二級甲等婦幼保健院評審匯報材料二級甲等婦幼保健院

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：**縣人民醫(yī)院始建于1949年，系政府舉辦的公益性福利性二級綜合醫(yī)院。被評為二級乙等醫(yī)院，5月由**市中心醫(yī)院實施定點幫扶。醫(yī)院歷經(jīng)幾代醫(yī)務(wù)工作者的艱辛努力，現(xiàn)已成為本縣及鄰近轄區(qū)的醫(yī)療、教學(xué)、科研、防止保健技術(shù)指導(dǎo)中心，愛嬰醫(yī)院，**縣醫(yī)療保險、商業(yè)保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)職工醫(yī)療保險和交通事故救治定點醫(yī)院，市級文明單位，山西醫(yī)科大、長治醫(yī)學(xué)院、**醫(yī)專及**衛(wèi)校教學(xué)實習基地，肩負著全縣及鄰近轄區(qū)23余萬人口的醫(yī)療救治重任和基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診任務(wù)。醫(yī)院占地醫(yī)院總用地面積為11649㎡，房屋建筑面積7907平方米，其中業(yè)務(wù)用房建筑面積7513平方米，輔助用房332平方米。醫(yī)院編制床位150張，開放床位200張。醫(yī)院現(xiàn)有在職職工303名，其中在編職工198人，臨時人員105人。衛(wèi)生技術(shù)人員246人，占職工總數(shù)的81%，高、中級專業(yè)技術(shù)人員80人，行政后勤人員占職工總數(shù)的19%。含有大學(xué)本科、?？埔陨蠈W(xué)歷204人、高級職稱人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的6.5%，中級職稱人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的26%，初級職稱人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的58.3%，醫(yī)師與護理人員之比為23:18，病房床位與護士數(shù)比50:27。醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)1800萬元;醫(yī)院開設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼耳鼻咽喉科、急診醫(yī)學(xué)科、皮膚性病科(門診)、口腔科(門診)、感染科、麻醉科、中醫(yī)科、醫(yī)學(xué)檢查科、醫(yī)學(xué)影像科、功效檢查科、病理科、藥劑科、手術(shù)室、病案統(tǒng)計室、供應(yīng)室等20個一級臨床和醫(yī)技科室，下設(shè)普外、呼吸、婦科、新生兒等20余個二級專業(yè)組。年門診量8.5萬人次左右，年收治住院病人5218人。本次等級醫(yī)院評審工作啟動后來，我們愛惜機會，搶抓機遇，緊密結(jié)合“三好一滿意”活動、創(chuàng)先爭優(yōu)活動、抗菌藥品專項治理活動和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，認真對照《山西省二級醫(yī)院評審評價原則》，尋找差距和局限性，繼續(xù)以人民群眾滿意為目的，著力提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)德醫(yī)風，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將我們的工作簡要報告以下：一、提高認識，統(tǒng)一思想，領(lǐng)導(dǎo)重視，全院動員，穩(wěn)步推動至，醫(yī)院始終遵照“醫(yī)院管理年活動”中省、市專家組指導(dǎo)意見，堅持以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心，強化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理;外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境;便民利民，優(yōu)化服務(wù)流程;重視人才培養(yǎng)，推動學(xué)科建設(shè);更新設(shè)備，提高服務(wù)能力。醫(yī)院管理水平有了長足發(fā)展，專業(yè)技術(shù)水平得到整體推動;醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改善;精神文明建設(shè)得到了進一步加強。5月，**市中心醫(yī)院定點幫扶縣人民醫(yī)院時，縣政府就將縣人民醫(yī)院創(chuàng)立國家二級甲等醫(yī)院列入了定點幫扶重要合同內(nèi)容。市衛(wèi)生局、縣委、縣府、縣衛(wèi)生局重要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)親自來院視察，就我院創(chuàng)立“二甲”工作作了重要批示和強調(diào)，并將我院申報“二甲”評審工作列入縣人民政府、縣衛(wèi)生局年度目的考核的重要內(nèi)容。為確保我院申報評審工作順利進行，醫(yī)院成立了以楊小平院長牽頭的申報“二甲”評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)以業(yè)務(wù)副院長具體負責的申報評審辦公室。為了使申報“二甲”評審工作做到有計劃、有環(huán)節(jié)、有檢查、有貫徹地進行，我們將全院申報評審工作分為行政、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、感染、財務(wù)后勤五個專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在申報“二甲”評審領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負責，全員行動，層層貫徹，分步實施。整個申報評審工作擬定為四個階段分步推動，即：成立組織機構(gòu)，召開全院動員大會，統(tǒng)一思想，提高認識;學(xué)習、討論、分解原則，明確責任科室和具體負責人;對照原則組織自查，找準差距，提出整治方法，限期完畢整治;收集可靠性資料，申報“二甲”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改善實施方法、管理工作流程、各項操作規(guī)程及確保方法，醫(yī)院在管理方面做到了規(guī)范化、原則化、制度化、科學(xué)化。二、重視投入提供確保根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)基本原則(試行)》和《山西省綜合醫(yī)院評審原則(試行)》，設(shè)立了不同層次的病房，護士站實施開放式辦公,門診大樓購置了電梯;二是新建重癥監(jiān)護室;三是新購置DR;四是修建了院內(nèi)花園，加強了綠化管理;五是新購置了彩超、電子胃鏡、全自動生化分析儀、心電圖等較高檔次的醫(yī)療設(shè)備，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了權(quán)威可靠的診療手段。既完善了功效、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務(wù)流程。三、?？平ㄔO(shè)專業(yè)打造為確保醫(yī)院向?qū)６氐姆较虬l(fā)展，醫(yī)院高度重視專科建設(shè)、專業(yè)投入，各專業(yè)組定時到**市中心醫(yī)院進行輪訓(xùn)和省人民醫(yī)院等醫(yī)院進修。人才培植力度加大，專科人才梯隊形成，高級專業(yè)技術(shù)人員形成優(yōu)勢。學(xué)科建設(shè)不停深化，各專業(yè)組設(shè)立較為齊全，這是醫(yī)療服務(wù)向?qū)？品较蛏罨?、發(fā)展的標志。醫(yī)院整體水平有了明顯的提高，含有與二級綜合醫(yī)院任務(wù)、功效、管理、技術(shù)水平規(guī)定完全相適應(yīng)的規(guī)模。為進一步提高醫(yī)院業(yè)務(wù)水平，醫(yī)院聘任了市中心醫(yī)院專家作為指導(dǎo)專家，為質(zhì)量核心過程管理、重要環(huán)節(jié)的管理和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供了技術(shù)支持后盾。四、關(guān)注質(zhì)量確保安全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，數(shù)年來，醫(yī)院緊緊圍繞質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準重點部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，重視獎懲結(jié)合，把“防備”作為確保質(zhì)量的第一要務(wù)，有力提高了全院醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)量意識。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責清晰，工作有統(tǒng)計。設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責任務(wù)清晰，組織運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作;院長對醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計劃、有實施，并及時更新，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。長久以來，醫(yī)院堅持院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一負責人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一負責人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組有效實施科室質(zhì)量管理工作，實施院科兩級“三基三嚴”培訓(xùn)及考核，核心制度貫徹，有評定檢查、終末質(zhì)量考核等，做到了有計劃、有實施、有評定、有整治。醫(yī)務(wù)科配備有專職工作人員6名，負責醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療質(zhì)量考核、醫(yī)療爭議解決、病案質(zhì)量評審和病歷檔案管理。每月定時進行醫(yī)療業(yè)務(wù)查房，分析存在問題、制訂整治方法，并負責監(jiān)督貫徹改善。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改善方案，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，實施技術(shù)管理，防備醫(yī)療風險，處置醫(yī)療損害，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)院每年定時開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，提高質(zhì)量管理與改善能力。對醫(yī)療質(zhì)量核心環(huán)節(jié)(危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥品不良反映、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等)、重點部門和重要崗位(急診、手術(shù)室、重癥病房、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、新生兒病室、供應(yīng)室等)制訂了安全管理原則與方法。醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，強化“三基三嚴”培訓(xùn)，“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。醫(yī)療文書書寫及時、精確、完整、規(guī)范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。至共發(fā)生醫(yī)療糾紛3件，經(jīng)濟賠償3.08萬元。未發(fā)生一級醫(yī)療事故。醫(yī)療質(zhì)量管理推行責任追究制，對發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例醫(yī)療主管職能部門主動組織院學(xué)術(shù)委員會組員和醫(yī)院專家召開討論會議：分析因素、擬定糾紛性質(zhì)、對存在缺點的個人和科室作出解決意見、提出整治方法等，對有責任的科室和負責人追究有關(guān)責任，并予以一定經(jīng)濟處分，取消當年評先選優(yōu)資格。我們認真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。有效防備、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診療、治療和護理質(zhì)量。按照市局規(guī)定，各臨床科室都逐步開展了臨床途徑工作，主動加強單病種質(zhì)量控制，推動合理檢查、合理診療，有效減輕群眾看病就醫(yī)負擔。2、門診方面醫(yī)院設(shè)有患者就診服務(wù)流程，標示醒目，為患者提供了導(dǎo)醫(yī)咨詢、健康教育材料、飲水、停車、公用電話等便民方法?？剖覙擞浺?guī)范、清晰、醒目，導(dǎo)向易懂。醫(yī)院工作人員佩戴易于病人識別的標記。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。醫(yī)院有針對服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改善的方法，定時與不定時對保持暢通的連貫服務(wù)程度進行檢查與評定，對存在的問題及時整治。簡化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等待時間。工作人員根據(jù)病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口平均等待時間<10分鐘;大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查成果時間<24小時;超聲檢查自檢查開始到出具成果時間<30分鐘;急診檢查成果<30分鐘;急診x光檢查成果<30分鐘;急診CT檢查成果<60分鐘。醫(yī)院制訂了規(guī)范的會診制度，嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》，院內(nèi)急會診到位時間<10分鐘。門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診日志，未使用門診病歷。3、急診管理方面醫(yī)院急診科為獨立設(shè)立的一級臨床科室，設(shè)有預(yù)檢分診、急救室、觀察室。人員構(gòu)造基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護士均含有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能對的使用急救設(shè)備，對危急重癥急救專業(yè)知識均能純熟掌握，承當了院內(nèi)急診、急救及院前急救工作。全天候開放急診檢查、醫(yī)學(xué)影像(放射、心超)、血庫、藥房服務(wù)。急診報告出具時間不大于30分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超出20分鐘;急診會診不超出10分鐘，平均留觀時間不超出72小時?！?20”院前急救醫(yī)師、護士能在5分鐘內(nèi)隨救護車及攜帶車載急救設(shè)備、器材出車，快速達成現(xiàn)場并開始實施急救。嚴格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，涉及首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人急救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設(shè)備器材涉及有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、急救車、心電監(jiān)護儀、呼吸機、頸托和鏟式擔架等緊急設(shè)備等，多個出診箱及急救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合使用期管理規(guī)定。醫(yī)護人員能夠純熟、對的使用急救設(shè)備和器材、藥品。急救設(shè)備完好率100℅.急診及觀察病歷和處置統(tǒng)計精確，能按照規(guī)范規(guī)定書寫。多個救治和急救統(tǒng)計符合規(guī)定。醫(yī)院每年不定時開展一次以上“120”院前救治演習，獲得良好效果。4、住院方面醫(yī)院設(shè)有內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、ICU、眼耳鼻喉科等住院臨床科室。住院病人得到及時解決，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫(yī)療缺點進行登記報告、因素分析，制訂有對應(yīng)的改善方法。醫(yī)院將單病種費用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，定時進行單病種評審，合理控制單病種費用。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時公布醫(yī)療服務(wù)信息的制度，涉及單病種平均住院日、單病種費用、藥品及耗材價格等。醫(yī)院建立有手術(shù)科室手術(shù)分級管理制度及手術(shù)準入管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度并有效實施。有對應(yīng)的科室主任對擇期手術(shù)和二線對急診手術(shù)管理方法，科主任和二線負責對術(shù)前準備、術(shù)前診療(鑒別診療)、手術(shù)適應(yīng)證(指征)、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對大型和復(fù)雜手術(shù)均進行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標納入院、科兩級質(zhì)量的監(jiān)控指標體系，制訂了考核方法，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日不大于3天。為出院病人提供較具體的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。涉及：診療名稱、扼要的住院診治通過、治療效果、出院帶藥(藥名、劑量、使用方法、天數(shù))出院注意事項及康復(fù)指導(dǎo)等5、重癥監(jiān)護室(ICU)質(zhì)量管理方面我院重癥監(jiān)護室設(shè)立床位6張，有通過專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)、護人員，配備有呼吸機、監(jiān)護儀、微量注射泵、除顫儀等，能滿足臨床工作需要。轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU的原則及各級人員崗位職責明確。對重癥患者病情有持續(xù)的監(jiān)測統(tǒng)計并能有效實施救治。6、麻醉管理方面我院麻醉科設(shè)立、人員構(gòu)造基本合理，沒有建立有建立麻醉恢復(fù)室，認真執(zhí)行了《山西省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范》，制訂了適合本院的麻醉工作原則及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進行了術(shù)前訪視，對的評定病情，制訂麻醉方案，參加疑難危重病人的術(shù)前討論，對麻醉后24小時內(nèi)死亡病人進行分析，與否與麻醉有關(guān)。麻醉死亡率為0。7、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理方面醫(yī)院嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)立了感染科。醫(yī)院制訂了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊，對縣內(nèi)出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進行了快速有效的處置。醫(yī)院建立并認真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、防止性生物制品管理制度、醫(yī)療廢物解決管理制度、實驗室生物安全管理制度和不明因素肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報告和防控制度。感染科區(qū)域劃分基本合理，隔離標記醒目。有效貫徹了消毒隔離制度及防護方法。醫(yī)務(wù)人員能精確掌握傳染病診療原則，依法對的解決疫情，對親密接觸者建立了有效的防止控制方法。醫(yī)院有專職人員負責傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作，并及時進行網(wǎng)絡(luò)直報。無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率為100%。醫(yī)院定時開展全員培訓(xùn)，舉辦了應(yīng)急演習，并配合有關(guān)部門開展流行病學(xué)調(diào)查、檢測樣本采集和癥狀監(jiān)測工作。8檢查質(zhì)量管理方面醫(yī)院檢查科設(shè)立及人員構(gòu)造基本合理，專業(yè)設(shè)立符合衛(wèi)生行政部門核準登記的醫(yī)學(xué)檢查科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實驗室建立了各項規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和原則，涉及各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢查、標本接受及解決管理、醫(yī)院感染制度、檢查質(zhì)量管理、儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯事故登記解決、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢查報告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實驗室統(tǒng)計、投訴解決、危、急診解決和統(tǒng)計等制度，成立了生物安全小組，制訂了生物安全手冊，生物安全管理符合《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定有臨床檢查項目的準操作規(guī)程和檢查儀器的原則操作、維護規(guī)程和組織實施臨床檢查分析前質(zhì)量確保方法。未開展衛(wèi)生部規(guī)定裁減的項目和超范疇檢查。臨床檢查項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢查服務(wù)，常規(guī)項目24小時內(nèi)出報告。全方面貫徹了質(zhì)量管理與改善制度，科室制訂了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實施了質(zhì)量管理與改善制度。參加省級室間質(zhì)評。檢查報告及時、精確、規(guī)范，有審核制度，實驗室儀器設(shè)備運行良好。9、醫(yī)學(xué)影像方面醫(yī)學(xué)影像科設(shè)立及人員構(gòu)造基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織，制訂有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制原則?？剖页闪⒘速|(zhì)量控制小組，定時開展質(zhì)量評價、業(yè)務(wù)查房存在問題反饋工作，分析存在問題因素，并有整治方法。認真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實施規(guī)范化的技術(shù)操作和科學(xué)的質(zhì)量控制原則。專業(yè)設(shè)立及其設(shè)備、設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。無乳腺攝影儀，無法作血管放射介入，無MRI，不能開展核醫(yī)學(xué)放射性核素檢查和治療項目。檢查報告及時、精確、規(guī)范，有審核制度，對錯誤的診療報告有上級醫(yī)師的改正重新報告及簽字的制度并有效執(zhí)行。急診影像檢查報告30分鐘，常規(guī)影像檢查成果報告時間2小時，大型影像設(shè)備(CT)多個造影檢查成果報告時間48小時。醫(yī)學(xué)影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定時進行劑量、基準的監(jiān)測與校正，并有統(tǒng)計。為患者提供了必要的放射防護條件，做到一室一患，保護患者隱私。環(huán)保與個人防護達成原則。10、病理質(zhì)量管理方面病理科設(shè)立和人員構(gòu)造基本合理，有對應(yīng)的儀器設(shè)施，能夠滿足醫(yī)院及轄區(qū)內(nèi)臨床工作需要。建立了科室醫(yī)療工作管理制度，成立了病理質(zhì)量控制小組，有標本接受和登記、取材和組織解決、制片和診療，以及病理診療報告發(fā)出時間等環(huán)節(jié)的有關(guān)流程、制度和管理規(guī)定。普通組織病理診療報告三個工作日內(nèi)發(fā)出;細胞病理(液基細胞學(xué))診療報告在24小時內(nèi)發(fā)出。病理切片均能按規(guī)定時間保存。11、臨床藥事方面醫(yī)院貫徹貫徹了《藥品管理法》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反映監(jiān)測管理方法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理方法》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定時召開了藥事委員會會議并有工作統(tǒng)計。藥劑科和全院臨床用藥恪守有關(guān)法律法規(guī)，定時進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制度了嚴格的獎懲及改善方法。藥劑科重要負責人為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，藥房工作人員含有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。建立了“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制訂、貫徹了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核方法并有持續(xù)改善。制訂了藥劑科管理、崗位及人員職責、藥品質(zhì)量管理等方面的有關(guān)制度、規(guī)定和原則操作規(guī)程。有貫徹合理用藥管理制度的具體方法，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負責的藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，定時考核，公示成果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥，有藥品效期、裁減、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)(用)藥差錯登記、報告、解決制度。開展了藥品不良反映監(jiān)測工作。普通藥品和特殊藥品管理符合國家有關(guān)規(guī)定，麻醉、精神藥品管理有專門機構(gòu)，并指定了專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了有關(guān)管理制度，定時組織檢查并做好檢查統(tǒng)計，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執(zhí)行庫區(qū)雙人雙鎖保險柜寄存、發(fā)藥部門專人負責專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆統(tǒng)計。按照規(guī)定對本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，考試合格后方予以其處方權(quán)。醫(yī)院門(急)診癌癥疼痛和中、重度慢性疼痛患者長久使用麻醉藥品和第一類精神藥品時有符正當規(guī)規(guī)定的有關(guān)方法，有門診病歷統(tǒng)計和訂立了《知情同意書》。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等都有關(guān)統(tǒng)計。建立了投訴解決程序，并有效實施?；颊?、醫(yī)師與護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度靠近90%。醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等有關(guān)制度，醫(yī)院用藥全部通過省級的招標平臺采購，建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗收和登記，對規(guī)定查驗批號、檢查報告的血液制品等有有關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品寄存符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護管理制度，嚴格按照規(guī)定條件貯存藥品。制訂并執(zhí)行定時檢查中西藥庫、門診與病房藥房、病房治療室小藥柜、病房急救車、麻醉科、手術(shù)室等寄存和使用藥品的制度。12、輸血方面醫(yī)院嚴格執(zhí)行《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)。按規(guī)定設(shè)立中心血庫，有專人負責血庫管理工作，在崗人員經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)并考核合格。醫(yī)院成立了以分管院長為主任的輸血管理委員會，血庫在管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作并有統(tǒng)計。醫(yī)院建立了《臨床用血報批制度》、《血液出入庫驗收制度》、《緊急用血管理制度》、《血液儲存管理制度》、《血液發(fā)放管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于市中心血站，無非法采供血狀況，定時向市中心血站申報臨床用血計劃，血庫有適宜的血液儲藏，含有24小時供血能力，有切實可行的血液應(yīng)急預(yù)案，能確保突發(fā)事件的血液供應(yīng)。制訂并嚴格執(zhí)行標本管理制度和臨床檢查操作規(guī)程。儲血設(shè)施管理符合有關(guān)規(guī)定，血液入庫、儲存、發(fā)放、報廢、血袋回收等統(tǒng)計完整。醫(yī)院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準簽字。一次用血量≥ml的，經(jīng)科主任同意，醫(yī)務(wù)科備案。受血者在輸血前訂立《輸血治療同意書》。無家眷簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務(wù)部和主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血邁進行輸血有關(guān)指標及經(jīng)血傳輸疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并統(tǒng)計。有輸血不良反映報告及解決登記制度、差錯解決登記制度及對應(yīng)統(tǒng)計。成分輸血率達99℅以上。13、醫(yī)院感染方面醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理方法》規(guī)定，制訂并貫徹醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作原則，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)立了院感科，有2名專職人員負責醫(yī)院感染管理，管理人員每年最少參加了一次省市級以上培訓(xùn)。醫(yī)院制訂和實施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計劃和方案，定時對醫(yī)務(wù)人員進行感染知識培訓(xùn)。貫徹了醫(yī)院感染的監(jiān)測、診療和報告。制訂切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測年度及季度計劃。開展了細菌耐藥性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果檢測，未開展目的性監(jiān)測。醫(yī)院感染率<8%，漏報率<20%，無菌切口感染率<0.5%，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達成了100%。醫(yī)院的改建、擴建與新建方案通過了醫(yī)院感染管理委員會審核、審查。胃鏡室、病原微生物實驗室、供應(yīng)室等部分科室建筑布局、人流、物流不符合感染控制原則。醫(yī)院制訂有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護方法、報告及解決制度和應(yīng)急預(yù)案，建立了原則的無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)護人員嚴格按照規(guī)程進行診療活動。醫(yī)院建立了隔離和原則防止制度，有隔離各類感染性疾病病人的具體方法，隔離標記清晰，隔離的防護用品配備齊全。建立了手衛(wèi)生制度，部分手衛(wèi)生設(shè)施合格。有手衛(wèi)生監(jiān)測檢查統(tǒng)計。各重點部門的布局與流程合理，制度及方法建全，符合《醫(yī)院感染管理方法》及有關(guān)規(guī)范、原則規(guī)定，工作人員能對的掌握控制醫(yī)院感染的有關(guān)知識、基本方法、原則防止、消毒隔離技術(shù)操作。醫(yī)院設(shè)立了消毒供應(yīng)室，未達成《山西省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒供應(yīng)室質(zhì)量考核原則》規(guī)定，在評審周期內(nèi)未通過市級質(zhì)量考核。有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點監(jiān)管方法。醫(yī)院建立了醫(yī)療廢物、污水解決的管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散的應(yīng)急解決預(yù)案。無污水解決裝置。醫(yī)療廢物解決有統(tǒng)計，專職人員防護方法到位，每年有體檢統(tǒng)計。醫(yī)院制訂了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的有關(guān)方法。嚴格按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》防止性使用抗菌藥品。定時開展了住院病歷抗感染藥品使用的調(diào)查分析，并以此指導(dǎo)臨床抗菌藥品的合理使用。藥敏實驗送檢率未達成50%，檢查科可提供臨床藥敏實驗的抗菌素品種所占比重≧50%。14.護理管理方面建立了健全的護理管理組織體系，實施院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責任明確，護理部實施目的責任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責，設(shè)立有護理質(zhì)量管理委員會，并能按計劃定時開展工作。護理部制訂了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文獻或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別重視核心制度的貫徹。為確保醫(yī)囑制度及核對制度的貫徹，科室建立有醫(yī)囑核對登記本;建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制，建立并貫徹了護理質(zhì)量評價原則，護理部定時按質(zhì)量原則對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行因素分析并提出整治方法，限期整治;每年定時不定時對護理質(zhì)量準標進行了效果評價，對陳舊的、不適應(yīng)當代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改善的過程中提高了護理質(zhì)量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉;個別護理人員對核心制度未完全掌握，貫徹不到位的狀況加強了培訓(xùn)規(guī)定了期限整治。臨床護理工作嚴格按照優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)原則扎實開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，在神經(jīng)內(nèi)科和外科設(shè)立了示范崗。深化以病人為中心的服務(wù)理念，改革臨床護理模式，實施責任制整體護理，護士全方面貫徹護理職責。醫(yī)院完善了臨床護理告知程序，貫徹了病人權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體辦法和設(shè)施;有責任護士分管病人，責任護士掌握患者姓名、診療、病情、心理、社會、飲食、治療護理;基礎(chǔ)護理按規(guī)定貫徹，對圍手術(shù)期患者實施了術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)。臨床護士對圍手術(shù)期病人進行了術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，特殊檢查患者的護理方法到位。按《省護理文獻書規(guī)范(試》書寫護理文書，制訂有危重患者護理常規(guī)，危重患者護理統(tǒng)計客觀、真實、及時、完整、精確，內(nèi)容涵蓋全部項目;護理部對急診科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、血液靜化室、等部門進行重點管理，定時檢查，對存在的問題提出改善方法，制訂了涉及輸血反映、用藥錯誤、輸液反映、藥品不良反映、誤吸、跌到、導(dǎo)管脫落、壓瘡等重點護理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與解決程序;重癥監(jiān)護室、急診科能確保監(jiān)護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監(jiān)護儀操作規(guī)程;危重病人護理操作對的、快速、有效，各病區(qū)急救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處在可隨時啟用狀態(tài)，危重病人實施床旁交接班，對有墜床危險的病人予以了約束帶，加床欄等避免墜床的方法;用后的呼吸機管道按規(guī)范消毒，干燥保存?zhèn)溆茫⒂泄苈废九c滅菌統(tǒng)計;建立健全了護理查房、護理睬診、護理病例討論制度并實施，有有關(guān)統(tǒng)計，建立與實施了護理差錯報告、評價、解決管理制度，制訂有護理差錯事故應(yīng)急預(yù)案，建有不良事件登記本。對個別責任護士對所管病人的病情、重要治療、護理要點不熟悉和責任護士分管病人數(shù)量不夠合理、個別護理人員對護理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準備不到位、護理統(tǒng)計內(nèi)涵質(zhì)量不到位、危重病人基礎(chǔ)護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要準時翻身的病員未建翻身卡等狀況有查處，整治方法。五、制度管人創(chuàng)新理念針對醫(yī)院與其它縣級醫(yī)院有較大差距的現(xiàn)狀，我們采用了“請進來，走出去”的學(xué)習辦法，擬定了中久遠發(fā)展規(guī)劃。以申報“二甲”評審工作為契機，進一步補充和修訂了醫(yī)院的各項工作制度及技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量考核原則，強力推行院科兩級管理工作制度，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐。建立和完善了實現(xiàn)目的考核、獎懲、內(nèi)外監(jiān)督管理方法、運作流程，強化了院科兩級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院辦公會討論、院務(wù)委員會與職工代表大會決定;中層干部、科護士長實施聘任制。各職能科室根據(jù)工作職責定時不定時地到有關(guān)科室進行檢查，認真貫徹各項規(guī)章制度、職責。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責、工作有考核、考核有原則、獎懲有方法的管理體系，各項工作進入了良性循環(huán)的慣性運轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高。醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，診療科目按規(guī)定注冊到二級科目，無超范疇行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按規(guī)定注冊，無超范疇執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責與有關(guān)規(guī)章制度。十五項醫(yī)療核心制度建立健全。醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到各科室，并定時或不定時組織學(xué)習，全員培訓(xùn)最少一次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵照與其執(zhí)業(yè)活動有關(guān)的重要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院開展了科室學(xué)習法律、法規(guī)和執(zhí)行狀況檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時整治。根據(jù)醫(yī)院的等級、功效和任務(wù)，制訂了醫(yī)院5年發(fā)展規(guī)劃、年度計劃，并有效組織實施，年度工作總結(jié)能精確反映計劃的完畢狀況。醫(yī)院實施院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清晰，有完善的管理制度和程序。組織機構(gòu)圖能反映院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制，有協(xié)調(diào)統(tǒng)計，管理組織機構(gòu)設(shè)立合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項均經(jīng)職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有關(guān)建立院務(wù)公開制度的規(guī)定推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。職工對管理組織機構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均≥80%。醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、精確、系統(tǒng)地收集、整頓、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效信息，能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運行基本穩(wěn)**全，不能完全確保與局域網(wǎng)連接的工作站達成“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的規(guī)定。建立了防病毒方法，安裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定時升級防毒軟件，有異地備份。醫(yī)院開展了計算機應(yīng)用能力培訓(xùn)，未開展LIS和PACS。未參加區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)，未建立遠程醫(yī)療與上級醫(yī)院的技術(shù)咨詢途徑。醫(yī)院財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動均納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)規(guī)財發(fā)【】410號文獻規(guī)定的14項工作職能，部分制度欠完善規(guī)范，貫徹欠佳。醫(yī)院的內(nèi)部部門、科室均未設(shè)立賬外賬、“小金庫”。醫(yī)院審計部門定時和不定時對“小金庫”進行檢查，在崗財務(wù)人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務(wù)規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財務(wù)會計管理信息系統(tǒng)。出納因年紀因素未做到定時輪崗。重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實施重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務(wù)會計內(nèi)控制度。預(yù)算管理制度不健全，預(yù)算和編制程序不完善，預(yù)算執(zhí)行狀況分析和評定簡樸。固定資產(chǎn)賬目不完善，出院待結(jié)病人費用因程序問題無法直接核對。實施醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力減少醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨設(shè)立成本會計，HIS系統(tǒng)不能滿足成本核算規(guī)定，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵照權(quán)責發(fā)生制原則，基本能按當月實際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟活動所對應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費用。未定時開展大中型醫(yī)療設(shè)備合理使用狀況和成本效益分析。醫(yī)院制訂了《績效分派方案》，完善了績效考核，突出了服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立了較為科學(xué)的激勵約束機制，完善了收入分派方法，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分派機制，無科室承包，醫(yī)務(wù)人員收入分派與醫(yī)療服務(wù)收入不直接掛鉤，未向科室下達創(chuàng)收指標，無“開單分成”行為.醫(yī)院實施設(shè)備科學(xué)管理，大型設(shè)備購置通過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配備與使用管理方法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配備許可。醫(yī)院制訂了《醫(yī)療設(shè)備管理方法》，嚴格按規(guī)定進行設(shè)備(涉及耗材)的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報廢。急救設(shè)備(急診科、ICU、手術(shù)室、產(chǎn)房)完好率為100%，定時與不定時向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時改善。后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應(yīng)和有關(guān)設(shè)施及時維修。生活用水符合國標，無二次用水。能提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)?；窘ㄔO(shè)項目按照國家規(guī)定立項報批，招投標和組織實施。全院工作用房無危房。醫(yī)院有教學(xué)管理組織機構(gòu)，有兼職人員從事醫(yī)學(xué)教學(xué)和醫(yī)學(xué)科研管理工作。承當了山西醫(yī)科大、長治醫(yī)學(xué)院、**醫(yī)專等大中專院校的臨床教學(xué)實習工作，與實習單位訂立了合同書，制訂了實習生管理制度，成績評定原則欠完善，對實習生統(tǒng)一管理。承當了全縣及相鄰地區(qū)基層衛(wèi)生人員的進修培訓(xùn)工作及鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)”工作。教學(xué)條件基本能滿足教學(xué)工作需要。未單獨設(shè)立實習生辦公室和值班室。繼續(xù)教育組織機構(gòu)健全，分別有醫(yī)務(wù)科和護理部負責全院專業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)教育管理工作。專業(yè)技術(shù)人員參加繼教的覆蓋率達100%，學(xué)分達標率達85%以上。制訂了普通專科送培計劃，主動開展送培工作。醫(yī)院制訂了科研工作的目的、方向、思路和計劃，有倫理委員會保護受試者(患者)權(quán)益，倫理委員會有統(tǒng)計、管理制度和原則操作規(guī)范、以及倫理委員會審批意見。至引進應(yīng)用推廣新技術(shù)13項。至發(fā)表論文35篇。六、服務(wù)基層便民利民為響應(yīng)中央貫徹惠民政策，推行新型農(nóng)村合醫(yī)療，針對我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分散經(jīng)營無法承當起這一重任的現(xiàn)況，根據(jù)縣衛(wèi)生局的安排，我們先后與王茅中心衛(wèi)生院、華峰衛(wèi)生院、英言衛(wèi)生院建立了技術(shù)協(xié)作單位，定時安排了有執(zhí)業(yè)資格、臨床經(jīng)驗豐富的專業(yè)技術(shù)人員到協(xié)作醫(yī)院和定點醫(yī)院作業(yè)務(wù)把脈和指導(dǎo)，確保了醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)了醫(yī)院執(zhí)業(yè)的幅射和延伸，方便了本地老百姓的就醫(yī)，受到了本地老百姓的稱贊。七、財務(wù)管理醫(yī)院財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動均納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)規(guī)財發(fā)【】410號文獻規(guī)定的14項工作職能，部分制度欠完善規(guī)范，貫徹欠佳。醫(yī)院的內(nèi)部部門、科室均未設(shè)立賬外賬、“小金庫”。醫(yī)院審計部門定時和不定時對“小金庫”進行檢查，在崗財務(wù)人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務(wù)規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財務(wù)會計管理信息系統(tǒng)。出納因年紀因素未做到定時輪崗。重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實施重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務(wù)會計內(nèi)控制度。預(yù)算管理制度不健全，預(yù)算和編制程序不完善，預(yù)算執(zhí)行狀況分析和評定簡樸。固定資產(chǎn)賬目不完善，出院待結(jié)病人費用因程序問題無法直接核對。實施醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力減少醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨設(shè)立成本會計，HIS系統(tǒng)不能滿足成本核算規(guī)定，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵照權(quán)責發(fā)生制原則，基本能按當月實際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟活動所對應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費用。無成本核算效益分析報告，成本控制具體實施方案不完善。未定時對醫(yī)院經(jīng)營狀況進行分析。醫(yī)院制訂了《績效分派方案》，完善了績效考核，突出了服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立了較為科學(xué)的激勵約束機制，完善了收入分派方法，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分派機制，無科室承包，醫(yī)務(wù)人員收入分派與醫(yī)療服務(wù)收入不直接掛鉤，未向科室下達創(chuàng)收指標，無“開單分成”行為八以精神文明建設(shè)為載體狠抓行業(yè)作風建設(shè)根據(jù)山西省衛(wèi)生廳《有關(guān)建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核制度的實施意見(試行)》，醫(yī)院狠抓了以職業(yè)道德建設(shè)為重要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，在原將“醫(yī)德考核與醫(yī)務(wù)人員的年度考核、定時考核、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作相結(jié)合”的基礎(chǔ)上，進一步強化了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風及職業(yè)道德建設(shè)，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務(wù)理念，強化了行風建設(shè);建立和完善了“行風”監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，充足發(fā)揮院內(nèi)外“行風”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員“五不準”，醫(yī)院制訂了病員投訴解決流程，病區(qū)設(shè)有投訴箱，行風建設(shè)收到明顯成效，民主評議行風工作成效明顯。醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責與行為規(guī)范。尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認真推行醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)，增進醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務(wù)規(guī)范。醫(yī)學(xué)影像檢查為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施和必要的放射防護條件，做到了一室一患。在門急診診療室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進行診療活動時有遮擋設(shè)施，保護患者隱私;男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進行檢查時有女性護士或家眷在場;有維護病人知情同意權(quán)、隱私權(quán)的制度及執(zhí)行統(tǒng)計。將醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負責和貫徹。有定時和系統(tǒng)的針對醫(yī)療服務(wù)的病人滿意度調(diào)查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改善。醫(yī)院建立了負責醫(yī)德醫(yī)風管理的組織體系及有關(guān)的制度，聘任了院外醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督員，定時對全院職工進行醫(yī)德醫(yī)風和遵紀遵法教育。有收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)意見的渠道與制度，并有專門部門(專人)負責管理與實施。制訂有醫(yī)德查房方法，定時開展了醫(yī)師、護士醫(yī)德考核考核工作，對存在的問題能采用方法切實加以改善，醫(yī)德醫(yī)風得到根本好轉(zhuǎn)。醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對員工進行經(jīng)常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準”、省衛(wèi)生廳“十不準”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無開單分成。有定時與不定時檢查制度，有專門的部門(專人)負責。醫(yī)院制訂了轉(zhuǎn)外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的同意程序。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。醫(yī)院嚴格執(zhí)行首診負責制和轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度，無推諉、拒收患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度>90%。醫(yī)院成立了醫(yī)療服務(wù)價格領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂了重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)責任制和追究制，嚴格執(zhí)行嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費原則，無自定收費項目、超標收費、重復(fù)收費、分解收費和比照項目收費等不合理收費，按規(guī)定對一次性醫(yī)用耗材差價率作價，為出院患者提供住院總費用明細清單。醫(yī)院用電子顯示屏向社會公示醫(yī)療服務(wù)價格、慣用藥品和重要醫(yī)用耗材的價格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等告知患者。醫(yī)院制訂了接待投訴服務(wù)制度，專人負責服務(wù)價格、收費投訴和退費管理。嚴格執(zhí)行國家有關(guān)藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購和物價政策。病人對服務(wù)價格、收費規(guī)范及收費透明度的滿意度>90%。醫(yī)院建立了警醫(yī)聯(lián)動機制，加強安全保衛(wèi)，防備醫(yī)鬧事件，維護正常醫(yī)療秩序，確保了醫(yī)務(wù)人員和廣大就醫(yī)患者的正當權(quán)益的具體方法。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防備及處置預(yù)案和質(zhì)量與服務(wù)信息收集及解決渠道，制訂了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識的教育和培訓(xùn)能確保1次/年以上。堅持進行院內(nèi)、科間醫(yī)療服務(wù)安全分析、比較、評價，并加以改善。醫(yī)院制訂了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防備預(yù)案與報告制度。建立了重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機制，制訂了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案;能及時報告、分析、解決重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無重大醫(yī)療過失行為發(fā)生，醫(yī)療事故(糾紛)報告率100%。醫(yī)院制訂了防備非醫(yī)療因素引發(fā)的意外傷害事件的制度及應(yīng)急預(yù)案以及保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的制度，進行了突發(fā)事件(涉及突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等)應(yīng)急預(yù)案的演習，承當了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。醫(yī)院氧氣供應(yīng)室、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理規(guī)范有序，有安全管理制度、有關(guān)管理部門的承認，并獲得合格證，有專人管理，人員分工與職責明確，職能部門及有關(guān)管理部門定時或不定時進行檢查，并針對問題提出整治意見。九、重視醫(yī)院文化建設(shè)增強醫(yī)院活力醫(yī)院文化是醫(yī)院使命、醫(yī)院精神等凝聚的載體。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院理念，共同的醫(yī)院理念能使不同經(jīng)歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產(chǎn)生榮譽感、責任感、使命感，形成合力。為增強職工的責任感、使命感，營造勤奮、敬業(yè)、奉獻、求實、創(chuàng)新的良好氛圍，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院文化建設(shè)。、先后多次成功舉辦晚會，卡拉OK比賽、拔河賽，得到了社會各界的一致好評。融入了我院醫(yī)務(wù)工作者的“愛心、耐心、細心、責任心”和追求向上的精神風范，激勵、鞭策著我們的醫(yī)務(wù)工作者愛崗敬業(yè)、無私奉獻，找到了醫(yī)院聯(lián)系、團結(jié)職工的紐帶，是外塑醫(yī)院形象、倡導(dǎo)醫(yī)院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強了溝通，融洽了氛圍，凝聚了人心，展示了衛(wèi)生人的風彩。二甲評審對我們來說，是一種認識學(xué)習的過程，是一種整治完善的過程，是一種規(guī)范提高的過程，是一種直接升華的過程，我們?nèi)汗ぷ鞑皇菫樵u審而工作，通過醫(yī)院等級評審，通過各位專家的檢查指導(dǎo)，**縣人民醫(yī)院的明天會更美妙。各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家，本次評審我們即使進了最大努力，做了許多工作，但由于歷史因素，由于我們的水平**線，工作中仍有諸多局限性和問題，懇請各位領(lǐng)導(dǎo)各位專家對我們的工作提出貴重指導(dǎo)意見。以使我們此后工作做得更加好。以上報告，不當之處請批評指正。謝謝大家。泉港區(qū)位于福建省中南部沿海的湄洲灣南岸,地區(qū)面積321平方公里，轄6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、1個街道辦事處、99個行政村，總?cè)丝?6.72萬。泉港區(qū)現(xiàn)有公立醫(yī)療單位8所，其中縣級公立醫(yī)療衛(wèi)生單位3所。泉港區(qū)婦幼保健院為其中一所區(qū)級公立醫(yī)院，今年來，醫(yī)院加強服務(wù)環(huán)境建設(shè)，不停完善工作機制，切實提高醫(yī)療服務(wù)水平，扎實開展創(chuàng)立二級婦幼保健院工作，現(xiàn)將創(chuàng)立二甲工作狀況報告以下：一、基本狀況我院位于泉港區(qū)山腰街道新民街，總占地3300平方米，總建筑面積4062平方米，全院共有職工126人，其中副高以上職稱者13人，中級22人;編制床位60張，實際開放床位50張。6月通過省級愛嬰醫(yī)院評定，1月順利通過創(chuàng)立“一級甲等”婦幼保健院驗收，承當著泉港地區(qū)婦產(chǎn)科、兒科、計劃生育危重癥急救及出診、接診、會診重任，加強對全區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)婦幼衛(wèi)生工作的指導(dǎo)和基層婦幼保健從業(yè)人員技術(shù)培訓(xùn)，為推廣和應(yīng)用婦幼保健實用新技術(shù)，控制人口出生缺點，提高婦女小朋友的身心健康作出了重大奉獻。我院現(xiàn)擁有美國飛利浦HDI4000二維彩超、邁瑞全自動生化儀、多功效麻醉機、電解質(zhì)分析儀、血球分析儀、聽力篩查儀、胎兒監(jiān)護儀、藍光治療儀、電子陰道鏡、脈動真空滅菌儀等大中型醫(yī)療設(shè)備;出院病人1985人次;NICU為全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中獨有的科室。近年來在上級有關(guān)部門的對的領(lǐng)導(dǎo)下，先后獲得了泉州市“三八文明號”，“無紅包單位”，“糾風工作”先進單位，市級“新時期踐行福建精神、惠女精神”模范集體，“省十佳巾幗文明示范崗”等榮譽稱號，各項業(yè)務(wù)工作均獲得了突破性進展。二、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工作1、擴大基本建設(shè)規(guī)模，規(guī)范設(shè)立保健與臨床科室。6月，在區(qū)衛(wèi)生局的大力支持下，通過開展產(chǎn)科病區(qū)原則化改造，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量和工作水平，為孕產(chǎn)婦發(fā)明優(yōu)質(zhì)、高效、安全的分娩環(huán)境。我們緊緊抓住創(chuàng)立二甲這個機遇，精擬定位，根據(jù)《福建省縣級婦幼保健院規(guī)范化建設(shè)原則》和《福建省二級婦幼保健機院評審原則》，規(guī)范設(shè)立婦保科、兒?？贫壙剖?，充實完善了產(chǎn)科、兒科等兩大臨床科室，擴建不孕不育癥專科門診，規(guī)劃建成了科室齊全的含有一定規(guī)模的縣級婦幼保健院。2、加大設(shè)備投資力度，提高專業(yè)技術(shù)水平近年來，針對醫(yī)療器械設(shè)備陳舊落后的局面，我們緊縮多個開支，陸續(xù)全方面更新了陳舊的醫(yī)療器械設(shè)備，配備美國飛利浦HDI4000二維彩超、邁瑞全自動生化儀、多功效麻醉機、電解質(zhì)分析儀、血球分析儀、聽力篩查儀、胎兒監(jiān)護儀、藍光治療儀、電子陰道鏡、脈動真空滅菌儀等等大中型醫(yī)療設(shè)備。三、人才培養(yǎng)工作近年來，我們陸續(xù)選派業(yè)務(wù)骨干到省市級醫(yī)院有關(guān)專業(yè)進修學(xué)習，在上級主管部門的大力支持下，先后二次在全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)公開招考調(diào)入含有較強業(yè)務(wù)素質(zhì)的醫(yī)護人員10余人，從省內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校招聘畢業(yè)生10余人，并作為后備人才，加大培養(yǎng)力度。人才的培養(yǎng)與引進，為我院的可持續(xù)發(fā)展扎實了基礎(chǔ)。在提高業(yè)務(wù)素質(zhì)方面重點抓了下列三個方面工作，一是抓職工思想教育。運用早會時間每七天組織一次集中學(xué)習，認真組織醫(yī)務(wù)人員進一步學(xué)習《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》和衛(wèi)生行業(yè)紀律“八不準”等法規(guī)、條例,加強對醫(yī)護人員的職業(yè)道德教育，激勵醫(yī)務(wù)人員牢固樹立“救死扶傷、忠于職守、精益求精、文明行醫(yī)”的行業(yè)風尚，堅持“質(zhì)量第一”、“服務(wù)第一”、“病人第一”的服務(wù)理念，把“以病人為中心”真正貫徹到每一種醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)。二是抓崗位業(yè)務(wù)知識技能提高。繼續(xù)聘任省市級專家和本院學(xué)科骨干人才為全院醫(yī)護人員授課。今年，結(jié)合我院創(chuàng)等級工作，先后邀請市婦幼保健院婦幼保健專家、市第一醫(yī)院醫(yī)療、護理、院感、醫(yī)技、行政后勤等一批醫(yī)學(xué)專家分別到我院現(xiàn)場輔導(dǎo)，加強業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高黨員干部的業(yè)務(wù)理論水平和實踐工作能力;三抓繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。主動組織全院醫(yī)務(wù)人員參加省、市、區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)舉辦的醫(yī)療業(yè)務(wù)知識學(xué)習，嚴格加強專業(yè)技術(shù)人員職稱學(xué)分管理，規(guī)定全體專業(yè)技術(shù)人員要充足運用業(yè)余時間自學(xué)，每年要完畢繼續(xù)教育規(guī)定的學(xué)分。四、規(guī)范化、原則化建設(shè)工作來，我們抓住創(chuàng)立二甲這個機遇，經(jīng)赴石獅市、晉江市等縣級婦幼保健院參觀學(xué)習，認真學(xué)習借鑒先進單位的工作經(jīng)驗，努力提高醫(yī)療服務(wù)水平。參考《福建省二級婦幼保健機構(gòu)評審原則》以及醫(yī)療機構(gòu)工作制度規(guī)范、臨床診療護理常規(guī)，結(jié)合我院實際狀況，編寫了《泉港區(qū)婦幼保健院管理制度崗位職責匯編》、《泉港區(qū)婦幼保健院醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》、《泉港區(qū)婦幼保健院慣用臨床技術(shù)操作規(guī)范》等實用資料手冊，同時，緊緊圍繞以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心的管理理念，以狠抓醫(yī)療安全、重視貫徹為突破口，逐步規(guī)范各項醫(yī)療保健行為。按照“三基、三嚴”訓(xùn)練計劃的安排，對專業(yè)技術(shù)人員進行“三基、三嚴”理論知識培訓(xùn)及心肺腦復(fù)蘇、產(chǎn)后大出血等演習，提高對危重病人的救治能力。五、婦幼保健工作與民生工程隨著新醫(yī)改的實施及婦幼公共衛(wèi)生項目的啟動，針對農(nóng)村婦女病患病率高、婚前醫(yī)學(xué)檢查率下降和出生缺點發(fā)生率居高不下的狀況，主動協(xié)調(diào)有關(guān)部門，努力求取政策支持。主動開展重大公共衛(wèi)生，加強健康宣傳教育工作，提高群眾自我保健意識。1、組織開展有特色的主題實踐活動。我院采用廣播、墻報、宣傳冊子，舉辦多個學(xué)習班、義診等多個形式進行宣傳婦女、小朋友保健常識，增強群眾的自我保健意識。在“福建省婦女健康關(guān)愛月”期間，組織婦產(chǎn)科、檢查科醫(yī)護人員到普安工業(yè)區(qū)開展以“送健康理念、送健康知識、送健康服務(wù)”為主題的系列活動，通過發(fā)放宣傳材料、猜謎語、免費發(fā)藥等形式，向廣大婦女開展以防治婦女宮頸癌和乳腺癌為重點的婦女常見疾病篩查和防治知識宣傳，共義診100多人，發(fā)放宣傳材料200多份，免費發(fā)藥近千元。通過活動開展，對農(nóng)村婦女的身心健康提前做好防止預(yù)警，有效提高了農(nóng)村婦女對疾病防止的自我保護意識。2、做好婚前孕產(chǎn)婦葉酸的發(fā)藥工作。我院按照《泉港區(qū)增補葉酸防止神經(jīng)管缺點項目的實施意見》的規(guī)定，通過加強與區(qū)民政局、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生辦、基層衛(wèi)生院溝通協(xié)調(diào)，采用計生辦辦證時發(fā)藥，婦幼保健院婚檢時發(fā)藥，村醫(yī)按需發(fā)藥等多個渠道發(fā)藥，使這項工作得以順利開展。我院運用婚檢對欲婚農(nóng)村婦女進行免費發(fā)放葉酸，并及時把發(fā)放信息反饋給村醫(yī)，讓村醫(yī)進行隨訪，以切實提高目的人群葉酸服用率和依從率。3、主動開展婦女病普查工作，提高農(nóng)村婦女健康水平。我區(qū)被列入福建省宮頸癌項目篩查縣區(qū)，為了進一步提高農(nóng)村婦女宮頸癌的早診早治率，減少死亡率，根據(jù)省市開展項目布署規(guī)定，在區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下和區(qū)婦聯(lián)、區(qū)計生局的大力支持下，我院為充足運用這一大好時機，抽調(diào)技術(shù)骨干參加培訓(xùn)，認真準備，精心安排，在全區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全方面展開項目篩查工作，確保篩查質(zhì)量。絕不搞形式、走過場。對篩查出的異常進行了專門登記、治療和隨訪。9-12月份，全區(qū)農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項目篩查任務(wù)數(shù)1500人，實際已篩查1635人，完畢計劃篩查任務(wù)的108.7%，帶動了我院婦科的發(fā)展。4、貫徹免費產(chǎn)前篩查工作，防止和減少出生缺點兒發(fā)生率。為推動出生缺點綜合防治工作，不停提高孕28周前出生缺點發(fā)現(xiàn)率，減少