產(chǎn)科1例患者術(shù)后產(chǎn)后出血觀察根因分析

產(chǎn)科1例產(chǎn)后大出血

根本原因案例分析

產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量小組敖萍一、根因分析法

根因分析（rootcauseanalysis.RCA）作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改善，通過與同行從錯(cuò)誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，可以做到改善流程、事前防范，從多角度。多層次提出針對(duì)性預(yù)防措施，預(yù)防同類事件的發(fā)生。二、根本原因分析產(chǎn)科于2012年7月發(fā)生一起術(shù)后病情觀察不到位，產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血，最終切除子宮。事件流程時(shí)間表時(shí)間事件（29床楊菊容，年齡：41歲體重：45kg住院號(hào)：10708216）15/7

患者楊菊容，女，41歲，已婚，農(nóng)民，因“停經(jīng)34＋4周，發(fā)現(xiàn)血壓高1月”，門診以重度子癇前期、G3P134＋4周孕宮內(nèi)頭位單活胎待產(chǎn)于2012年7月15日18：49收入院。入院時(shí)查體：T36.3℃，p90次/分，R20次/分，BP160/120mmHg。入院后予以硫酸鎂靜滴降壓，地塞米松肌肉注射促胎肺成熟。事件流程時(shí)間表時(shí)間事件（29床楊菊容，年齡：41歲體重：45kg住院號(hào)：10708216）18/710:30病房護(hù)士遵醫(yī)囑行術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前健康指導(dǎo)。11：00病房護(hù)士將病人送至手術(shù)室，病人血壓162/105mmHg。交班給手術(shù)室手術(shù)護(hù)士。11:38在硬腰聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)歷時(shí)37分，手術(shù)順利，術(shù)中失血約200ml。于13：00返回病房。13:00T：36.5℃,P80次/分R19次/分,BP160/100mmHg,患者切口敷料清潔干燥，子宮收縮好，陰道出血少，保留尿管通暢，輸液通暢無反應(yīng)。事件流程時(shí)間表時(shí)間事件（29床楊菊容，年齡：41歲體重：45kg住院號(hào)：10708216）18/7

14:00T：36.5℃,P80次/分,R20次/分,BP160/100mmHg,患者輸液通暢無反應(yīng)，子宮收縮好，陰道出血少。15:00T：36℃,P80次/分,R19次/分,BP155/100mmHg,患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，切口敷料清潔干燥，子宮收縮好，陰道出血少，輸液通暢無反應(yīng)。（術(shù)后6小時(shí)）19:00T：36.7℃,P84次/分,R20次/分,BP100/60mmHg，子宮質(zhì)硬，陰道出血稍多，出血約150ml，立即報(bào)告醫(yī)師。事件流程時(shí)間表時(shí)間事件（29床楊菊容，年齡：41歲體重：45kg住院號(hào)：10708216）18/7

19:18BP90/60mmHg,患者面色蒼白，陰道出血較多，浸濕護(hù)理墊約1/3，出血約200ml，色鮮紅，無血凝塊，遵醫(yī)囑抽血常規(guī)、肌注益母草1ml、米索前列醇0.6mg塞肛對(duì)癥處理，測(cè)Q1h血壓，嚴(yán)密觀察病情變化。（術(shù)后8小時(shí)）21：05BP0/0mmHg,患者面色蒼白，四肢冰冷，呼之不應(yīng)，測(cè)血壓0/0mmHg，立即通知醫(yī)師進(jìn)行搶救。遵醫(yī)囑下病危，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，建立雙通道，立即請(qǐng)心內(nèi)科、監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)內(nèi)科急會(huì)診。21：30p50次/分，BP0/0mmHg，深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，嘆氣樣呼吸。立即予以三通道快速補(bǔ)液、擴(kuò)容、抗凝、阿托品、腎上腺素各1mg靜推，多巴胺、間羥胺升壓，碳酸氫鈉糾酸，氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU。患者因素屬高齡產(chǎn)婦合并重度子癇前期管理者因素?？苹A(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)不到位培訓(xùn)效