糖尿病酮癥酸中毒

河南大學(xué)淮河醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病酮癥酸中毒范聰聰

血糖的調(diào)節(jié)

甘油、氨基酸

糖異生糖原胰島素腎上腺素、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、生長激素入胞，氧化、酵解合成分解升高血糖降低血糖

血糖食物中的糖

胰島素的生理作用

降低血糖?。繉ρ谴x的調(diào)節(jié)

促進(jìn)全身各個組織加速攝取和儲存及利用葡萄糖。尤其能加速肝細(xì)胞和肌細(xì)胞攝取葡萄糖

1肝細(xì)胞和肌細(xì)胞大量吸收葡萄糖后，將其轉(zhuǎn)化為糖原貯存起來

2在肝細(xì)胞內(nèi)將葡萄糖轉(zhuǎn)變成脂肪酸，轉(zhuǎn)運(yùn)到脂肪組織貯存

3胰島素抑制糖原異生

4促進(jìn)葡萄糖氧化生成高能磷酸化合物作為能量來源2、對脂肪代謝的調(diào)節(jié)

1胰島素對脂肪合成和貯存起著非常重要的作用2在肝臟能加速葡萄糖合成脂肪酸，然后貯存到脂肪細(xì)胞中脂肪細(xì)胞本身在胰島素作用下也可合成少量脂肪酸3胰島素還能促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入脂肪細(xì)胞，使其轉(zhuǎn)化成a-磷酸甘油，并與脂肪酸形成甘油三酯貯存于脂肪細(xì)胞中

4胰島素還抑制對激素敏感的脂解酶的活性，進(jìn)而抑制脂肪分解胰島素缺乏不僅引起糖尿病，而且還可造成脂類代謝的嚴(yán)重紊亂、血脂升高、引起動脈硬化，并常常導(dǎo)致心血管和腦血管系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病。3、對蛋白質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)

胰島素能促進(jìn)氨基酸進(jìn)入細(xì)胞，然后直接作用于核糖體，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成。它還能抑制蛋白質(zhì)分解。4.促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞，降低血鉀

5.促生長作用胰島素的結(jié)構(gòu)與IGF相似，可與IGF-1受體結(jié)合發(fā)揮促生長作用

其它調(diào)節(jié)是糖尿病急性并發(fā)癥之一可作為糖尿病首發(fā)表現(xiàn)由于胰島素絕對或相對缺乏引起以高血糖、酮癥酸中毒、脫水為特征

糖尿病酮癥酸中毒誘因1型糖尿病自發(fā)DKA傾向2型糖尿病在一定誘因下發(fā)生感染：最常見，占一半以上胰島素使用不當(dāng)：治療中斷或使用不當(dāng)飲食失控:進(jìn)食過多高糖或高脂食物應(yīng)激：手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩、精神刺激等急性胰腺炎：可是因也可是果原因不明蛋白質(zhì)分解高血糖胰島素絕對或相對不足胰島素對抗性調(diào)節(jié)激素升高酮癥酸中毒滲透性利尿水電解質(zhì)丟失脫水高滲DKA發(fā)病機(jī)制糖異生氨基酸堿儲備葡萄糖利用游離脂肪酸甘油

DKA的臨床表現(xiàn)初期：“三多一少”癥狀加重，輕度脫水癥、乏力中期：中至重度脫水，呼吸深快，血糖升高，尿酮強(qiáng)陽性、消化道癥狀晚期：重度脫水癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒、昏迷酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)誘因的表現(xiàn)

實驗室檢查實驗室檢查A尿糖、尿酮強(qiáng)陽性B血糖16.7~33.3mmol/L或更高C血酮升高》=3mmol/lECO2CP降低，PH<7.35D血漿滲透壓輕度增高補(bǔ)充說明血酮與尿酮*血鉀腎功能血常規(guī)凝血指標(biāo)

臨床表現(xiàn)及體征、誘因

尿糖陽性血糖明顯升高血酮升高

糖尿病酮癥陰離子間隙增加PCO2PO2PH<7.35HCO3-降低

糖尿病酮癥酸中毒

DKA診斷流程圖多見于中老年2型糖尿病有神志障礙、意識模糊血Na>155mmol/L,BS>33.3mmol/L,血滲>350酮體陰性或弱陽性

高滲性非酮癥糖尿病昏迷（Hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma）

鑒別診斷（一）注射胰島素、口服降糖藥、進(jìn)食過少、體力活動過度等病史饑餓、心悸、出冷汗等交感神經(jīng)興奮的癥狀BS<2.8mmol/L低血糖昏迷(hypoglycemia)鑒別診斷（二）治療流程評估病情建立靜脈通路留置胃管、導(dǎo)尿管吸氧生命體征監(jiān)測:血壓、血糖、血酮、尿酮、血電解質(zhì)、心電、氧飽和度、中心靜脈壓、尿量...DKA的治療（一）補(bǔ)液：

補(bǔ)充失水量，補(bǔ)充電解質(zhì)

量和速度：

視失水程度和心功能狀態(tài)確定補(bǔ)液治療要點(diǎn)

目的：擴(kuò)容，糾正失水，降低血滲透壓，恢復(fù)有效血容量。要求：快速建立2～3條靜脈通道。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素，以便于控制劑量。

DKA的治療(一）1、一般先輸?shù)葷B氯化鈉液：

開始時補(bǔ)液速度應(yīng)較快：在2h內(nèi)輸入1000～2000ml

補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、每小時尿量，必要時根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。如無心衰，前4h入1/3~1/2，頭24小時補(bǔ)足.第1h輸入生理鹽水15-20ml/(kg.h）（1-1.5L）第一天補(bǔ)液量4000～5000ml，甚至達(dá)8000ml。2、低血壓或休克者：可輸膠體溶液3、血糖降至13.9mol／L以下：可開始輸入5%GNS或5％GS

防止低血糖發(fā)生；利于盡快消除酮體4、鼓勵病人多飲水,必要時留置胃管；5、記錄每1h尿量,觀察腎功能及出入液量是否平衡。補(bǔ)液（二）胰島素治療

——治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)目的：用胰島素盡快糾正糖和脂肪代謝紊亂

——即降糖、消酮，改善能量代謝。

“三階段療法”胰島素治療的三階段療法（一）

第一階段：目前采取小劑量胰島素靜脈法——靜脈泵

短效胰島素加入NS

速度：5u/h滴注

目標(biāo)：血糖下降速度為3.9-6.1mmol/h左右

要求：1-2H查一次血糖；

2-4h要查一次血K+、Na＋、CL－；血、尿酮體

1）如下降幅度達(dá)標(biāo)，則按此速度和用量繼續(xù)滴注；

2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20％-30%,

則胰島素用量可加倍——胰島素抵抗三階段療法（二）第二階段：

起點(diǎn)：血糖降至13.9以下時，將INS+NS改用INS+5％GS或GNS中繼續(xù)靜滴：

GS（g）與INS(u)比例為2-4：1

目標(biāo)：

血糖控制在8.3-11.1mmol/l左右一般在10-12h以內(nèi)，控制DKA三階段療法（三）第三階段：過渡到常規(guī)胰島素治療條件

1）當(dāng)病人血糖穩(wěn)定

2）正常規(guī)律進(jìn)食

3）酮體消失時

療法：1)胰島素改為4次，iH

2)胰島素泵(皮下)

DKA的治療(三）

開始時：可以不必補(bǔ)鉀如治療前血鉀偏低或正常時，應(yīng)立即補(bǔ)鉀。如治療前血鉀高或無尿者，

可在補(bǔ)第2、3瓶液體后，或尿量增加時開始補(bǔ)

——根據(jù)血鉀水平、心電圖、尿量基本原則：見尿補(bǔ)鉀尿量>500ml/24h或30～40ml/h，

稀釋液：以等滲鹽水為宜

濃度:可先高后低，不得大于500ml內(nèi)加氯化鉀1.5g；

總量：每日不宜超過2～3mmol/kg體重

速度：點(diǎn)滴速度不宜過快——

切忌靜推，不得滲出血管外糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒：

補(bǔ)堿慎重?。?！1）輕中度DKA：無需補(bǔ)堿2）當(dāng)PH<7.1；或HCO3-<5mmol/l即CO2CP在4.5-6.7mmol/l（使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性）給予少量碳酸氫鈉（2.5%—5％：<100ml）要求醫(yī)護(hù)人員：

敏銳的觀察能力嫻熟的護(hù)理技術(shù)操作

對于糖尿病酮癥酸中毒患者，良好護(hù)理是治療的一個重要環(huán)節(jié)。良好的護(hù)理至關(guān)重要DKA的治療(五）DKA并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍血栓腦水腫腎衰竭心力衰竭心律失常嚴(yán)重感染休克

糖尿病酮癥酸中毒是可以避免和預(yù)防的，一旦發(fā)生必須積極治療，如處理不當(dāng)，患者可因嚴(yán)重心、腦、腎并發(fā)癥而死亡。糖尿病酮癥酸中毒死亡率一般為2%--10%，年輕人為2%--4%，65歲以上老人>20%，故糖尿病酮癥酸中毒是威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。

床號：53床

姓名：尹鑫女23歲

診斷：1型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒急性胃腸炎主訴：確診1型糖尿病14年，惡心、嘔吐及腹瀉半天

入院方式:2016-08-2107：20急診平車入院

身高:165cm體重：48Kg

職業(yè)：學(xué)生病例匯報現(xiàn)病史14年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、嗜睡及視力下降，就診于第一人民醫(yī)院兒科，診斷為糖尿病酮癥酸中毒，后經(jīng)分型確診為1型糖尿病，給予糾酮及胰島素治療好轉(zhuǎn)出院。出院后間斷應(yīng)用動物及人胰島素（諾和靈系列）治療，患者未規(guī)律監(jiān)測血糖及定期門診復(fù)查，后多次以糖尿病酮癥及調(diào)整血糖收住我科。

入院前晚患者進(jìn)食2個火龍果后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴腹痛、腹瀉，無膿血便。入院后4h內(nèi)（第一階段）的護(hù)理評估

自理能力

50分中度依賴查體患者神志清楚，精神極差，痛苦貌，皮膚彈性差，深大呼吸生命體征首測：T36.1℃P119次/分R37次/分BP105/60mmHg告病危輔助檢查快速血糖血酮動脈血?dú)夥治?/p>

尿常規(guī)

血常規(guī)入院時檢測血糖23.7mmol/l血酮5.7mmol/l酸堿度：6.991

↓實際碳酸氫根2.8mmol/l

↓陰離子間隙26.2mmol/l↑

尿酮體3+尿糖3+白細(xì)胞22.48*10~9/L中性粒細(xì)胞88.6%

吸氧

監(jiān)測血糖/血酮Q2h記錄24h出入水量抗炎

第一階段治療治療

鹽酸左氧氟沙星針200ml/ivgttqd

3L/min持續(xù)吸入NS50ml+短效胰島素25u微量泵泵入補(bǔ)液飲水

0.9%NS500ml+10%氯化鉀10ml給予建立兩條靜脈通路快速ivgtt補(bǔ)堿5%碳酸氫鈉注射液250mlivgtt根據(jù)PH值適當(dāng)補(bǔ)充降血糖溝呼吸困難精神狀態(tài)通呼吸ICU

血糖波動于10mmol/l，血酮波動于4mmol/l患者仍惡心，時有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物8.21下午

大便1次，量約100g患者第一個24h出入水量：出5000ml

入9000ml8.22患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫37.7℃

給予柴胡口服8.23患者病情相對穩(wěn)定，呼吸情況改善，腹瀉控制，家屬要求轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。ICU

內(nèi)分泌入院第3天（第二階段）護(hù)理評估自理能力

90分，輕度依賴

查體

神志清楚，精神好轉(zhuǎn)，呼吸平穩(wěn)生命體征T：37.5℃P：102次/分R：22次/分BP：109/64mmHg現(xiàn)有癥狀仍有惡心，干嘔，不能進(jìn)食

護(hù)胃

監(jiān)測血糖/血酮Q2h抗炎

第二階段治療

鹽酸左氧氟沙星針200ml/ivgttqd

0.9%NS100ml+奧美拉唑60mg/ivgttqdNS50ml+短效胰島素25u微量泵泵入補(bǔ)液飲水5%GS/10%GS500ml+短效胰島素+10%KCL/ivgtt鼓勵飲水

改善循環(huán)0.9%NS250+血栓通500mg/ivgttqd

降糖8.23轉(zhuǎn)入時血糖17.1mmol/l血酮6.9mmo/l8.25血糖波動于3.1-16mmol/l血酮降至0.2mmol/l

最高體溫38℃給予消炎痛栓納肛+柴胡口服患者飲食逐漸恢復(fù)，可正常進(jìn)餐，惡心、乏力癥狀消失8.26患者體溫恢復(fù)正常入院第5天（第三階段）護(hù)理評估自理能力

100分，完全自理

查體

神志清楚，精神好生命體征T：36.7℃P：88次/分R：21次/分

BP：110/69mmHg現(xiàn)有癥狀

無第三階段主要治療（血糖控制）胰島素靜脈微量泵胰島素皮下泵持續(xù)注射胰島素胰島素四次皮下注射向患者進(jìn)行飲食宣教運(yùn)動指導(dǎo)密切監(jiān)測血糖變化據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量積極預(yù)防低血糖的發(fā)生規(guī)避誘發(fā)糖尿病酮癥的病因檢驗結(jié)果對比入院時住院第2天住院第3天住院第7天出院正常血白細(xì)胞22.4819.088.284.234-10*10~9血糖34.247.7-16.35.6-17.18.1-17.96.3-18.4血PH6.9917.2217.3197.35-7.45血酮5.72.2-6.91.7-6.60.1-1.0正常血鉀4.43.42.34.33.5-5.5mmol/L尿酮3++陰性陰性陰