中醫(yī)胃食管反流性食管炎的發(fā)病機制及診治

中醫(yī)胃食管反流性食管炎的發(fā)病機制及診治

反流性食管炎（re）是指由胃內(nèi)物異常反流于食管引起的慢性癥狀和組織損傷（或），典型表現(xiàn)為胸悶、反酸和食管粘膜損傷。屬于胃食管反流病(gastroesophageslrefluxdiseases,GERD)范疇,可以有典型的燒心、反酸等食管內(nèi)反流癥狀,也可有咽喉疼痛、咳嗽、哮喘等食管外表現(xiàn)。GERD在歐美國家十分常見,燒心、反酸發(fā)生率高達20%～45%,亞洲約6%,而我國廣州為6.2%,京、滬兩地反流癥狀發(fā)生率為5.77%,RE為1.92%。RE嚴(yán)重影響了人民的身心健康、生活質(zhì)量,日益受到醫(yī)學(xué)者的重視。中醫(yī)病名對re的認識中醫(yī)學(xué)無反流性食管炎病名,1997年3月4日國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部》首次將本病稱為“食管癉”,與RE十分相似,目前還未普遍應(yīng)用。陳貞羽等根據(jù)臨床表現(xiàn)將該病歸屬于中醫(yī)的“吐酸”、“吞酸”、“反胃”、“嘈雜”、“噎膈”、“胃痞”、“胸痹”等范疇。而筆者通過分析中醫(yī)著作發(fā)現(xiàn)“吐酸”、“吞酸”的病名可以反映RE的臨床癥狀?！巴滤帷辈∶滓娪凇端貑枴ぶ琳嬉笳摗?“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”。“少陽之勝,熱客于胃……嘔酸善饑。”《四明心法》說:“凡為吞酸,盡屬肝木,曲直作酸也。胃屬土,肝屬木,二者相互制約?！薄夺t(yī)家心法·吞酸》日:“蓋寒則陽氣不舒,氣不舒則郁而為熱,熱則酸矣。然亦不因寒而酸者,盡是水氣郁甚,熏蒸濕土而成也。或吞酸或吐酸也,又飲食太過,胃院填塞,脾氣不運而酸者,是佛郁之郁,濕熱蒸變……然總是木氣所致?！眲⑼晁卦凇端貑栃C原病式·六氣為病·吐酸》中認為:“酸者,肝木之味也,由火盛制金,不能平木,則肝木自甚,故為酸也。如飲食熱則易于酸矣?！薄杜R證備要·吞酸》所言:“胃中泛酸,嘈雜有燒灼感,多因于肝氣犯胃?！蔽覆缓蛣t胃也不在中醫(yī)學(xué)中,肝屬木,主疏泄,生發(fā)陽氣,條達情志。胃屬土,主受納,以通為用。食管上及咽喉,下連脘腹,屬胃所主,胃為水谷之海,與脾互為表里,共司受納運化和輸布功能,而脾胃運化與肝之疏泄功能相關(guān),故本病病位在食管,與肝、胃、脾關(guān)系密切。肝氣疏泄調(diào)達可助促進脾胃運化,中焦氣機升降有常。若肝氣郁滯,橫逆犯胃,胃失和降,膽隨胃氣上逆而出現(xiàn)反酸、燒心、噯氣、疼痛、惡心、嘔吐等以系列臨床表現(xiàn)。張國倫治療胃食管反流病經(jīng)驗,認為本病病位在胃與食管,與肝的關(guān)系最為密切,肝氣犯胃,胃失和降是其基本病機。謝晶日教授等認為,RE病位雖在食管,但屬胃氣所主,與肝、脾兩臟密切相關(guān)。胃主受納腐熟水谷、以通為用,脾主運化升清陽,肝主疏泄、調(diào)暢氣機,三者協(xié)調(diào)則氣機順暢。反之,若外邪入侵、飲食不節(jié),損傷脾胃,胃失和降、氣機上逆則成為本病的基本病機;情志不暢,肝失疏泄,亢而太過,橫逆犯胃;木郁土壅,日久脾傷,土虛木乘,可致肝胃不和。王慶其認為,食道與胃相連,脾胃受邪,則升降功能失常,導(dǎo)致氣機郁滯,胃氣上逆,遵清代醫(yī)家吳鞠通提出的“治中焦如衡,非平不安”之旨,以調(diào)理脾胃氣機升降為原則。朱凌云認為,GERD病在中焦,以胃氣上逆、脾失運化為常證。雷林認為,在胃食管反流病中,脾氣虛是發(fā)病的根本,肝氣抑郁、胃氣上逆是其病之標(biāo),屬于本虛標(biāo)實之證。黃河等認為,該病病位在食管、胃,與肝脾關(guān)系密切。主要病因為情志失調(diào)和飲食不節(jié),肝郁氣滯、橫逆犯胃或嗜食辛辣、胃熱內(nèi)生以致臟腑受納無權(quán),通降失職,氣機上逆,以胃熱壅滯、胃氣上逆為該病主要病理環(huán)節(jié)。劉華一教授認為,本病總體上是本虛標(biāo)實,以實證居多,其病因病機主要是由于先天脾胃虛弱、情志不遂、飲食不節(jié)、勞逸不均、藥物損傷,導(dǎo)致肺之宣肅、肝膽之疏泄和脾胃之運化失常,胃之通降受阻,而濁氣上逆,發(fā)為此病。而肝氣犯胃、肝胃不和只是其發(fā)病過程中的表象。其本在于脾虛失運,脾虛肝郁,胃失和降,氣逆于上。胡開明認為,該病多為情志所傷,飲食不節(jié),勞逸過度,導(dǎo)致肝失疏泄,郁而化熱,脾失健運,出現(xiàn)胃失和降,上逆于食道,食道失于濡養(yǎng),通降不利而發(fā)病。趙榮萊認為,胃食管反流病其氣積滯于膈上食管之中,創(chuàng)新性地提出其病因病機為“膈中積氣”的理論。中醫(yī)治療1加香茶湯,紅參、核桃仁湯邱非拉從肝論治,辨證分為肝胃不和、肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝陰不足、肝血瘀滯及肝陽虛6個證型,并以基本方(柴胡、黃芩各10g,黨參、半夏各12g,柿蒂、浙貝各15g,大棗5枚,生姜3片,甘草3g)為基礎(chǔ),肝胃不和者加白術(shù)、白芍各10g,木香、砂仁各3g(后下);肝氣郁結(jié)加香附、佛手、枳殼各10g;肝火上炎加黃連3g,蒲公英15g,炒山梔子10g;肝陰不足者,易黨參為沙參15g,加白芍12g,桑葉10g,石斛15g;肝血瘀滯加丹參15g,郁金、桃仁各10g,檀香3g;肝陽虛加制附子10～15g,肉桂3g(后下),黃芪20g,易黨參為紅參10g。日1劑,2周為1個療程,治療本病53例,治愈42例,好轉(zhuǎn)7例,有效率92.46%。袁紅霞將反流性食管炎分為胃虛兼少陽不和、胃虛兼肝胃郁熱、胃虛兼痰熱內(nèi)擾、胃虛兼痰瘀交阻、胃虛兼寒熱錯雜、胃虛兼胃陰不足6型,分別用益氣和胃,和解少陽、益氣和胃,疏肝瀉熱、益氣和胃,清熱化痰、益氣和胃,祛痰化瘀、益氣和胃,平調(diào)寒熱、益氣和胃,養(yǎng)陰生津法。2g,煅海5g單兆偉教授根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗,認為肝郁氣滯、胃失和降及食管黏膜損害之象一直存在于RE發(fā)展過程。他以疏肝和胃、制酸護膜法應(yīng)貫穿始終,用柴芍護膜湯(柴胡5g,黃芩10g,白芍15g,半夏6g,太子參15g,甘草5g,炒枳殼10g,木蝴蝶2g,煅海螵蛸15g)在臨床上取得了很好的療效。韓罡等采用柴胡疏肝散加味(柴胡15g,白芍12g,陳皮12g,枳殼12g,川芎6g,香附8g,蘇梗15g,佛手10g,郁金10g,丹皮10g,竹茹10g)為基本方。胃痛加延胡索20g,白芍20g,九香蟲10g;胃寒者加高良姜10g,吳茱萸6g,肉桂20g;噯氣加法半夏10g,柿蒂10g,代赭石15g;胃熱加黃連6g,金錢草12g,蘆根15g;消化不良加雞內(nèi)金20g,炒麥芽15g,焦山楂15g;咽干加生地10g,沙參12g,麥冬12g。日1劑,水煎分2次口服,10d為1個療程。臨床治療64例,治愈44例(占69%),顯效12例(占19%),有效6例(占9%),無效2例(占3%),有效率為97%。本組病例中療程最短10d,最長36d。3對反流性食管炎的臨床療效邱冰峰歸納總結(jié)仲景方小陷胸湯、四逆散、大黃黃連瀉心湯、旋覆代赭湯、橘皮竹茹湯、麥門冬湯、旋覆花湯、黃芪建中湯,分別用于辨證為膽火上逆、肝胃氣滯、胃熱攻沖、痰濁阻滯、胃氣上逆、胃虛有熱、胃陰不足、氣滯血瘀、脾胃虛寒型RE的治療,取得顯著療效。劉曉霓等實驗研究發(fā)現(xiàn),半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯對反流性食管炎均可減輕食管黏膜的損傷程度,病理也較模型組明顯改善。三方可不同程度減輕食管局部炎癥細胞的授濾,說明三方具良好的抗炎作用,其中以甘草瀉心湯效果為好。4蘭索拉唑腸溶片治療楊朝霞等用中藥聯(lián)合奧美拉唑加多潘立酮治療反流性食管炎60例。中藥(柴胡10g,白芍10g,枳殼10g,黨參15g,半夏12g,代赭石30g,旋覆花15g,陳皮10g,廣木香10g,竹茹10g,甘草6g),隨證加減并聯(lián)合奧美拉唑及多潘立酮;與奧美拉唑及多潘立酮治療的60例對照。治療2周后中西醫(yī)組、西醫(yī)組癥狀緩解有效率分別為83.33%,70.00%,治療4周后癥狀緩解有效率分別為100%,83.33%,胃鏡下病變改善有效率分別為96.67%、71.67%,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。彭松林在蘭索拉唑腸溶片治療的基礎(chǔ)上,加上中藥(柴胡、枳殼、蘇梗、丹參、浙貝母、烏賊骨、茯苓、砂仁),并隨證加減。結(jié)果治療組有效率92.5%明顯優(yōu)于對照組76.3%,且復(fù)發(fā)率13.2%明顯低于對照組22.9%,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?；谖钢芾聿呗愿挝概cRE的發(fā)病密切相關(guān),治療本病需重視從肝胃出發(fā)。肝胃不和、氣機升降失常貫穿整個病程。以肝胃