、審?批制度，?有原始資?料記錄。?由科室、?職能部門?檢查落實(shí)?情況，反?饋、改進(jìn)?。檢查?標(biāo)準(zhǔn)3：?加強(qiáng)圍手?術(shù)期質(zhì)量?控制，重?點(diǎn)是術(shù)前?討論、手?術(shù)適應(yīng)癥?、風(fēng)險評?估、術(shù)前?查對、操?作規(guī)范、?術(shù)后觀察?及并發(fā)癥?的預(yù)防與?處理、醫(yī)?患溝通制?度的落實(shí)?。術(shù)前：?診斷、手?術(shù)適應(yīng)癥?明確，術(shù)?式選擇合?理，患者?準(zhǔn)備充分?，與患者?溝通并簽?署手術(shù)和?麻醉同意?書、輸血?同意書等?，手術(shù)前?查對無誤?。術(shù)中：?手術(shù)操作?規(guī)范，輸?血規(guī)范，?意外處理?措施果斷?、合理，?術(shù)式改變?等及時告?知家屬或?委托人。?術(shù)后：觀?察及時、?嚴(yán)密，早?期發(fā)現(xiàn)并?發(fā)癥并妥?善處理。?提高術(shù)前?診斷與病?理診斷相?符率。?考核方法?及改進(jìn)措?施。各手?術(shù)科室應(yīng)?建立圍手?術(shù)期質(zhì)量?控制的工?作規(guī)范，?加強(qiáng)術(shù)前?、術(shù)中、?術(shù)后環(huán)節(jié)?控制力度?，建立大?中型手術(shù)?術(shù)前討論?、醫(yī)患溝?通(談話?)、重大?手術(shù)術(shù)前?醫(yī)療技術(shù)?損害預(yù)警?告知等制?度，要求?全面、細(xì)?致，病歷?中詳細(xì)記?載，準(zhǔn)確?記錄。?檢查標(biāo)準(zhǔn)?4。麻醉?工作程序?規(guī)范，術(shù)?前麻醉準(zhǔn)?備充分，?麻醉意外?處理及時?，實(shí)施規(guī)?范的麻醉?復(fù)蘇全程?觀察。?考核方法?及改進(jìn)措?施。麻醉?科完善本?科室麻醉?安全管理?制度及工?作程序規(guī)?范，重點(diǎn)?術(shù)前查房?與術(shù)后訪?視，針對?不同麻醉?要求和病?人具體病?情進(jìn)行分?類管理，?有麻醉意?外應(yīng)急預(yù)?案，規(guī)范?復(fù)蘇及出?手術(shù)室標(biāo)?準(zhǔn)，建立?復(fù)蘇全程?觀察記錄?，提高麻?醉安全性?。檢查?標(biāo)準(zhǔn)5。?加強(qiáng)運(yùn)行?病歷的監(jiān)?控與管理?，落實(shí)核?心制度和?規(guī)范要求?，提高醫(yī)?療質(zhì)量，?保障治療?安全、及?時、有效?、經(jīng)濟(jì)。?考核方?法及改進(jìn)?措施。明?確各級醫(yī)?師病歷書?寫職責(zé)，?嚴(yán)格遵守?病歷書寫?規(guī)定，病?歷體現(xiàn)診?斷及時、?檢查合理?、治療恰?當(dāng)，知情?同意書完?備。由科?主任負(fù)責(zé)?對本科室?落實(shí)、執(zhí)?行十四?項(xiàng)核心制?度情況進(jìn)?行檢查監(jiān)?督，科室?設(shè)兼職質(zhì)?控員，明?晰其分工??？浦魅?組織質(zhì)檢?員及相關(guān)?人員，及?時檢查、?評價、監(jiān)?督、保障?運(yùn)行中病?歷質(zhì)量及?醫(yī)療質(zhì)量?，發(fā)現(xiàn)問?題及時整?改、處理?。檢查?標(biāo)準(zhǔn)6。?落實(shí)三級?醫(yī)師負(fù)責(zé)?制，加強(qiáng)?護(hù)理管理??？己?方法及改?進(jìn)措施。?嚴(yán)格執(zhí)行?《三級醫(yī)?師負(fù)責(zé)制?度》，在?臨床科室?的整個醫(yī)?療活動中?，必須履?行科主任?領(lǐng)導(dǎo)下的?三級負(fù)責(zé)?制，逐級?負(fù)責(zé)，逐?級請示。?各科室在?相關(guān)制度?制訂中要?明確規(guī)定?各級醫(yī)師?查房要求?，盡量能?確定各級?醫(yī)師查房?時間，由?質(zhì)控、醫(yī)?務(wù)部門不?定期參加?各科室、?各級醫(yī)師?查房，并?對終末病?歷及環(huán)節(jié)?病歷進(jìn)行?檢查、落?實(shí)。檢?查標(biāo)準(zhǔn)7?。規(guī)范治?療，合理?用藥，嚴(yán)?格執(zhí)行《?抗菌藥物?臨床應(yīng)用?指導(dǎo)原則?》及其他?藥物治療?指導(dǎo)原則?、指南。?考核方?法及改進(jìn)?措施。按?照《抗菌?藥物臨床?應(yīng)用指導(dǎo)?原則》及?濟(jì)南市中?心醫(yī)院制?訂的《抗?菌藥物分?級管理實(shí)?施細(xì)則，?規(guī)范科室?內(nèi)抗菌素?應(yīng)用，由?質(zhì)檢及臨?床藥學(xué)制?定相應(yīng)的?檢查落實(shí)?方案，有?整改通知?，有落實(shí)?及改進(jìn)的?措施及記?錄。檢?查標(biāo)準(zhǔn)8?。有危重?病人搶救?流程，規(guī)?范三級醫(yī)?師報告和?職責(zé)，提?高搶救成?功率；嚴(yán)?格并發(fā)癥?和醫(yī)院感?染事件報?告制度，?不瞞報和?漏報。?考核方法?及改進(jìn)措?施。各專?業(yè)制定本?專業(yè)的危?重病人搶?救流程，?加強(qiáng)急危?重病人搶?救理論、?技能及操?作規(guī)程的?的培訓(xùn)，?急危重癥?搶救成功?率須≥_?___%?。規(guī)范三?級醫(yī)師報?告和職責(zé)?，以及不?良事件報?告制度和?信息反饋?制度。并?形成重大?、復(fù)雜事?件科級、?院級分級?響應(yīng)機(jī)制?。檢查?標(biāo)準(zhǔn)9。?采取有效?措施，縮?短擇期手?術(shù)患者術(shù)?前平均住?院日。?考核方法?及改進(jìn)措?施。對診?斷明確、?符合手術(shù)?指征的部?分病人，?在收住院?之前做好?相應(yīng)術(shù)前?準(zhǔn)備，并?預(yù)約住院?日、手術(shù)?日。手術(shù)?科室實(shí)行?節(jié)假日正?常排手術(shù)?制度。規(guī)?定住院病?人三日內(nèi)?由主管醫(yī)?師提出診?斷及處理?意見，積?極備術(shù)。?科室醫(yī)?療質(zhì)量與?持續(xù)改進(jìn)?方案范文?（二）?為了強(qiáng)化?醫(yī)療衛(wèi)生?工作的質(zhì)?量意識和?服務(wù)意識?，堅(jiān)持以?病人為中?心，提高?服務(wù)質(zhì)量?，規(guī)范醫(yī)?療行為，?增加社會?信任度，?減輕病人?經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?和就醫(yī)安?全感，根?據(jù)《中華?人民共和?國執(zhí)業(yè)醫(yī)?師法》、?《中華人?民共和國?護(hù)士管理?辦法》、?《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)管理?xiàng)l?例》以及?衛(wèi)生廳有?關(guān)文件精?神，特制?定我院醫(yī)?療質(zhì)量持?續(xù)改進(jìn)方?案。一?、醫(yī)療質(zhì)?量管理目?標(biāo)及對象?(一)?管理目標(biāo)?：醫(yī)院?科室醫(yī)療?質(zhì)量組織?管理、診?療技術(shù)規(guī)?范、醫(yī)院?感染、合?理用藥、?急診急救?、臨床用?血質(zhì)量和?安全、護(hù)?理質(zhì)量、?單病種質(zhì)?量管理。?逐步推行?全面質(zhì)量?管理，建?立任務(wù)明?確的職責(zé)?權(quán)限并相?互制約，?協(xié)調(diào)與促?進(jìn)質(zhì)量保?證體系，?使醫(yī)院的?醫(yī)療質(zhì)量?管理工作?達(dá)到法制?化、標(biāo)準(zhǔn)?化、設(shè)施?規(guī)范化，?努力提高?工作質(zhì)量?及效率。?通過科學(xué)?的質(zhì)量管?理，建立?正常、嚴(yán)?謹(jǐn)?shù)墓ぷ?秩序，確?保醫(yī)療質(zhì)?量與安全?，杜絕醫(yī)?療事故的?發(fā)生，促?進(jìn)醫(yī)院醫(yī)?療技術(shù)、?管理水平?不斷發(fā)展?。(二?)管理對?象：1?、臨床科?室：大?內(nèi)科、外?護(hù)科2?、醫(yī)技科?室：功?能科、放?射科、檢?驗(yàn)科、病?理科。?二、醫(yī)療?質(zhì)量工作?計(jì)劃(?一)健全?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?網(wǎng)絡(luò)：?為了達(dá)到?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?的全員參?與、全部?門控制、?全過程控?制，建立?完善的醫(yī)?療質(zhì)量管?理體系。?1、醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會?2、病?案管理委?員會3?、醫(yī)療質(zhì)?量督導(dǎo)組?4、科?室質(zhì)控小?組(二?)加強(qiáng)全?員質(zhì)量意?識1、?所有新進(jìn)?院人員(?新調(diào)入和?新分配人?員)進(jìn)行?崗前培訓(xùn)?時，培訓(xùn)?內(nèi)容應(yīng)包?含有關(guān)醫(yī)?療質(zhì)量管?理的內(nèi)容?。2、?各科質(zhì)控?醫(yī)師學(xué)習(xí)?有關(guān)醫(yī)療?質(zhì)量管理?指標(biāo)、方?法，以加?強(qiáng)各科的?醫(yī)療質(zhì)量?管理力量?。3、?制訂各項(xiàng)?規(guī)章制度?的落實(shí)等?方面的獎?懲細(xì)則，?使全體職?工了解醫(yī)?院管理，?參與醫(yī)院?管理。相?關(guān)職能科?室以此為?依據(jù)對各?科室進(jìn)行?獎懲。?(三)醫(yī)?療質(zhì)量管?理流程?1、個人?目標(biāo)質(zhì)量?管理。職?工根據(jù)國?家相關(guān)的?法律法規(guī)?、醫(yī)院的?各項(xiàng)規(guī)章?制度和員?工手冊的?要求進(jìn)行?自我管理?。2、?基層質(zhì)量?管理。由?科室主任?、護(hù)士長?和科秘書?等組成質(zhì)?控組，負(fù)?責(zé)本科的?質(zhì)量管理?。3、?中層質(zhì)量?管理。由?相應(yīng)的職?能科室分?工合作進(jìn)?行。其中?護(hù)理部負(fù)?責(zé)護(hù)理系?列的質(zhì)量?管理；院?感科負(fù)責(zé)?有關(guān)院內(nèi)?感染和合?理使用抗?生素方面?的管理；?門診部負(fù)?責(zé)門診各?診室的醫(yī)?療質(zhì)量的?具體管理?；藥劑科?負(fù)責(zé)處方?質(zhì)量及協(xié)?同院感科?進(jìn)行抗生?素管理；?醫(yī)務(wù)處負(fù)?責(zé)全院各?臨床科室?的環(huán)節(jié)質(zhì)?量管理及?終末質(zhì)量?管理。?4、高層?質(zhì)量管理?。由醫(yī)院?領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)?院的醫(yī)療?質(zhì)量管理?進(jìn)行決策?，提高醫(yī)?院的基礎(chǔ)?質(zhì)量水準(zhǔn)?。三、?監(jiān)測指標(biāo)?及主要措?施(一?)臨床科?室：1?、要求各?臨床科室?成立以科?主任、護(hù)?士長等組?成的醫(yī)療?質(zhì)量管理?小組，根?據(jù)醫(yī)院的?質(zhì)量管?理計(jì)劃、?方案、醫(yī)?療指標(biāo)制?訂本科室?的質(zhì)量管?理計(jì)劃方?案及完成?計(jì)劃的措?施，每月?對本科室?的病歷質(zhì)?量、醫(yī)療?工作質(zhì)量?、醫(yī)療指?標(biāo)完成情?況，質(zhì)量?教育情況?進(jìn)行自查?、自評，?每季進(jìn)行?一次小結(jié)?，找出存?在問題，?提出改進(jìn)?措施。建?立本專科?診療技術(shù)?常規(guī)和特?殊治療操?作規(guī)范。?嚴(yán)格執(zhí)行?各種醫(yī)療?工作規(guī)章?制度，要?求各科年?青醫(yī)師基?礎(chǔ)質(zhì)量“?三基”考?核合格率?在___?_%，年?終有質(zhì)量?管理總結(jié)?。2、?全院臨床?科室總醫(yī)?療指標(biāo)。?根據(jù)各科?前三年實(shí)?際完成的?指標(biāo)數(shù)為?依據(jù)，制?定各科各?項(xiàng)醫(yī)療指?標(biāo)。在抓?好服務(wù)質(zhì)?量與醫(yī)療?質(zhì)量的同?時，有效?的縮短平?均住院日?，院總出?院病人平?均住院日?為≤18?天，病床?周轉(zhuǎn)次數(shù)?為20天?/年，治?愈好轉(zhuǎn)率?為≥__?__%，?院總藥占?比控制在?____?%以內(nèi)，?其余指標(biāo)?繼續(xù)達(dá)到?三甲醫(yī)院?標(biāo)準(zhǔn)，病?床使用率?≥___?_%(重?點(diǎn)?？啤?____?%)；手?術(shù)前后診?斷符合率?≥___?_%，臨?床診斷符?合率≥_?___%?；甲級病?案率≥_?___%?，無丙級?病歷，危?重病人搶?救成功率?≥___?_%；院?內(nèi)感染率?≤___?_%，出?入院診斷?符合率≥?____?%，無菌?手術(shù)切口?感染率≤?____?%；住院?產(chǎn)婦死亡?率≤__?__%。?3、住?院病歷質(zhì)?量由科室?、醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理督導(dǎo)組?、醫(yī)院病?案管理委?員會三級?質(zhì)量監(jiān)控?網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行?管理，嚴(yán)?格按照衛(wèi)?生部、衛(wèi)?生廳《病?歷書寫基?本規(guī)范》?進(jìn)行書寫?，嚴(yán)格執(zhí)?行三級查?房制度，?提高病歷?質(zhì)量，出?院病歷由?質(zhì)控醫(yī)師?、科主任?進(jìn)行初評?，在達(dá)到?甲級病歷?標(biāo)準(zhǔn)后送?病案室，?再由病案?科質(zhì)控醫(yī)?師定期抽?查進(jìn)行終?末評分、?評比，對?病歷存在?的問題及?時反饋到?各科室，?要求各科?的甲級病?案率≥_?___%?，無丙級?病歷。醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)?量督導(dǎo)小?組、病案?委員會也?定期抽查?部分病歷?，對存在?問題提出?改進(jìn)意見?。凡出現(xiàn)?乙級病歷?1份扣責(zé)?任人(責(zé)?任人由科?室質(zhì)控小?組認(rèn)定)?____?元，丙級?病歷1份?扣___?_元，丟?失病歷1?份扣__?__元，?并在月度?考核中扣?相應(yīng)的質(zhì)?控分。?4、門診?處方由藥?劑科及門?診部進(jìn)行?二級質(zhì)量?管理，首?先在發(fā)藥?窗口進(jìn)行?把關(guān)，對?不合格的?門診處方?指出其錯?誤之處并?退回修改?，同時進(jìn)?行登記，?定期反饋?到醫(yī)務(wù)處?；門診部?每周對門?診處方檢?查一次；?藥劑科每?月抽查部?分處方，?對其進(jìn)行?分析，將?存在的問?題公布于?《藥訊》?中，問題?處方要公?示、點(diǎn)評?，以提醒?臨床醫(yī)師?注意；醫(yī)?務(wù)處每月?進(jìn)行檢查?評分，將?處方存在?的問題反?饋給個人?并與科室?質(zhì)控分掛?鉤。5?、門診病?歷由門診?部進(jìn)行管?理，每周?由門診部?對門診病?歷進(jìn)行監(jiān)?督、檢查?，門診部?每月對所?查門診病?歷進(jìn)行質(zhì)?控評分，?反饋給醫(yī)?務(wù)處進(jìn)行?獎懲。?6、鼓勵?各科開展?新技術(shù)，?新科研項(xiàng)?目，年終?由專家委?員會對各?科室開展?的新技術(shù)?、新科研?項(xiàng)目進(jìn)行?評比，評?出一、?二、三?等獎，給?予獎勵。?同時建立?新技術(shù)、?新項(xiàng)目開?展的準(zhǔn)入?、審批制?度，按制?度要求做?為質(zhì)控標(biāo)?準(zhǔn)，使我?院的醫(yī)療?工作有序?進(jìn)行。?(二)醫(yī)?技科室：?各醫(yī)技?科室根據(jù)?醫(yī)院的質(zhì)?量管理計(jì)?劃方案，?制定本科?室的質(zhì)量?管理計(jì)劃?、方案及?完成計(jì)劃?的措施，?制定本科?室的工作?制度。每?月對本科?的質(zhì)量進(jìn)?行檢查、?自評，每?季進(jìn)行一?次小結(jié)，?找出存在?問題，提?出改進(jìn)措?施，醫(yī)技?人員“三?基”考核?合格率要?求___?_%，年?終有質(zhì)量?管理總結(jié)?。有合理?的?？萍?術(shù)操作規(guī)?程，大型?設(shè)備檢查?陽性率達(dá)?標(biāo)，有大?型檢查、?特殊治療?的應(yīng)用及?操作規(guī)范?。1、?檢驗(yàn)科：?(1)?細(xì)菌培養(yǎng)?，藥敏試?驗(yàn)參加全?國質(zhì)控，?有質(zhì)控措?施和記錄?，細(xì)菌室?間質(zhì)評全?年鑒定正?確率≥_?___%?。(2?)臨床化?學(xué)室間質(zhì)?評回報全?年平均及?格(vi?s＜12?0)，有?室間質(zhì)控?成績通報?及質(zhì)控圖?。(3?)血液學(xué)?室的質(zhì)評?全年平均?及格(改?良偏離指?數(shù)di≤?2)。?(4)免?疫室間質(zhì)?評全年平?均及格。?(5)?臨床輸血?履行審批?手續(xù)，資?料(用血?申請單等?)妥善保?管；交叉?配血方法?正確，血?型交叉配?血符合率?____?%，有交?叉配血登?記本；有?輸血安全?措施，建?立輸血反?應(yīng)及輸血?感染疾?病的登記?報告和調(diào)?查處理制?度；有輸?血前檢查?和核對制?度，有原?始材料。?(6)?三甲醫(yī)院?要求的必?備項(xiàng)目計(jì)?劃達(dá)標(biāo)，?有試驗(yàn)室?質(zhì)量保證?措施，有?檢查登記?本。3?、功能科?：(1?)資料分?類編號保?存，有嚴(yán)?格的管理?制度。?(2)心?電圖診斷?與臨床診?斷符合率?≥___?_%。?(3)b?超診斷與?臨床診斷?符合率≥?____?%。(?4)診斷?報告書寫?規(guī)范、項(xiàng)?目完整、?診斷明確?、數(shù)據(jù)準(zhǔn)?確、字跡?清晰無錯?字。(?5)全面?開展三甲?醫(yī)院必備?項(xiàng)目。?4、放射?科：(?1)大型?____?光機(jī)檢查?陽性率≥?____?%。(?2)ct?檢查陽性?率≥__?__%，?并有記錄?。(3?)借出_?___片?按期回收?，回收率?____?%。(?4)診斷?報告書寫?規(guī)范、項(xiàng)?目完整、?診斷明確?、數(shù)據(jù)準(zhǔn)?確、字跡?清晰無錯?字。(?5)放射?科技術(shù)必?備項(xiàng)目計(jì)?劃達(dá)標(biāo)。?4、病?理科：?(1)病?理切片分?類編號保?存，有嚴(yán)?格的管理?制度。?(2)快?速病理切?片按規(guī)范?要求及時?限進(jìn)行。?(3)?常規(guī)病理?診斷報告?書寫規(guī)范?、項(xiàng)目完?整、診斷?明確、數(shù)?據(jù)準(zhǔn)確、?字跡清晰?無錯字。?(4)?全面開展?三甲醫(yī)院?必備項(xiàng)目?。四、?綜合考評?及獎懲?根據(jù)每月?的綜合質(zhì)?量考核結(jié)?果，每次?將醫(yī)療質(zhì)?量信息及?時反饋到?各個科室?，并互動?追蹤，不?斷提高醫(yī)?療質(zhì)量水?準(zhǔn)。以醫(yī)?院績效考?核方案為?依據(jù)，對?職工進(jìn)行?經(jīng)濟(jì)、行?政獎勵和?處罰。?科室醫(yī)療?質(zhì)量與持?續(xù)改進(jìn)方?案范文（?三）醫(yī)?療質(zhì)量管?理及持續(xù)?改進(jìn)方案?(試行)?醫(yī)療質(zhì)?量是醫(yī)院?發(fā)展之本?，為進(jìn)一?步強(qiáng)化醫(yī)?療服務(wù)監(jiān)?管制度建?設(shè)，不斷?提高醫(yī)療?質(zhì)量，保?障醫(yī)療安?全，促進(jìn)?醫(yī)患和諧?，結(jié)合我?院實(shí)際，?特修訂完?善醫(yī)療質(zhì)?量管理及?持續(xù)改進(jìn)?方案。?醫(yī)療質(zhì)量?管理方案?一、指?導(dǎo)思想?(一)、?實(shí)行全面?質(zhì)量管理?和全程質(zhì)?量控制。?建立從患?者就醫(yī)到?離院，包?括門診醫(yī)?療、病房?醫(yī)療活動?的全程質(zhì)?量控制流?程和全程?質(zhì)量管理?體系。明?確管控內(nèi)?容并將其?納入醫(yī)療?管理部門?的日常工?作，實(shí)施?動態(tài)監(jiān)控?，保證質(zhì)?控措施的?落實(shí)及持?續(xù)改進(jìn)。?(二)?、以規(guī)章?制度和醫(yī)?療常規(guī)為?依據(jù)，并?不斷修訂?完善。?(三)、?強(qiáng)化各種?醫(yī)療技術(shù)?把關(guān)制度?，如三級?醫(yī)師負(fù)責(zé)?制度、會?診制度和?病例討論?制度等，?將醫(yī)務(wù)人?員個人醫(yī)?療行為最?大限度地?引導(dǎo)到正?確的診療?方案中。?(四)?、質(zhì)量控?制部門有?計(jì)劃、有?針對性地?進(jìn)行干預(yù)?，對多因?素影響或?多項(xiàng)診療?活動協(xié)同?作用的質(zhì)?量問題，?進(jìn)行專門?調(diào)研，并?制定全面?的干預(yù)措?施。二?、管理體?系(一?)醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理委員?會主任?委員：院?長副主?任委員：?副院長委?員：醫(yī)?療質(zhì)量與?安全管理?委員會的?職責(zé)：?(1)、?教育各級?醫(yī)務(wù)人員?樹立全心?全意為患?者服務(wù)的?思想，改?進(jìn)醫(yī)療作?風(fēng)，改善?服務(wù)態(tài)度?，增強(qiáng)質(zhì)?量意識，?保證醫(yī)療?安全，嚴(yán)?防差錯事?故。(?2)、審?校醫(yī)院內(nèi)?醫(yī)療、護(hù)?理方面的?規(guī)章制度?，并制定?各項(xiàng)質(zhì)量?評審要求?和獎懲制?度。(?3)、掌?握各科室?診斷、治?療、護(hù)理?等醫(yī)療質(zhì)?量情況.?及時制定?措施，不?斷提高醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)?量。(?4)、對?重大醫(yī)療?、護(hù)理質(zhì)?量問題進(jìn)?行鑒定，?對醫(yī)療護(hù)?理質(zhì)量中?存在的問?題，提出?整改要求?。(5?)、對院?內(nèi)有關(guān)醫(yī)?療管理的?體制變動?，質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)的修定?進(jìn)行討論?，提出建?議，提交?院長辦公?會審議。?(二)?質(zhì)量管理?小組1?.科室醫(yī)?療質(zhì)控小?組組長?：科室主?任副組?長：科室?護(hù)士長?成員：?各科室成?員科室醫(yī)?療質(zhì)控小?組職責(zé)：?(1)?、結(jié)合本?專業(yè)特點(diǎn)?及發(fā)展趨?勢，制定?及修訂本?科室疾病?診療常規(guī)?、藥物使?用規(guī)范并?組織實(shí)施?，責(zé)任落?實(shí)到個人?。(2?)、定期?組織各級?人員學(xué)習(xí)?醫(yī)療、護(hù)?理常規(guī)，?強(qiáng)化質(zhì)量?意識。?(3)參?加醫(yī)療質(zhì)?控辦公室?的會議，?反映問題?。收集與?本科室有?關(guān)的問題?，提出整?改措施。?(三)?醫(yī)務(wù)人員?自我管理?在醫(yī)療?活動過程?中，醫(yī)務(wù)?人員的個?人行為具?有較大的?獨(dú)立性，?其個人素?質(zhì)、醫(yī)療?技術(shù)水平?對醫(yī)療質(zhì)?量影響較?大，是質(zhì)?量不穩(wěn)定?的主要因?素，是質(zhì)?量控制的?基本點(diǎn)。?在質(zhì)控過?程中，特?別要強(qiáng)調(diào)?醫(yī)師負(fù)責(zé)?制度、會?診制度和?病例討論?等把關(guān)制?度，確保?醫(yī)療質(zhì)量?控制的正?確實(shí)施。?醫(yī)療質(zhì)?量持續(xù)改?進(jìn)方案?一、成立?組織機(jī)構(gòu)?醫(yī)療質(zhì)?量持續(xù)改?進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)?導(dǎo)小組組?長：院?長副組?長：副院?長成員?。各職能?科室負(fù)責(zé)?人及臨床?科室主任?、護(hù)士長?。二、?需要改進(jìn)?的內(nèi)容?均按二級?等級醫(yī)院?的要求執(zhí)?行。(?一)醫(yī)療?制度、醫(yī)?療技術(shù)?責(zé)任科室?：醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部?；責(zé)任人?：各科室?負(fù)責(zé)人?1.重點(diǎn)?抓好醫(yī)療?核心制度?的落實(shí)。?首診負(fù)責(zé)?制度、三?級醫(yī)師查?房制度、?疑難危重?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、分級護(hù)?理制度、?死亡病例?討論制度?、交接班?制度、病?歷書寫基?本規(guī)范與?管理制度?、查對制?度、抗菌?藥物分級?管理制度?、手術(shù)安?全核對制?度、知情?同意談話?制度等。?2.加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)、重點(diǎn)?部門和重?要崗位的?管理。?3.加強(qiáng)?全員質(zhì)量?和安全教?育，牢固?樹立質(zhì)量?和安全意?識，提高?全員質(zhì)量?管理與改?進(jìn)的意識?和參與能?力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作?規(guī)范和常?規(guī)。4?.加強(qiáng)全?員培訓(xùn)，?醫(yī)務(wù)人員?“基礎(chǔ)理?論、基本?知識、基?本技能”?必須人人?達(dá)標(biāo)。?5.完善?技術(shù)準(zhǔn)入?制度，做?好新技術(shù)?審核準(zhǔn)備?和申請工?作。(?二)病歷?書寫責(zé)?任人：各?科科主任?1.《?____?市病歷書?寫規(guī)范》?的再學(xué)習(xí)?和再領(lǐng)會?，衛(wèi)生部?《病歷書?寫基本規(guī)?范》的講?解和學(xué)習(xí)?；2.?病歷書寫?中的及時?性和完整?性，字跡?的清楚性?；3.?體檢的全?面性和準(zhǔn)?確性；?4.上級?醫(yī)生查房?的及時性?和記錄內(nèi)?容的規(guī)范?性；_?___日?常病程記?錄的及時?性和完整?性(包括?上級醫(yī)生?的醫(yī)療指?示，疑難?危重病人?的討論記?錄，危重?搶救病人?的搶救記?錄，重要?化驗(yàn)、特?殊檢查和?病理結(jié)果?的記錄和?分析，會?診記錄、?死亡記錄?和死亡討?論記錄等?)；6?.治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性(包括?住院病人?____?小時內(nèi)知?情同意談?話記錄，?特殊檢查?、治療的?知情同意?談話記錄?，手術(shù)治?療前知情?同意書的?談話內(nèi)容?，麻醉知?情同意談?話記錄，?醫(yī)保患者?自費(fèi)＜特?殊＞藥品?和器械知?情同意談?話記錄等?)。7?.治療的?合理性(?特別是抗?菌素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應(yīng)有?無報告和?記錄，手?術(shù)治療期?間藥物的?使用是否?合理，處?方〈包括?精神、麻?醉處方〉?的合格率?等)。?8.醫(yī)保?病人治療?和審批是?否按照醫(yī)?院有關(guān)規(guī)?定執(zhí)行，?轉(zhuǎn)院手續(xù)?是否按有?關(guān)規(guī)定程?序執(zhí)行。?9.歸?檔病歷是?否及時上?交，項(xiàng)目?是否完整?。10?.醫(yī)技科?室對病人?的檢查時?效、報告?的準(zhǔn)確性?、隨訪情?況。三?、改進(jìn)措?施1.?嚴(yán)格遵守?醫(yī)療衛(wèi)生?管理的法?律、法規(guī)?、規(guī)章、