闌尾輸出道可控性腸膀胱術(shù)在小兒神經(jīng)外科的應(yīng)用

闌尾輸出道可控性腸膀胱術(shù)在小兒神經(jīng)外科的應(yīng)用

通過手術(shù)治療了感到疲倦的羊腸膀胱，取得了滿意的效果。我們自1997年5月至1999年12月共對(duì)7例患兒進(jìn)行了此手術(shù)。報(bào)告如下。尿失禁產(chǎn)酸型例1,男,8歲。1年前因車禍致右輸尿管、膀胱及雙睪丸缺失,急診處理行右腎盂及左輸尿管皮膚造瘺后轉(zhuǎn)本院。手術(shù)證實(shí)右輸尿管、膀胱及后尿道缺如。截取盲升結(jié)腸及末段回腸各10～12cm,右腎盂與回腸近端作端側(cè)吻合。左輸尿管經(jīng)腹膜后拉至右側(cè)與該段回腸作端側(cè)吻合。盲升結(jié)腸用于制作去管貯尿袋,闌尾尖端去頂后置于右下腹壁作輸出道。根部稍做游離,保留血運(yùn)作盲腸粘膜下包埋,長(zhǎng)約2cm。雙側(cè)輸尿管支架管及盲腸造瘺管從切口引出,闌尾造口處插管無困難,插入10F硅管作支架(圖1)。術(shù)后恢復(fù)順利,3周后患兒可自行由闌尾造口導(dǎo)尿,尿量>400ml則有尿液自造口溢出。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查IVU示上尿路形態(tài)及功能正常,從造口注入造影劑至盲腸無返流。例2,女,14歲。曾因肛門閉鎖、直腸前庭瘺手術(shù),并伴有骶椎畸形、右交叉異位腎及完全性尿失禁。1年前因尿失禁手術(shù)時(shí)見膀胱壁薄、容量小、尿道長(zhǎng)度<1cm而直徑>0.8cm。作不移植輸尿管的Young-Dees-Leadbetter術(shù),即裁剪膀胱三角區(qū)以延長(zhǎng)尿道、縮緊膀胱頸。術(shù)后尿失禁無改善。本次手術(shù)截用盲升結(jié)腸及末段回腸共長(zhǎng)20cm,去管擴(kuò)大膀胱,闌尾根部作粘膜下包埋,于右下腹作輸出道。術(shù)中曾試縫閉膀胱頸,由于切口高,縫合不滿意,術(shù)后仍有尿失禁但可經(jīng)闌尾造口處導(dǎo)尿。例3,女,9歲。完全性尿失禁。經(jīng)造影及手術(shù)檢查診斷為右單腎、輸尿管口異位,尿道短寬,未見子宮及陰道。手術(shù)將膀胱、尿道留作陰道?；孛げ考安糠稚Y(jié)腸去管作貯尿袋,輸尿管移植于升結(jié)腸,闌尾于右下腹造口作輸出道,術(shù)后恢復(fù)順利,達(dá)到可控目的。例4,男,3歲。因完全性膀胱外翻,曾行功能性修復(fù),包括髂骨截骨Young-Dees-Leadbetter術(shù)及尿道上裂的尿道成形術(shù)。術(shù)后排尿困難,自尿道插管也難入膀胱。采用回、盲、升結(jié)腸擴(kuò)大膀胱,闌尾作輸出道。術(shù)后小兒逐漸能自尿道排尿,間斷行以闌尾造口的自家導(dǎo)尿。例5,女,7歲。1年前因完全性尿失禁作乙狀結(jié)腸膀胱術(shù),術(shù)時(shí)見尿道及陰道沒有分隔,在寬闊的共同管道后壁可見子宮頸。手術(shù)將雙側(cè)輸尿管行抗返流移植于曠置的乙狀結(jié)腸,遠(yuǎn)端提出造口。共同管道(泌尿生殖竇)留作陰道,未處理發(fā)育不良的小膀胱。截用帶闌尾的回盲部擴(kuò)大乙狀結(jié)腸,并共同去管作貯尿囊。闌尾遠(yuǎn)端提出至右下腹作輸出道,根部作粘膜下包埋。術(shù)后導(dǎo)尿順利,達(dá)到可控目的。例6,女,10歲。左單腎、神經(jīng)源性膀胱并嚴(yán)重膀胱輸尿管返流,因反復(fù)尿路感染及膀胱排空不全帶左腎造瘺來院。截取末段回腸20cm,去管縫合成片以擴(kuò)大膀胱,抗返流輸尿管膀胱再吻合。用腹直肌束懸吊膀胱頸,并將帶系膜闌尾遠(yuǎn)端包埋于原膀胱粘膜下,與膀胱吻合。近端則拉至右腹壁作輸出道(圖2)。術(shù)前因小兒尿道敏感,不能自家經(jīng)尿道導(dǎo)尿。術(shù)后教會(huì)小兒經(jīng)闌尾造口導(dǎo)尿,復(fù)查腎功未見明顯改善。例7,男,5歲。神經(jīng)源性膀胱,左側(cè)嚴(yán)重膀胱輸尿管返流。1999年12月3日采用回腸擴(kuò)大膀胱,抗返流輸尿管膀胱再吻合。闌尾輸出道近端包埋于膀胱粘膜下與膀胱吻合。術(shù)后尚未復(fù)查。本組7例患兒術(shù)后近期未發(fā)生腸梗阻、腹瀉及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥,5例于術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)達(dá)到可控性尿流改道目的,白天每3～4h導(dǎo)尿1次,如尿量超過400ml,則自瘺口溢尿,夜間有時(shí)自瘺口溢尿。經(jīng)低尿口導(dǎo)尿尿流改道要達(dá)到可控性并能完全排空常需清潔間歇導(dǎo)尿。如神經(jīng)源性膀胱或膀胱外翻經(jīng)功能修復(fù)術(shù)后的男孩,因尿道壁敏感或不規(guī)整,經(jīng)原尿道導(dǎo)尿有困難時(shí),改為經(jīng)腹壁闌尾造口導(dǎo)尿?，F(xiàn)就有關(guān)小兒尿流改道問題進(jìn)行討論。一、陰道第二、三大手術(shù)后陰道活檢及手術(shù)切除與其他病例的配合(1)先天性完全性尿失禁無法修復(fù)或修復(fù)失敗的病例如雙側(cè)單一輸尿管口異位,泌尿生殖竇畸形中尿道與陰道間無分隔,短尿道及膀胱外翻經(jīng)功能修復(fù)失敗者。本組4例。(2)神經(jīng)源性膀胱功能障礙或后尿道瓣膜癥并膀胱順應(yīng)性差者,雖經(jīng)治療,但膀胱排空不良,又不易行經(jīng)尿道自家導(dǎo)尿者。本組2例。(3)泌尿生殖系腫瘤須行膀胱全切除者,近年由于應(yīng)用手術(shù)前后聯(lián)合化療,并盡量改進(jìn)或不用放療,已大大減少膀胱全切除的病例。(4)下尿路外傷,本組1例。近20年來我們收治膀胱、尿道外傷近300例,只此1例來院時(shí)因車禍致膀胱、后尿道及右輸尿管缺失,尿流改道術(shù)后,效果良好。二、盲腸駁岸下局部噴藥法可控性尿流改道須達(dá)到:(1)足夠的貯尿袋容量,呈低壓狀態(tài)而無返流至上尿路以保護(hù)腎功能不受損。(2)有括約肌作用,防止尿外溢。(3)新膀胱或貯尿袋可以排空或經(jīng)自家清潔間歇導(dǎo)尿,協(xié)助排空。Mitrofanoff術(shù)以闌尾為輸出道,可達(dá)到可控性及易行自家導(dǎo)尿。1991年Hubner等實(shí)驗(yàn)證實(shí)盲腸闌尾連接部有括約肌功能,他們測(cè)量盲腸、盲腸闌尾連接部及闌尾部環(huán)肌厚度時(shí)以盲腸闌尾連接部環(huán)肌最厚,能承受37～112cmH2O的壓力?；孛ぐ瓯旧硪延蟹乐鼓蛲庖绲淖饔?再加上闌尾根部包埋,加強(qiáng)了可控性。但術(shù)時(shí)一定要試插導(dǎo)管看是否易于插入貯尿袋。Sumfest等應(yīng)用以闌尾為輸出道的尿流改道,47例中45例達(dá)到可控性。如闌尾長(zhǎng)度不夠時(shí),可裁取部分盲腸壁(圖3)以增加長(zhǎng)度。如闌尾已被切除,可選用小腸、膀胱壁、輸卵管或輸尿管等。須注意取材的血運(yùn)及管徑。如血運(yùn)不良,術(shù)后可因缺血致管腔狹窄。要使貯尿袋有足夠容量并呈低壓狀態(tài),需做去管術(shù)式,即在截取腸管的系膜對(duì)緣,切斷腸壁環(huán)肌重新縫合成袋或片狀以擴(kuò)大或代替膀胱。三、陰道外翻造口導(dǎo)尿Mitrofanoff術(shù)術(shù)前需向家長(zhǎng)及患兒詳細(xì)說明病情及手術(shù)目的,并教會(huì)導(dǎo)尿方法。小兒因完全性尿失禁行改流術(shù)時(shí),如本組例2膀胱仍與尿道相通,需縫閉膀胱頸以免術(shù)后仍遺尿。例4膀胱外翻術(shù)后因行了膀胱擴(kuò)大術(shù),并能從尿道排尿,隨診排尿控制好,可切除闌尾輸出道。術(shù)前應(yīng)作腸道準(zhǔn)備,術(shù)后3周開始