大病歷電子病歷模板

大病歷模板XXX醫(yī)院內科電子病歷門診病歷科別： 普外科床號：住院號： 患者ID：姓名： 小七 性別：年齡： 婚姻：職業(yè)： 民族：籍貫：入院日期：第 次入院記錄日期：病史陳述者：可靠程度：病史主訴：現(xiàn)病史：既往史： 預防接種史不詳，無藥物、食物過敏史。無輸血史、外傷、中毒及手術史。個人史： 出生在廣東省，無地方病地區(qū)居住情況，無冶游史，無煙酒嗜好?；橛罚?已婚，育有3子，配偶及兒子體健。月經(jīng)史： 初潮13歲，1?4/28天，絕經(jīng)年齡50歲，經(jīng)量一般，無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)則。家族史： 父母已故（死因不祥），否認類似家族遺傳病史。以上病史經(jīng)審核確認屬實。簽字： 與患者的關系:皮膚粘膜:淋巴結：頭部：頸部：胸部：移動度:皮膚粘膜:淋巴結：頭部：頸部：胸部：移動度:右6聽診：呼吸規(guī)整，［五土語曰體格檢查生命征：體溫 °C36.9一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好脈搏生命征：體溫 °C36.9一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，痛苦面容，自如表情，自主體位，正常步態(tài)，神志清楚，語態(tài)清晰，檢查合色澤正常，未見皮疹，未見出血點，未見脫屑，未見紫瘢。毛發(fā)分布正常，皮膚溫、濕度正常，彈性正常，未見水腫，未見肝掌，未見蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小正常，無畸形，未及壓痛，未及包塊，未及凹陷。眼瞼正常，結膜未見水腫，鞏膜無黃染，眼球未見異常，角膜未見異常,瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓正常，無耳前痿管，無外耳道分泌物，無乳突壓痛，聽力粗測無異常。鼻外形正常，鼻腔未見異常分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛?？诖郊t潤，粘膜正常，腮腺導管開口無紅腫、溢膿，舌苔薄勻，無舌震顫，伸出居中，牙齦正常牙列齊，雙側扁桃體無腫大，咽部無充血，聲音正常。無抵抗感，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側甲狀腺未及腫大，無震顫，無血管雜音。胸廓：胸廓正常，胸骨無壓痛，胸部局部無隆起或凹陷乳房發(fā)育正常。肺部：視診：呼吸運動對稱，肋間隙正常觸診：語顫兩側對稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。叩診：呈清音肺下界肩胛下角線：右10肋間，左10肋間cm正常呼吸音，無啰音，無呼氣延長，傳導對稱，無胸膜摩擦音。心臟:心臟:視診：心尖搏動未見異常。心前區(qū)隆起無。其他部位無異常搏動。右肋間左2II22m3.53W5V7左鎖骨中線距前正中線8cm。左鎖骨中線距前正中線8cm。在左第5肋間鎖骨中線內1厘米。未及震顫，未及胸膜摩擦感。叩診：相對濁音界正常，如右表：聽診：心率80次/min，心律齊心音S1正常 S2A2=P2S3無 S4無無額外心音，無奔馬律，無開瓣音，無雜音，無心包摩擦音。血管：未及異常，未及脈搏短細，未及奇脈，未及水沖脈，未及交替脈，未及毛細血管搏動征，未及大血管槍擊音。腹部:視診：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未見胃型，腹部:未見腸型，未見蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，TOC\o"1-5"\h\z未見手術疤痕，臍正常，無疝。 _觸診：未及腹肌緊張，下腹有明顯壓痛，以右下腹為甚，麥氏點明顯[ //''\『壓痛，反跳痛陽性，，未及液波震顫， k ￥未及振水聲。未及腹部包塊。8肝臟：肝臟未觸及。 ]膽囊：膽囊未觸及，Murphy征（一）。 ,一'"脾臟：脾臟未觸及。 ' I腎臟：腎臟未觸及，輸尿管壓痛點（一），肋脊點（一）， △區(qū)夠壓痛O+破漏,腫塊肋腰點（一）。膀胱:叩診：肝濁音界存在，位于右鎖骨中線第V肋間，肝區(qū)有叩擊痛，Traube區(qū)未及異常，移動性濁音（一），雙側腎區(qū)未及叩痛。聽診：腸鳴音正常，未聞及血管雜音。生殖器： 未查直腸肛門：未查脊柱： 脊柱未見異常，棘突未及壓痛，未及叩痛，活動正常。四肢： 四肢未見異常，關節(jié)無紅腫、關節(jié)無強直，下肢靜脈無曲張，未見杵狀指趾，肌肉無壓痛，無萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)：痛/溫覺未及異常，觸覺未及異常，位置覺未及異常。肌張力正常，無肢體癱瘓，肌力V級。腹壁反射正常，肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann征（一），Babinski征（一），Kerning征（一）。其他：無。?？魄闆r：外科、耳鼻咽喉頭頸外科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等?？菩鑼憽巴饪魄闆r”輔助檢查結果：指病人入院前所作的與本次疾病相關的主要實驗室襝查和器械檢查及其結果診斷初步診斷疾病編碼檢查指導主要診斷急性胃腸炎QA01.001血常規(guī)檢查其他診斷急性闌尾炎QA01.051血常規(guī)檢查 回—血常規(guī)檢查結果:WBC12.8X102/LN#10.8X10"9/LN%84%肝腎功能未見明顯異常，尿酸472ummol/L.診斷結果：腹痛查因：急性胃腸炎高血壓病乙肝病毒攜帶

修正診斷疾病編碼進一步檢查指導主要診斷