盆腔炎中醫(yī)診療方案

盆腔炎中醫(yī)診療方案一、診療（一）疾病診療1．中醫(yī)診療原則：參考全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》第7版（張玉珍主編，中國中醫(yī)藥出版社，）。本病臨床癥狀涉及下腹疼痛，腰骶部酸脹疼痛，常在勞累、性交、經(jīng)期加重，可伴月經(jīng)不調(diào)，白帶增多，低熱，疲乏，或不孕。根據(jù)盆腔慢性炎癥體征，結(jié)合B超檢查、血常規(guī)、血沉，陰道分泌物常規(guī)檢查即可診療。2．西醫(yī)診療原則：參考《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，1月第一版）、《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7版，樂杰主編，人民衛(wèi)生出版社，）。（1）癥狀：下腹疼痛，腰骶部酸脹疼痛，常在勞累、性交、經(jīng)期加重，可伴月經(jīng)不調(diào)，白帶增多，低熱，疲乏，或不孕。（2）體征：子宮常呈后位，活動受限或粘連固定，子宮肌炎時，子宮可有壓痛；若為輸卵管炎，則在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸及條索狀增粗輸卵管，并有壓痛；若為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，則在盆腔一側(cè)或兩側(cè)觸及囊性腫物，活動多受限，可有壓痛；若為盆腔結(jié)締組織炎時，子宮一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚、壓痛，或有子宮骶韌帶增粗、變硬、觸痛。上述體征最少需同時含有下列2項：子宮活動受限（粘連固定）或壓痛；一側(cè)附件區(qū)壓痛。（3）實驗室檢查①②血常規(guī)、血沉檢查：可有白細(xì)胞總數(shù)增高，或中性粒細(xì)胞增高，或血沉加緊。③陰道分泌物檢查：可有陰道清潔度異常。④宮頸管分泌物檢測：可發(fā)現(xiàn)衣原體、支原體、淋球菌等病原菌。（二）證候診療參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國醫(yī)藥科技出版社，）（1）濕熱瘀結(jié)證次癥：①經(jīng)期腹痛加重；②經(jīng)期延長或月經(jīng)量多；③口膩或納呆；④小便黃；⑤大便溏而不爽或大便干結(jié)。舌脈：舌質(zhì)紅或暗紅，或見邊尖瘀點或瘀斑，苔黃膩或白膩，脈弦滑或弦數(shù)。以上主癥含有2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。（2）氣滯血瘀證主癥：①下腹脹痛或刺痛；②情志抑郁或煩躁；③帶下量多，色黃或白質(zhì)稠。次癥：①月經(jīng)先后不定，量多或少；②經(jīng)色紫暗有塊或排出不暢；③經(jīng)前乳房脹痛；④情志不暢則腹痛加重；⑤脘腹脹滿。舌脈：舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑瘀點，苔白或黃，脈弦。以上主癥含有2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。（3）寒濕瘀滯證主癥：①下腹冷痛或刺痛；②腰骶冷痛；③帶下量多，色白質(zhì)稀。次癥：①形寒肢冷；②經(jīng)期腹痛加重，得溫則減；③月經(jīng)量少或月經(jīng)錯后；④經(jīng)色紫黯或夾血塊；⑤大便溏泄。舌脈：舌質(zhì)黯或有瘀點，苔白膩，脈沉遲或沉澀。以上主癥含有2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。（4）腎虛血瘀證主癥：①下腹綿綿作痛或刺痛；②腰骶酸痛；③帶下量多，色白質(zhì)清稀。次癥：①遇勞累下腹或腰骶酸痛加重；②頭暈耳鳴；③經(jīng)量多或少；④經(jīng)血黯淡或夾塊；⑤夜尿頻多。舌脈：舌質(zhì)黯淡或有瘀點瘀斑，苔白或膩，脈沉澀。以上主癥含有2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。（5）氣虛血瘀證主癥：①下腹疼痛或墜痛，纏綿日久；②痛連腰骶，經(jīng)行加重；③帶下量多，色白質(zhì)稀。次癥：①經(jīng)期延長或月經(jīng)量多；②經(jīng)血淡黯或夾塊；③精神萎靡；④體倦乏力；⑤食少納呆。舌脈：舌淡黯，或有瘀點瘀斑，苔白，脈弦細(xì)或沉澀無力。以上主癥含有2項或以上，次癥2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1．濕熱瘀結(jié)證治法：清熱除濕，化瘀止痛。推薦方藥：①銀蒲四逆散《傷寒論》四妙散《成方便讀》失笑散《素問病機氣宜保命集》加減。銀花藤、蒲公英、柴胡、枳殼、赤芍、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、川牛膝、生蒲黃、炒五靈脂、延胡索、炒川楝子。②銀甲丸《王渭川婦科經(jīng)驗選》。金銀花、連翹、桔梗、生黃芪、紅藤、生鱉甲、蒲公英、紫花地丁、生蒲黃、琥珀粉（沖服）、砂仁、蛇床子。中成藥：婦科千金膠囊、金剛藤膠囊、花紅片、婦康口服液等。2．氣滯血瘀證治法：疏肝行氣，化瘀止痛。推薦方藥：①膈下逐瘀湯《醫(yī)林改錯》。五靈脂、當(dāng)歸、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、玄胡索、甘草、香附、紅花、枳殼。②血府逐瘀湯《醫(yī)林改錯》。桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、牛膝桔梗、柴胡、枳殼、甘草。3．寒濕瘀滯證治法：祛寒除濕，化瘀止痛。推薦方藥：①少腹逐瘀湯《醫(yī)林改錯》合桂枝茯苓丸《金匱要略》。小茴香、干姜、延胡索、當(dāng)歸、川芎、肉桂、赤芍、生蒲黃、五靈脂、制沒藥、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁。②暖宮定痛湯《劉奉五婦科經(jīng)驗》。橘核、荔枝核、小茴香、葫蘆巴、延胡索、五靈脂、蒲黃、制香附、烏藥。中成藥：桂枝茯苓膠囊等。4．腎虛血瘀證治法：補腎活血，化瘀止痛。推薦方藥：①杜斷桑寄失笑散《素問病機氣宜保命集》加減。杜仲、川續(xù)斷、桑寄生、生蒲黃、五靈脂、川牛膝、大血藤、沒藥、延胡索、丹參、三棱、川芎。②寬帶湯《辨證錄》加減。白術(shù)、巴戟天、補骨脂、肉蓯蓉、黨參、杜仲、蓮肉、熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、川續(xù)斷。中成藥：婦寶顆粒（沖劑）等。5．氣虛血瘀證治法：益氣健脾，化瘀止痛。推薦方藥：①理沖湯《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》加減。黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、知母、三棱、莪術(shù)、雞內(nèi)金、川芎、當(dāng)歸、丹參、廣木香。②舉元煎《景岳全書》合失笑散《素問病機氣宜保命集》加減。黨參、黃芪、白術(shù)、升麻、炙甘草、生蒲黃、五靈脂、川芎、當(dāng)歸、丹參、莪術(shù)、香附。中成藥：丹黃祛瘀片（膠囊）等。（二）外治法1．直腸給藥（1）中醫(yī)灌腸或直腸滴注推薦方藥：大血藤、敗醬草、丹參、赤芍、延胡索、三棱、莪術(shù)。隨證加減。上藥水煎取液，適宜溫度，保存灌腸?？蛇x用結(jié)腸透析機或電腦大腸灌注儀灌腸。（2）直腸納藥康復(fù)消炎栓等。2．中藥外敷：下腹或腰骶部。（1）中藥封包外敷：推薦方藥：敗醬草、大血藤、丹參、赤芍、乳香、沒藥、透骨草、蒼術(shù)、白芷、三棱、莪術(shù)、細(xì)辛。隨證加減。（2）中藥藥渣外敷：辨證口服中藥兩煎后藥渣外敷。（3）中藥研粉調(diào)敷：推薦方藥：敗醬草、大血藤、丹參、赤芍、乳香、沒藥、透骨草、蒼術(shù)、白芷、三棱、莪術(shù)、細(xì)辛。隨證加減。（4）中藥穴位敷貼：推薦方藥：三七、血竭、蒲黃、白芷、沉香、羌活。可根據(jù)證型酌加減，研末或制成丸劑，貼敷于三陰交、氣海、神闕、血海、歸來、子宮、太沖、關(guān)元等穴位。3．中藥離子導(dǎo)入推薦方藥：大血藤、丹參、赤芍、乳香、沒藥、紅花、三棱、莪術(shù)、延胡索、透骨草、蒼術(shù)、白芷、川芎。隨證加減。上述藥品亦可應(yīng)用經(jīng)皮給藥治療儀進(jìn)行治療。4．中藥熏蒸治療推薦方藥：敗醬草、大血藤、丹參、赤芍、乳香、沒藥、透骨草、蒼術(shù)、白芷、三棱、莪術(shù)、細(xì)辛。隨證加減。（三）灸法根據(jù)病情和證型，選擇應(yīng)用艾灸、溫盒灸、雷火灸等療法?？蓱?yīng)用多功效艾灸儀治療。（四）物理治療根據(jù)病情和證型，選擇應(yīng)用盆腔炎治療儀、微波治療儀、光子治療儀等。三、療效評價（一）評價原則1．重要指標(biāo)療效原則緩和盆腔疼痛療效臨床痊愈：治療后下腹疼痛或/和腰骶疼痛消失。顯效：治療后下腹疼痛或/和腰骶疼痛明顯減輕，疼痛程度積分減少兩個等級。有效：治療后下腹疼痛或/和腰骶疼痛有所減輕，疼痛程度積分減少一種等級。無效：治療后下腹疼痛或/和腰骶疼痛無減輕或有加重。2．次要指標(biāo)療效原則：（1）中醫(yī)證候療效原則中醫(yī)證候療效通過證候療效率進(jìn)行鑒定。治療前證候積分和-治療后證候積分和證候療效數(shù)=×100%治療前證候積分和痊愈：治療后各癥狀消失，證候積分值減少≥95%。顯效：治療后各癥狀明顯減輕，證候積分值減少≥70%，<95%。有效：治療后各癥狀有所減輕，證候積分值減少≥30%，<70%。無效：治療后各癥狀無減輕或有加重，證候積分值減少<30%。（2）局部體征療效原則臨床痊愈：治療后局部體征消失，積分值減少≥95%。顯效：治療后局部體征明顯減輕，積分值減少≥70%，<95%。有效：治療后局部體征有所減輕，積分值減少≥30%，<70%。無效：治療后局部體征無改善或有加重，積分值減少<30%。（二）評價辦法參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（）“中藥新藥治療盆腔炎的臨床研究指導(dǎo)原則”制訂。根據(jù)分級量化原則，涉及癥狀及體征分級量化原則，對患者的癥狀及體征進(jìn)行評分。采用癥狀、體征積分法，分臨床痊愈、顯效、有效、無效4個級別進(jìn)行療效評價。在患者進(jìn)入途徑的不同時間對主觀癥狀下腹痛、腰骶痛、帶下狀況和局部體征狀況進(jìn)行評價。①進(jìn)入途徑當(dāng)天，按照疾病的癥狀和體征分級量化原則進(jìn)行病情程度分級。②結(jié)束途徑時，按照疾病重要指標(biāo)療效和次要指標(biāo)療效原則進(jìn)行評判。重要療效指標(biāo)重要為緩和盆腔疼痛療效，次要療效指標(biāo)涉及中醫(yī)證候療效和局部體征療效。（三）分級量化原則1．癥狀分級量化原則（1）濕熱瘀結(jié)證：濕熱瘀結(jié)證癥狀輕重分級表主癥0分2分4分6分下腹脹痛或刺痛無下腹脹痛下腹輕微脹痛或刺痛，時作時止下腹明顯脹痛或刺痛，頻繁發(fā)作下腹脹痛或刺痛持續(xù)，影響工作和生活腰骶脹痛無腰骶脹痛腰骶脹痛腰骶脹痛明顯腰骶脹痛，較難忍受帶下量多色黃質(zhì)稠或氣臭0分1分2分3分帶下量正常帶下量較平時增加1/2以內(nèi)帶下量較平時增加1/2～1倍帶下量較平時增加1倍以上，需用護(hù)墊0分1分2分3分帶下色、質(zhì)正常帶下色微黃，質(zhì)微稠或偶有臭味帶下色黃，質(zhì)稠或有腥臭帶下色黃如膿，質(zhì)稠，或有穢臭次癥有（2分）無（0分）經(jīng)期腹痛加重有無經(jīng)期延長或月經(jīng)量多有無口膩或納呆有無小便黃有無大便溏而不爽或干結(jié)有無舌象舌質(zhì)紅或暗紅，或邊尖瘀點或苔黃厚膩，記（+）。舌質(zhì)正常，記（-）脈象脈弦滑或弦數(shù)，記（+）。脈平，記（-）（2）氣滯血瘀證：氣滯血瘀證癥狀輕重分級表主癥0分2分4分6分下腹脹痛或刺痛無下腹脹痛或刺痛下腹輕微脹痛或刺痛，時作時止下腹明顯脹痛或刺痛，頻繁發(fā)作下腹脹痛或刺痛持續(xù)，影響工作和生活情志抑郁或煩躁無情志抑郁或煩躁情志抑郁或煩躁情志抑郁明顯或煩躁易怒情志抑郁或煩躁易怒，影響工作和生活帶下量多，色黃或白質(zhì)稠0分1分2分3分帶下量正常帶下量較平時增加1/2以內(nèi)帶下量較平時增加1/2～1倍帶下量較平時增加1倍以上，需用護(hù)墊0分1分2分3分帶下色、質(zhì)正常帶下質(zhì)稠色白帶下質(zhì)稠色黃白相兼帶下質(zhì)稠色黃次癥有（2分）無（0分）月經(jīng)不調(diào)有無經(jīng)色暗紅有塊或排出不暢有無經(jīng)前乳房脹痛有無情志不暢則腹痛加重有無脘腹脹滿有無舌象舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑瘀點，苔白或黃，記（+）。舌質(zhì)正常，記（-）脈象脈弦，記（+）。脈平，記（-）（3）寒濕瘀滯證：寒濕瘀滯證癥狀輕重分級表主癥0分2分4分6分下腹冷痛或刺痛無下腹冷痛或刺痛下腹輕微冷痛，或刺痛，時作時止下腹明顯冷痛或刺痛，頻繁發(fā)作下腹冷痛或刺痛持續(xù)影響工作和生活腰骶冷痛無腰骶冷痛腰骶冷感不適腰骶冷痛腰骶冷痛，較難忍受帶下量多，色白0分1分2分3分帶下量正常帶下量較平時增加1/2以內(nèi)帶下量較平時增加1/2～1倍帶下量較平時增加1倍以上，需用護(hù)墊0分1分2分3分帶下色、質(zhì)正常帶下色白，質(zhì)正常帶下色白，質(zhì)稀帶下色白，質(zhì)清稀次癥有（2分）無（0分）形寒肢冷有無經(jīng)期腹痛加重，得溫則減有無月經(jīng)量少或月經(jīng)錯后有無經(jīng)色紫黯或夾塊有無大便溏泄有無舌象舌質(zhì)黯或有瘀點，苔白膩，記（+）。舌質(zhì)正常，記（-）脈象脈沉遲或沉澀，記（+）。脈平，記（-）（4）腎虛血瘀證：腎虛血瘀證癥狀輕重分級表主癥0分2分4分6分下腹綿綿作痛或刺痛無下腹綿綿作痛或刺痛下腹綿綿作痛或刺痛，時作時止下腹綿綿作痛或刺痛，頻繁發(fā)作下腹綿綿作痛或刺痛持續(xù)，影響工作和生活腰骶酸痛無腰骶酸痛腰骶酸脹不適腰骶酸脹疼痛腰骶酸痛，較難忍受帶下量多，色白質(zhì)稀0分1分2分3分帶下量正常帶下量較平時增加1/2以內(nèi)帶下量較平時增加1/2～1倍帶下量較平時增加1倍以上，需用護(hù)墊0分1分2分3分帶下色、質(zhì)正常帶下色白，質(zhì)稀帶下色白，質(zhì)清稀帶下色白，質(zhì)清稀如水次癥有（2分）無（0分）遇勞累下腹痛或腰骶酸痛加重有無頭暈耳鳴有無經(jīng)量多或少有無經(jīng)色黯淡或夾塊有無夜尿頻多有無舌象舌質(zhì)黯淡或有瘀點瘀斑，苔白或膩，記（+）。舌質(zhì)正常，記（-）脈象脈沉澀，記（+）。脈平，記（-）（5）氣虛血瘀證：氣虛血瘀證癥狀輕重分級表主癥0分2分4分6分下腹疼痛或墜痛，纏綿日久無下腹疼痛或墜痛下腹疼痛或墜痛，時作時止下腹疼痛或墜痛，纏綿日久，頻繁發(fā)作下腹疼痛或墜痛，纏綿日久，影響工作和生活痛連腰骶，經(jīng)行或勞累后加重?zé)o腰骶疼痛腰骶疼痛不適腰骶疼痛，經(jīng)行或勞累后加重腰骶疼痛，經(jīng)行或勞累后明顯加重帶下量多，色白質(zhì)稀0分1分2分3分帶下量正常帶下量較平時增加1/2以內(nèi)帶下量較平時增加1/2～1倍帶下量較平時增加1倍以上，需用護(hù)墊0分1分2分3分帶下色、質(zhì)正常帶下色白，質(zhì)稀帶下色白，質(zhì)清稀帶下色白，質(zhì)清稀如水次癥有（2分）無（0分）經(jīng)期延長