高血壓急癥患者的腦保護策略

武漢協(xié)和醫(yī)院急診醫(yī)學科韓繼媛

高血壓急癥患者的腦保護策略當今新的腦血管病治療方法不斷涌現(xiàn)，一方面給臨床提供了更多的治療方法，另一方面眾多的選擇也給臨床醫(yī)生帶來一些困惑不同文獻對同一種診斷方法的評價褒貶不一，不同的研究對同一種治療所得出的結論大相徑庭面對一個具體病人，臨床醫(yī)生應該如何作出正確的選擇？臨床實踐的不規(guī)范可能導致真正有效療法沒有及時推廣，而無效療法卻在廣泛使用如何選擇合適的治療方法已成為目前全世界面臨的共同問題新的挑戰(zhàn)

血壓升高是神經系統(tǒng)急癥的常見臨床表現(xiàn)患者比例(%)全部腦卒中缺血性腦卒中腦實質出血蛛網(wǎng)膜下腔出血100806040200SBP:<140mmHgSBP:140-184mmHgSBP:185-219mmHgSBP:≥220mmHg美國血壓調查n=563,704急診卒中患者初始收縮壓水平高血壓和卒中流行病學腦實質內出血70%蛛網(wǎng)膜下腔出血28%腦室出血2%神經系統(tǒng)急癥降壓治療的特殊策略

控壓平穩(wěn)，避免血壓波動不過度影響腦血流不影響顱內壓對神經系統(tǒng)具有特殊的保護作用？機體生理和其他靶器官也有獲益缺血性腦卒中：

降壓治療存在較大爭議

支持降壓

減輕腦水腫形成降低缺血性轉化為出血性的危險性預防進一步的血管損傷和預防早期卒中復發(fā)

反對降壓

多數(shù)患者不用任何藥物第一個24小時血壓也會下降。積極的降壓治療有害：卒中患者腦灌注的自身調節(jié)已受損，血壓輕度降低會導致腦灌注更明顯地降低中華神經科雜志.2010;43(2):1-7.腦卒中急性期預后最佳的SBP范圍為160~179mmHgInternationalStrokeTrialn=17,398,36個國家467家醫(yī)療中心腦卒中發(fā)作48小時內測量收縮壓14天死亡率（%）5101520253054565860626466686個月時死亡或生活不能自理比例（%）<120120~139140~159160~179180~199200+死亡死亡或不能自理（mmHg）SBP對ICH患者早期強化降壓可行指南組（n=201）SBP=180mmHg強化組（n=203）SBP=140mmHgP死亡或喪失自理能力95（49%）95（48%）0.81死亡25（13%）21（10%）0.51喪失自理能力70（36%）74（37%）0.98中位數(shù)mRS評分2（1~4）2（1~4）0.66中位數(shù)NIHSS評分2（1~5）2（1~5）0.97中位數(shù)MMSE評分28（22~30）27（22~30）0.97早期病情惡化30（15%）31（15%）0.94嚴重不良反應事件42（21%）42（21%）0.96n=404,發(fā)作6小時內由CT診斷的ICH患者INTERACT研究隨訪3個月后發(fā)現(xiàn)，兩組死亡或喪失自理能力，神經評分，以及安全性終點均無差異，因此，對ICH患者早期降壓是可行的，指南的推薦相對保守自發(fā)性腦出血血壓升高時的治療建議1如果SBP＞200mmHg或MAP＞150mmHg，考慮持續(xù)靜脈給藥積極降低血壓，每5分鐘監(jiān)測一次血壓2如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，并有ICP增高的證據(jù)或懷疑，考慮監(jiān)測ICP，間斷或持續(xù)靜脈用藥降壓，以保證腦灌注壓＞60mmHg3如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，但無ICP增高的證據(jù)或懷疑，考慮間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（如MAP110mmHg或目標血壓160/90mmHg），每15分鐘給病人做一次臨床檢查以往引用的觀察性研究資料和神經影像學研究并未發(fā)現(xiàn)ICH患者存在缺血半暗帶，但部分學者仍有爭議AHA/ASA自發(fā)性腦實質出血管理指南2010延續(xù)推薦AHA/ASA自發(fā)性腦實質出血管理指南20102.在收縮壓為150-220mmHg的患者，SBP快速降低至140mmHg可能更為安全（ⅡA推薦，B級證據(jù)）(新推薦)新推薦該推薦基于INTERACT、ATACH等多項研究的證據(jù)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南(ASA2012)強調平穩(wěn)控壓的重要性Guidelineformanagementofa-SAHSTROKE2012一般認為aSAH患者應控制急性高血壓，直到動脈瘤閉塞后和硝普鈉以及拉貝洛爾相比，尼卡地平血壓控制更為平穩(wěn)雖然理論上腦灌注壓降低可能會導致腦缺血，但一項NICU患者的隊列研究表明尼卡地平并不導致腦氧張力的降低合理選擇降壓藥物，掌握降壓閾值，

降低死亡風險，改善預后！AHA/ASA缺血性腦卒中指南2007ASA成人自發(fā)性腦出血指南2007歐洲三大學會顱內出血(ICH+SAH)指南2006最佳的治療案？如何選擇在充分結合患者具體情況、個體化用藥的原則上考量：靜脈給藥為主副作用小，安全性好能改善重要器官灌注降壓效果顯著、過程平穩(wěn)作用時間短，停藥后作用消失快起效時間給藥方式降壓效果對臟器保護安全性高血壓急癥常用藥物評價具體措施靜脈降壓藥硝普鈉烏拉地爾硝酸甘油尼卡地平尼卡地平用藥后，腦缺血患者腦組織氧分壓可上升至最初的180%提升腦組織氧分壓，改善腦血流循環(huán)30例神經疾病非手術患者，包括腦外傷13例，SAH11例，腦內出血3例，腦室內出血1例，動靜脈畸形和低氧腦損傷各1例P<0.001061218243036用藥前用藥后4h用藥后8h180%

缺血區(qū)快速聚集，改善腦血流循環(huán)缺血區(qū)非缺血區(qū)15[MC]-尼卡地平036912P<0.0112.524.42動物試驗表明尼卡地平優(yōu)先聚集于腦梗死和缺血區(qū)域保護缺血區(qū)血流，用藥后血流和缺血前相當min-10153045607590105CBFnacardipineml·100g-1·min-1300200100C0120擴張痙攣血管和微小動脈，不升高顱內壓對急性腦疾病患者顱內壓的影響4例外科患者局部應用尼卡地平