腦側(cè)枝循環(huán)與卒中課件

腦側(cè)枝循環(huán)與卒中

CollateralCirculationandStroke謝鵬教授腦側(cè)枝循環(huán)與卒中腦側(cè)枝循環(huán)的定義與分類第一部分腦側(cè)枝循環(huán)與卒中腦側(cè)枝循環(huán)的定義當(dāng)腦血管狹窄、閉塞時，血流可以通過擴大或新開放的側(cè)枝到狹窄或閉塞以下的血管使缺血區(qū)血液循環(huán)得到不同程度的代償恢復(fù)，稱為腦側(cè)枝循環(huán)。CTA顯示人腦豐富的側(cè)枝循環(huán)腦側(cè)枝循環(huán)與卒中腦側(cè)枝循環(huán)的分類腦側(cè)枝循環(huán)按照性質(zhì)可分為：

1.動脈側(cè)枝循環(huán)

ArterialCollateralCirculation

2.靜脈側(cè)枝循環(huán)VenousCollateralCirculation腦動脈側(cè)枝循環(huán)按照部位可分為：1.顱外側(cè)枝循環(huán)

ExtracranialCollateralCirculation

2.顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)IntracranialCollateralCirculation1.LiebeskindDS.CollateralCirculation.Stroke2003,34:2279-2284.腦側(cè)枝循環(huán)與卒中顱外動脈側(cè)枝循環(huán)通過面動脈(a)，上頜動脈(b)，腦膜中動脈(c)

與眼動脈

建立側(cè)枝

。

腦膜中動脈吻合支(d)及枕動脈通過乳突孔(e)及頂孔(f)與顱內(nèi)腦膜吻合，建立側(cè)枝循環(huán)。LiebeskindDS.CollateralCirculation.Stroke2003,34:2279-2284.腦側(cè)枝循環(huán)與卒中顱內(nèi)動脈側(cè)枝循環(huán)后交通動脈(a)聯(lián)系前后循環(huán)，大腦前與大腦中動脈(b)，大腦中動脈與大腦后動脈(c)，大腦后動脈與小腦上動脈(d),小腦動脈遠端(e)通過豐富的腦膜吻合支廣泛聯(lián)系.腦側(cè)枝循環(huán)與卒中腦靜脈側(cè)枝循環(huán)靜脈側(cè)枝循環(huán)豐富，通過以下靜脈側(cè)枝進行廣泛聯(lián)系。

翼靜脈叢(a)，大腦中靜脈(b)，巖下竇(c)，

巖上竇(d)，

Trolard靜脈吻合(e)，Labbé靜脈吻合(f)，髁靜脈(g)，

乳突靜脈(h)，頂葉靜脈(i)，

枕葉靜脈(j)腦側(cè)枝循環(huán)與卒中腦側(cè)枝循環(huán)的分類腦側(cè)支循環(huán)開放共分三級：主要是一、二級側(cè)枝起作用。一級側(cè)枝：Willis環(huán)二級側(cè)枝：眼動脈及軟腦膜側(cè)支三級側(cè)枝：缺血區(qū)周圍新生血管形成腦側(cè)枝循環(huán)與卒中一級側(cè)枝Willis環(huán)二級側(cè)枝眼動脈及軟腦膜側(cè)支腦側(cè)枝循環(huán)的分類腦側(cè)枝循環(huán)與卒中腦側(cè)枝循環(huán)的變異第二部分腦側(cè)枝循環(huán)與卒中

Willis環(huán)是腦內(nèi)主要側(cè)支循環(huán)途徑。

Willis環(huán)變異大，可直接影響側(cè)支循環(huán)通路能否建立。研究表明僅有31％的中國人具有完整的Willis環(huán)1。大多數(shù)人腦主要供血動脈急性閉塞后，Willis環(huán)不足以提供良好的側(cè)支循環(huán)代償，而發(fā)生梗死。一級側(cè)枝循環(huán)的變異1.LiQ,LiJ,LvF，LiK,LuoT,XieP.AmultidetectorCTangiographystudyofvariationsinthecircleofWillisinaChinesepopulation.JClinNeurosci.2011;18(3):379-83.腦側(cè)枝循環(huán)與卒中

側(cè)枝循環(huán)變異的病因?qū)W研究最新研究表明:基因構(gòu)造的不同可導(dǎo)致側(cè)枝循環(huán)變異及重構(gòu)的差異腦側(cè)枝循環(huán)與卒中

側(cè)枝循環(huán)變異基因最新研究表明:1QTL是主要影響側(cè)枝循環(huán)變異及重構(gòu)的差異的基因腦側(cè)枝循環(huán)與卒中腦側(cè)枝循環(huán)的評價第三部分腦側(cè)枝循環(huán)與卒中一級側(cè)枝循環(huán)的評價方法一級側(cè)支循環(huán)評價方法主要有：經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）不能直接評價磁共振血管成像（MRA）分辨率差CT血管成像（CTA）臨床應(yīng)用廣泛數(shù)字減影血管造影（DSA）金標(biāo)準(zhǔn)腦側(cè)枝循環(huán)與卒中二級側(cè)枝循環(huán)的評價方法二級側(cè)支循環(huán)評價方法主要有：磁共振血管成像（MRA）CT血管成像（CTA）數(shù)字減影血管造影（DSA）腦側(cè)枝循環(huán)與卒中MRA側(cè)枝循環(huán)評價MRA優(yōu)點：無創(chuàng)、無輻射等特點，可以清楚的顯示一級側(cè)枝循環(huán)，但其空間分辨率有限，對于二級側(cè)枝循環(huán)顯示較CTA及DSA差。MRA顯示人腦一級側(cè)枝Willis環(huán)（圓圈），及大腦后動脈與大腦中動脈間二級側(cè)枝（箭頭）。腦側(cè)枝循環(huán)與卒中CTA側(cè)枝循環(huán)評價CTA優(yōu)點：無創(chuàng)、快速、空間分辨率高等特點，可以清楚的顯示一級側(cè)枝循環(huán)，對二級側(cè)枝循環(huán)顯示良好?？梢栽陲@示動脈側(cè)枝的同時觀察靜脈側(cè)枝，但不能動態(tài)觀察血流方向，評估血流速度。腦側(cè)枝循環(huán)與卒中CTA側(cè)枝循環(huán)評價CTA顯示人腦豐富的側(cè)枝循環(huán)，不僅能顯示動脈側(cè)枝，對靜脈側(cè)枝（如圖中的Trolard靜脈吻合）也顯示良好。CTA顯示豐富的靜脈側(cè)枝循環(huán)及二級側(cè)枝Trolard靜脈吻合腦側(cè)枝循環(huán)與卒中CTA側(cè)枝循環(huán)評價頭頸部聯(lián)合CTA顯示左側(cè)頸總動脈嚴重狹窄（黃箭頭）同側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞（綠箭頭）

該患者通過豐富的二級側(cè)枝循環(huán)得到了較好的代償，維持了部分患側(cè)大腦中動脈區(qū)域的供血。腦側(cè)枝循環(huán)與卒中CTA側(cè)枝循環(huán)評價CTA顯示一側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，通過前交通動脈供應(yīng)患側(cè)大腦前動脈，而患側(cè)大腦中動脈僅僅近端顯影，遠端側(cè)枝代償差。

該患者由于側(cè)枝循環(huán)代償差，

出現(xiàn)患側(cè)大面積腦梗塞。腦側(cè)枝循環(huán)與卒中DSA側(cè)枝循環(huán)評價DSA特點：空間分辨率高，可以清楚的顯示一級側(cè)枝循環(huán)，對二級側(cè)枝循環(huán)顯示良好?？蓜討B(tài)觀察血流方向及血流速度，可以分別顯示動脈象和靜脈象，但不能同時顯示全腦血管動靜脈及其吻合側(cè)枝。DSA顯示通過前交通動脈供應(yīng)

對側(cè)大腦前動脈的側(cè)枝循環(huán)腦側(cè)枝循環(huán)與卒中一級側(cè)枝代償實例MRA提示一側(cè)ICA閉塞

后前位DSA提示健側(cè)ICA血流通過前交通動脈供應(yīng)患側(cè)大腦前動脈DSA提示健側(cè)基底動脈通過患側(cè)后交通動脈供應(yīng)患側(cè)大腦中動脈區(qū)域腦側(cè)枝循環(huán)與卒中二級側(cè)枝代償實例A:軸位CTA提示右側(cè)MCA起始段閉塞(大箭頭)。患側(cè)大腦后動脈與大腦中動脈建立二級側(cè)枝（小箭頭）A:冠狀位CTA提示右側(cè)MCA起始段閉塞(大箭頭)?；紓?cè)大腦后動脈與大腦中動脈建立二級側(cè)枝（小箭頭）

腦側(cè)枝循環(huán)與卒中科研中最常用的側(cè)枝循環(huán)的分級TIMI分級法：ThrombolysisInMyocardialInfarctionTIMI最早應(yīng)用于心肌梗死，目前廣泛應(yīng)用于腦梗塞側(cè)枝循環(huán)評價。TIMI0級：無再灌注或閉塞遠端無血流TIMIⅠ級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血動脈充盈不完全TIMIⅡ級：部分再灌注或造影劑能完全充盈動脈遠端，但造影劑進入和清除的速度都較正常的動脈慢TIMIIII級：完全再灌注，造影劑在動脈內(nèi)能迅速充盈和清除腦側(cè)枝循環(huán)與卒中腦側(cè)枝循環(huán)與腦血管疾病第四部分腦側(cè)枝循環(huán)與卒中單側(cè)ICA阻塞時Willis環(huán)側(cè)支的4種代償模式：

(1)僅由雙側(cè)A1段及前交通動脈代償；(2)僅由后交通動脈代償；(3)由前、后交通動脈共同代償；(4)無代償。頸動脈閉塞患者腦側(cè)枝循環(huán)代償腦側(cè)枝循環(huán)與卒中腦側(cè)枝循環(huán)與頸動脈閉塞患者的預(yù)后相關(guān)

HendersonRD,EliasziwM,FoxAJ,RothwellPM,BarnettHJ,fortheNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)Group.Angiographicallydefinedcollateralcirculationandriskofstrokeinpatientswithseverecarotidarterystenosis.Stroke2000;31:128–132腦側(cè)枝循環(huán)與卒中在一項納入339例保守治療，及342例手術(shù)治療的頸內(nèi)動脈閉塞患者的研究究中，研究者發(fā)現(xiàn)隨著側(cè)支循環(huán)開放級別的升高，患者2年內(nèi)再發(fā)生卒中和TIA的機會顯著減少。HendersonRD,EliasziwM,FoxAJ,RothwellPM,BarnettHJ,fortheNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)Group.Angiographicallydefinedcollateralcirculationandriskofstrokeinpatientswithseverecarotidarterystenosis.Stroke2000;31:128–132腦側(cè)枝循環(huán)與頸動脈閉塞患者的預(yù)后相關(guān)

腦側(cè)枝循環(huán)與卒中腦側(cè)枝循環(huán)與急性缺血性腦梗死的體積相關(guān)BangOY,SaverJL,BuckBH,AlgerJR,StarkmanS,OvbiageleB,etal.Impactofcollateralflowontissuefateinacuteischaemicstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry2008b;79:625–9.腦側(cè)枝循環(huán)與卒中在一項44例患者的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)隨著側(cè)支循環(huán)開放級別的升高，腦梗死的數(shù)量和容積顯著減少。BangOY,SaverJL,BuckBH,AlgerJR,StarkmanS,OvbiageleB,etal.Impactofcollateralflowontissuefateinacuteischaemicstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry2008b;79:625–9.腦側(cè)枝循環(huán)與急性缺血性腦梗死的體積相關(guān)腦側(cè)枝循環(huán)與卒中腦側(cè)枝循環(huán)與急性缺血性腦梗死的預(yù)后相關(guān)在一項納入92例顱內(nèi)動脈近端閉塞的急性腦梗塞患者的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)CTA腦側(cè)枝循環(huán)與患者3個月的mRS評分及預(yù)后密切相關(guān)。側(cè)枝代償能力好的患者預(yù)后較好。腦側(cè)枝循環(huán)與卒中側(cè)枝循環(huán)與腦卒中的介入治療效果相關(guān)腦側(cè)枝循環(huán)與卒中側(cè)枝循環(huán)與缺血性腦卒中的介入治療效果相關(guān)該研究共納入222例經(jīng)過介入治療的的急性腦梗塞患者，對治療前的側(cè)枝循環(huán)進行TIMI分級，研究者發(fā)現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)好的患者41.5%經(jīng)介入治療后達到血管再通。而側(cè)枝循環(huán)不好的患者僅有14.1%經(jīng)介入治療后達到血管再通。因此，研究者認為治療前側(cè)枝循環(huán)的情況與缺血性腦卒中的介入治療效果密切相關(guān)。腦側(cè)枝循環(huán)與卒中BangOYetal.Collateralflowavertshemorrhagictransformationafterendovasculartherapyforacuteischemicstroke.Stroke.2011;42(8):2235-9.豐富的側(cè)枝循環(huán)可減少缺血性腦卒中介入治療后的出血性轉(zhuǎn)化2011

側(cè)枝循環(huán)與腦卒中介入后出血性轉(zhuǎn)化腦側(cè)枝循環(huán)與卒中該研究共納入222例經(jīng)過介入治療的的急性腦梗塞患者，對治療前的