消化性潰瘍及其藥物治療

消化性潰瘍及其藥品治療消化性潰瘍（pepticulcer）重要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，是一多發(fā)病、常見(jiàn)病。潰瘍的形成有多個(gè)因素，其中酸性胃液對(duì)粘膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接觸的任何部位，如食管下段、胃腸吻合術(shù)后吻合口、空腸以及含有異位胃粘膜的Meckel憩室均可發(fā)生消化性潰瘍。絕大多數(shù)的潰瘍發(fā)生于十二指腸和胃，故又稱(chēng)胃、十二指腸潰瘍。在人群中的發(fā)病率平均為8～10％左右，不同地區(qū)和民族之間的發(fā)生率差別很大。近年來(lái)潰瘍病的治療進(jìn)展較快。H2受體拮抗劑的問(wèn)世是潰瘍病治療上的里程碑，質(zhì)子泵克制劑的應(yīng)用，進(jìn)一步提高了療效。胃粘膜保護(hù)劑如硫糖鋁、前列腺素E等，開(kāi)辟了另一治療途徑?？褂拈T(mén)螺桿菌的治療，使?jié)儾】赡艿玫礁巍?發(fā)病機(jī)理消化性潰瘍的發(fā)生是由于對(duì)胃、十二指腸粘膜有損害作用的攻擊因素與本身防御和修復(fù)的保護(hù)因素之間失去平衡的成果。另外個(gè)體的神經(jīng)和內(nèi)分泌反映，遺傳差別（如O型血占本病患者40％）都可影響兩者之間的平衡。（一）攻擊（損傷）因素1.幽門(mén)螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）感染近十?dāng)?shù)年來(lái)的大量研究充足證明，Hp感染的消化性潰瘍的重要病因。Hp憑借其毒力因子作用，在胃型粘膜（胃和有胃化生的十二指腸）定植，誘發(fā)局部炎癥和免疫反映，損傷局部粘膜的防御/修復(fù)機(jī)制；另首先，Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增強(qiáng)了侵襲因素。這兩方面的協(xié)同作用造成了胃十二指腸粘膜損害和潰瘍形成。其毒力因子涉及使Hp能夠在胃型粘膜定植的因子和誘發(fā)組織損害的因子兩大類(lèi)，某些因子兼有兩方面作用?？张荻舅兀╒acA）蛋白和細(xì)胞毒素有關(guān)基因（CagA）蛋白是Hp毒力的重要標(biāo)志，毒力因子還涉及尿素酶、脂多糖、酯酶等。2.胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最后形成是由于胃酸－胃蛋白酶本身消化所致，這一概念在“Hp時(shí)代”仍未變化。而胃酸是重要因素，由于胃蛋白酶只有在胃酸的環(huán)境下才有活性，并與胃酸一起發(fā)揮致潰瘍作用。胃酸由胃體部的壁細(xì)胞所分泌，其重要成分是鹽酸，壁細(xì)胞分泌酸受壁細(xì)胞膜上三種受體的影響：①組胺H2受體；②乙酰膽堿受體；③促胃液素受體。三種受體對(duì)應(yīng)的刺激物分別是組胺、乙酰膽堿和促胃液素。這三種物質(zhì)都能單獨(dú)地促使胃酸分泌，但重要還在于聯(lián)合的刺激作用，使壁細(xì)胞的泌酸能力達(dá)成最強(qiáng)程度。3.藥品因素糖皮質(zhì)激素與非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）均被認(rèn)為與消化性潰瘍的發(fā)病有關(guān)。4.胃動(dòng)力學(xué)異常部分胃潰瘍患者胃排空慢，胃液停留時(shí)間長(zhǎng)，粘膜易受損傷；而部分十二指腸潰瘍患者胃排空快，胃酸很快進(jìn)入十二指腸，侵蝕粘膜。5.其它因素情緒因素：恐懼、焦慮是誘因，情緒緊張?jiān)斐擅宰呱窠?jīng)興奮，作用于壁細(xì)胞使胃酸分泌增加；煙、酒的刺激也是影響因素之一。"保護(hù)（修復(fù)）因素1.胃粘膜抵抗能力——胃粘膜的屏障作用（1）粘液屏障：粘膜表面上皮細(xì)胞能分泌粘稠液體及HCO3－，呈堿性，粘滯而含有彈性的膠性保護(hù)層?？墒笻+在粘液層中彌散系數(shù)減少，減少其彌散到胃壁。同時(shí)大分子物質(zhì)如胃蛋白酶完全不能通過(guò)，因而胃壁上皮細(xì)胞表面可保持中性，不受胃蛋白酶和酸的侵蝕。（2）粘膜屏障：粘膜上皮含有旺盛的再生修復(fù)能力。胃粘膜屏障是一種表面活性物質(zhì)，能抗拒酸、胃蛋白酶的消化作用。膽酸及NSAIDs能破壞此屏障，可引發(fā)胃炎及潰瘍。2.粘膜豐富的血流供應(yīng)，保持上皮細(xì)胞的完整失血、休克等所致的應(yīng)激性潰瘍與粘膜缺血抵抗力下降誘關(guān)。3.前列腺素（PG）胃粘膜不停合成和釋放內(nèi)源性前列腺素，對(duì)胃腸道粘膜有明顯的細(xì)胞保護(hù)作用，能夠通過(guò)刺激粘液和HCO3－的分泌，增進(jìn)血流，加強(qiáng)上皮細(xì)胞的再生及抗胃酸分泌等起到綜合保護(hù)作用。4.表皮生長(zhǎng)因子（EGF）EGF對(duì)多個(gè)組織有增進(jìn)增殖和刺激DNA合成的作用。研究表明，正常人血清、唾液中的EGF含量均高于胃、十二指腸患者，提示EGF分泌低下可能與消化性潰瘍的發(fā)病有關(guān)?，F(xiàn)在普通認(rèn)為，胃潰瘍的發(fā)病以保護(hù)因素的削弱為主；而十二指腸潰瘍的發(fā)病則與攻擊因素的增強(qiáng)為主。"臨床體現(xiàn)體現(xiàn)病程呈慢性通過(guò)，普通為幾年，多則十余年甚致幾十年。其間可有發(fā)作與緩和相交替，常由于精神過(guò)分緊張、情緒波動(dòng)、飲食失調(diào)，或服用與潰瘍發(fā)病有關(guān)的藥品而誘發(fā)。在嚴(yán)寒季節(jié)容易發(fā)作，每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。（一）疼痛1.疼痛的部位和性質(zhì)：大部分病人有上腹部疼痛癥狀，疼痛的部位常位于上腹中部、偏左或右。位于胃體和賁門(mén)下的潰瘍呈現(xiàn)在前胸下部或左上腹部疼痛；十二指腸球后潰瘍疼痛可出現(xiàn)于右上腹和臍的右側(cè)；發(fā)生在胃或十二指腸球部的后壁潰瘍可出現(xiàn)后來(lái)背疼痛為主的臨床體現(xiàn)。疼痛癥狀雖大致反映潰瘍病灶所在的位置，但并不精確可靠。疼痛性質(zhì)可為隱痛、鈍痛、脹痛或燒灼樣痛，劇痛者較少，普通不放射，范疇比較局限。疼痛多不激烈，能夠忍受。有的患者僅有饑餓樣不適感。2.疼痛的節(jié)律性：與進(jìn)食有一定的關(guān)系。十二指腸潰瘍常在兩餐之間和夜間出現(xiàn)，進(jìn)食后能夠減輕；胃潰瘍疼痛多出現(xiàn)于餐后1小時(shí)左右，其節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯，夜間疼痛癥狀也比十二指腸潰瘍輕和少見(jiàn)。3.疼痛的周期性：疼痛呈重復(fù)周期性發(fā)作，十二指腸潰瘍比胃潰瘍更為明顯。疼痛往往持續(xù)數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月后，繼以數(shù)月乃至數(shù)年的緩和，而后又復(fù)發(fā)。一年四季均可復(fù)發(fā)，但以秋末至春初氣溫較冷的季節(jié)更為常見(jiàn)。相稱(chēng)多的患者經(jīng)重復(fù)發(fā)作進(jìn)入慢性病程后，失去上述疼痛的節(jié)律性和周期性特性。（二）其它癥狀患者可有返酸、流涎、惡心、嘔吐、噯氣、消化不良、便秘、失眠、多汗、緩脈等癥狀。返酸、流涎是由于賁門(mén)松弛和迷走神經(jīng)興奮所致。嘔吐不是潰瘍病的常見(jiàn)癥狀，胃潰瘍較十二指腸潰瘍者多見(jiàn)，幽門(mén)管或近幽門(mén)潰瘍伴有痙攣時(shí)可有嘔吐，常反映潰瘍含有高度活動(dòng)性。如大量嘔吐酸酵宿食，則提示有幽門(mén)梗阻。病程較長(zhǎng)者可有體重減輕和貧血。部分病人胃痛不明顯，而以急性穿孔，嘔血黑便前來(lái)就診而診療為本病。"治療消化性潰瘍藥品的作用機(jī)制臨床對(duì)抗?jié)兯幤房偟囊?guī)定是：①緩和癥狀；②治愈潰瘍；③避免復(fù)發(fā)和并發(fā)癥；④避免藥品嚴(yán)重不良反映；⑤價(jià)格合理。藥品治療旨在消除或削弱攻擊因素，恢復(fù)或增強(qiáng)保護(hù)因素。近年來(lái)治療消化性潰瘍的藥品進(jìn)展很快，古老的抗酸藥在潰瘍病的治療上仍有對(duì)應(yīng)的地位。H2受體拮抗劑是消化性潰瘍病治療中的一種里程碑，明顯減少了消化性潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生率，使大量患者避免了手術(shù)。80年代，H+，K+-ATP酶（質(zhì)子泵）克制劑問(wèn)世，它比H2受體拮抗劑的抑酸作用更強(qiáng)大而持久。另外，涉及前列腺素衍生物、吉法酯、替普瑞酮、麥滋林-S顆粒等在內(nèi)的新的胃粘膜保護(hù)劑在潰瘍病的治療中開(kāi)辟了另一條途徑。90年代，開(kāi)辟了幽門(mén)螺桿菌根除療法，開(kāi)創(chuàng)了消化性潰瘍治療的新紀(jì)元。治療消化性潰瘍的藥品根據(jù)作用方式不同，可分為抗酸藥、克制胃酸分泌藥、胃粘膜保護(hù)藥、殺滅幽門(mén)螺桿菌的抗菌藥及胃腸動(dòng)力藥幾類(lèi)。"抗酸藥抗酸藥與胃內(nèi)鹽酸作用形成鹽和水，使胃酸減少。種類(lèi)繁多，有碳酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁、氫氧化鎂、氧化鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂、鋁碳酸鎂等，其治療作用在于：①結(jié)合和中和H+，從而減少H+向胃粘膜的反彌散，同時(shí)也可減少進(jìn)入十二指腸的胃酸；②提高胃液的pH，減少胃蛋白酶的活性。胃液pH1.5～2.5時(shí)，胃蛋白酶的活性最強(qiáng)。普通有兩種抗酸藥：(1)可吸取的抗酸藥（如碳酸鈉）產(chǎn)生快速，完全的中和作用，偶然可短期使用以間歇性緩和癥狀，但因其可被吸取，持續(xù)應(yīng)用可引發(fā)堿中毒或乳堿綜合征。(2)不吸取的抗酸藥（相對(duì)不溶解的弱堿）由于全身性副反映較少而常被選用，它可和鹽酸互相作用，形成吸取差的鹽，提高胃內(nèi)pH，當(dāng)胃內(nèi)pH＞4.0時(shí)，胃蛋白酶活性下降，胃蛋白酶可被某些制酸藥所吸附?？筛蓴_其它藥品（如四環(huán)素、地高辛、鐵劑）的吸取。前者止痛效果快，但長(zhǎng)久和大量應(yīng)用時(shí)，副作用較大。后者含鈣、鉍、鋁的抗酸藥可致便秘，鎂制劑可致腹瀉，常將二種或多個(gè)抗酸藥制成復(fù)合劑，以抵消其副作用。"克制胃酸分泌藥1.組胺H2受體拮抗劑外源性或內(nèi)源性組胺作用于胃壁細(xì)胞膜上的H2受體，促使胃酸分泌增加。H2受體拮抗劑選擇性阻斷此作用，使胃酸分泌減少?，F(xiàn)在，在臨床廣泛應(yīng)用的有：第1代：西咪替丁，是第一種進(jìn)入臨床的H2受體拮抗劑。本品有明顯克制胃酸分泌的作用和輕度克制胃蛋白酶分泌、保護(hù)胃粘膜細(xì)胞和增加胃粘膜血流量的作用?？诜焖俣己?，生物運(yùn)用度為70％。但不良反映較多，重要有：①消化系統(tǒng)反映：惡心、嘔吐、便秘或腹瀉；②可逆性腎毒性：可有急性間質(zhì)性腎炎，血肌酐輕度升高；③肝毒性：可有一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)；④造血系統(tǒng)：對(duì)骨髓有一定的克制作用，少數(shù)患者可發(fā)生可逆性白細(xì)胞或粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血；⑤內(nèi)分泌系統(tǒng)：有抗雄激素作用，大量長(zhǎng)久應(yīng)用可產(chǎn)生內(nèi)分泌紊亂、男性乳房發(fā)育、性欲減退、陽(yáng)痿等，停藥后可消失；⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可透過(guò)血腦屏障，老年人或腎功效不良者，大劑量用后可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、語(yǔ)言不清、譫妄、幻覺(jué)、昏迷等，適宜減少劑量即可消失。西咪替丁可與P-450微粒體酶互相作用，可延遲其它藥品的代謝物（如苯妥英、華法林、茶堿、地西泮、利多卡因等）從該系統(tǒng)的去除。第2代：雷尼替丁、拉福替丁等，為長(zhǎng)效H2受體拮抗劑，作用比西咪替丁強(qiáng)5～8倍。副作用小而安全，對(duì)內(nèi)分泌等激素的影響小，不易透過(guò)血腦屏障，故不影響中樞神經(jīng)功效。與P-450微粒體酶的親和力較西咪替丁小，因而不干擾華法林、茶堿、地西泮等在肝中的代謝。第3代：法莫替丁、尼扎替丁等，其作用強(qiáng)度比雷尼替丁大6～10倍，作用時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)胃酸分泌克制作用能維持12小時(shí)以上。不良反映少，不克制雄激素，不影響肝功效，也不克制肝藥酶。第4代：羅沙替丁，乙溴替丁等。羅沙替丁為長(zhǎng)效品種，含有明顯且劑量依賴(lài)性地克制夜間胃酸分泌和五肽胃泌素刺激的胃酸分泌作用，可減少消化性潰瘍患者胃蛋白酶總量。新近上市的乙溴替丁突破了前3代拮抗劑的局限性，除了拮抗組胺H2受體外，尚有粘膜保護(hù)作用，可增進(jìn)胃粘膜層粘聯(lián)蛋白受體增加，提高粘液凝膠附著物的質(zhì)量，增加胃粘膜的血流量和粘液層的厚度，同時(shí)含有更強(qiáng)的殺滅Hp的作用。2.質(zhì)子泵克制劑（PPI）胃酸分泌是由胃粘膜細(xì)胞的一種特殊酶（H+，K+-ATP酶）所介導(dǎo)，此酶重要位于壁細(xì)胞上。當(dāng)壁細(xì)胞受刺激時(shí)，胃酸分泌。質(zhì)子泵激活，催化ATP水解，產(chǎn)生能量，增進(jìn)H+、K+的交換。H+逸出細(xì)胞膜時(shí)與Cl－結(jié)合，形成胃酸（HCl）。組胺、乙酰膽堿和促胃液素等刺激對(duì)應(yīng)的受體，激活蛋白激酶，最后均作用于質(zhì)子泵，使其活化，刺激分泌胃酸。質(zhì)子泵是胃酸分泌中最重要和最后的環(huán)節(jié)。質(zhì)子泵（PPI）克制劑可明顯減少任何刺激激發(fā)的酸分泌。PPI的問(wèn)世開(kāi)辟了抗消化性潰瘍藥品的作用新途徑，使消化性潰瘍的治療不再是難題。本類(lèi)藥品不推薦用于長(zhǎng)久維持治療，對(duì)懷疑患有惡性腫瘤伴發(fā)胃潰瘍患者必須排除惡性病變后再應(yīng)用PPI，以免誤診。（1）奧美拉唑（Omeprazole），商品名洛賽克（Losec）：1988年在瑞典上市?？诜蠼?jīng)腸道吸取進(jìn)入血液，快速分布到胃壁細(xì)胞分泌小管的高酸環(huán)境與酸結(jié)合，形成有活性的物質(zhì)，與質(zhì)子泵（H+，K+-ATP酶）的兩個(gè)巰基（－SH）基團(tuán)發(fā)生不可逆的結(jié)合，克制了酶的活性，從而造成酸分泌的克制。本品作用強(qiáng)，止痛速度快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，療程短，潰瘍愈合的時(shí)間比H2受體拮抗劑快。本品慣用量20mg～40mg,每日1次口服，2周潰瘍愈合率為70％，4周為81％，8周為93％。重要合用于十二指腸潰瘍和卓－艾綜合癥，也可用于胃潰瘍和反流性食管炎。靜脈注射本品80mg/d，對(duì)消化性潰瘍出血療效明顯。不良反映較少，偶見(jiàn)頭痛、腹瀉、便秘、腹痛、惡心、嘔吐和腹脹，血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT，AST)增高，皮疹、眩暈、嗜睡、失眠等。埃索美拉唑（耐信腸溶片）是奧美拉唑的S－異構(gòu)體，通過(guò)特異性的靶向作用機(jī)制減少胃酸分泌，為壁細(xì)胞中質(zhì)子泵的特異性克制劑。（2）蘭索拉唑（Lansoprazole）：1992年在首先在日本研制，為第二代PPI。是在側(cè)鏈上含有氟的苯并咪唑類(lèi)衍生物的質(zhì)子泵克制劑。本品的抑酸、細(xì)胞保護(hù)和增進(jìn)潰瘍愈合效果優(yōu)于奧美拉唑。對(duì)慢性潰瘍模型中醋酸所誘發(fā)的胃潰瘍，本品優(yōu)于奧美拉唑和法莫替丁。（3）泮托拉唑（Pantoprazole）：1995年在德國(guó)首先上市，其含有選擇性高、與其它藥品并用不易發(fā)生互相作用、生物運(yùn)用度高、不良反映率低（為11％）、療效好等特點(diǎn)。它是一種長(zhǎng)久或短期治療與酸有關(guān)性疾病很有前途的PPI。（4）雷貝拉唑（Rabeprazole）：商品名：波利特。1998年在日本、英國(guó)、美國(guó)上市。由于本品有獨(dú)特的高PKa值，在環(huán)境pH值一定的狀況下，PKa值越高，藥品解離能力越強(qiáng)，血漿中離子型越多，對(duì)質(zhì)子泵克制的效果越快，故雷貝拉唑是一種更有效的質(zhì)子泵克制劑，對(duì)質(zhì)子泵的克制速度快于其它同類(lèi)產(chǎn)品，同時(shí)能更持久地抑酸。對(duì)健康志愿者，24小時(shí)內(nèi)的pH值的監(jiān)測(cè)，口服雷貝拉唑1次/d，1次20mg，持續(xù)4d，pH值由2.15升至5.90。抗幽門(mén)螺桿菌(Hp)的活性強(qiáng)于奧美拉唑和蘭索拉唑。治療反流性食管炎效果好。雷貝拉唑不經(jīng)P450同功酶，而重要是通過(guò)非酶代謝途徑代謝，轉(zhuǎn)化為硫醚，因此，極少產(chǎn)生藥品之間的互相作用。3.乙酰膽堿拮抗劑哌侖西平（哌吡氮平），它為新型抗膽堿藥，與阿托品相比，哌侖西平含有選擇性的抗膽堿作用，對(duì)胃壁細(xì)胞的M2－受體有高度親和力，而對(duì)中樞及外周其它M受體幾無(wú)作用，故應(yīng)用普通治療劑量就能有效地克制胃酸分泌，極少有其它抗膽堿藥品對(duì)瞳孔、胃腸平滑肌、心臟、唾液和膀胱的副作用。其療效與西咪替丁相仿，優(yōu)于甘珀酸鈉，與抗酸藥合用可明顯增強(qiáng)療效。臨床上治療胃及十二指腸潰瘍有明顯療效，普通服藥2周疼痛減輕，4周后癥狀得到快速控制。乙醇、咖啡等可削弱本品作用，H2受體拮抗劑可增強(qiáng)。常見(jiàn)不良反映有口干、視力含糊、便秘、腹瀉、頭痛、精神錯(cuò)亂等，普通較輕。對(duì)青光眼和前列腺肥大患者，雖影響不大，但要慎用。4.促胃液素受體拮抗劑丙谷胺（proglumide）：有抗促胃液素及克制促胃液素分泌作用，使胃酸和胃蛋白酶分泌減少。還能增進(jìn)粘膜糖蛋白合成，改善胃粘膜微循環(huán)，故有粘膜保護(hù)作用。（三）胃粘膜保護(hù)藥長(zhǎng)久以來(lái)，人們對(duì)潰瘍的研究重點(diǎn)放在攻擊因素和保護(hù)因素之間的不平衡上，后來(lái)才開(kāi)始重視粘膜屏障、細(xì)胞保護(hù)因子、胃和十二指腸局部血液循環(huán)等抗?jié)円蛩亍?.前列腺素E類(lèi)前列腺素（PG）含有胃粘膜細(xì)胞保護(hù)作用，是一種胃粘膜極為重要的防御因子，能防止多個(gè)損傷因子所致的胃粘膜損傷?，F(xiàn)已證明，十二指腸潰瘍患者粘膜中缺少PG，于是人們開(kāi)發(fā)了多個(gè)PG合成衍生物。米索前列醇（misoprostol）：商品名：喜克潰（cytotec），其作用機(jī)制涉及：①細(xì)胞保護(hù)作用：對(duì)抗乙醇、阿司匹林和膽汁等所致的胃粘膜損傷?？纱碳けＷo(hù)性胃粘液的分泌、使粘液層增厚和堿性分泌液增多，增進(jìn)和維持胃、十二指腸局部粘膜的血液微循環(huán)。②克制胃酸分泌作用：明顯克制基礎(chǔ)和夜間的胃酸分泌，對(duì)抗組胺等的促泌酸作用。本品含有強(qiáng)大的細(xì)胞保護(hù)作用，所需劑量?jī)H為克制胃酸分泌劑量的1/100～1/10。療效似略低于西咪替丁，但對(duì)西咪替丁治療無(wú)效改用本藥仍有效，對(duì)非甾體抗炎藥引發(fā)的胃粘膜損傷有防治作用。重要的不良反映為稀便或腹瀉，發(fā)生率為8％，大多數(shù)不影響繼續(xù)治療。孕婦禁用，因?qū)ψ訉m有收縮作用，可引發(fā)流產(chǎn)。這類(lèi)衍生物尚有恩前列素（Enprostil）、羅沙前列醇（Rosaprostol）和奧諾前列素（Omoprostil）等。其中，恩前列素口服治療十二指腸潰瘍4周后愈合率為50％～80％，治療胃潰瘍2周愈合率為86％，與西咪替丁和哌侖西平相似，低于雷尼替丁，還可減少阿司匹林引發(fā)的胃炎與糜爛及十二指腸潰瘍的發(fā)生率。2.硫糖鋁本品為一蔗糖硫酸酯堿式鋁鹽，口服后微量（僅口服劑量的5％）吸取，在胃酸作用下解離成氫氧化鋁和含有高度極性的硫酸蔗糖陰離子；后者可聚合成一種有粘著性的糊劑，與潰瘍創(chuàng)面上帶正電荷的蛋白以及壞死組織相結(jié)合，形成保持保護(hù)膜，使?jié)儎?chuàng)面免受胃酸的侵襲，作用持續(xù)約5小時(shí)。重要隨分布排出，少量以雙糖硫酸鹽的形式隨尿液排出體外。本品為一種抗消化酶藥品，含有局部抗?jié)冏饔茫瑹o(wú)抗酸作用。在潰瘍創(chuàng)面上形成保護(hù)膜，覆蓋于潰瘍面，制止胃酸、胃蛋白酶和膽汁酸的滲入與侵蝕，有運(yùn)用粘膜的再生和潰瘍的愈合。本品還能吸附胃蛋白酶和膽鹽，克制它們的活性，增進(jìn)胃粘液分泌，刺激局部前列腺素的合成與釋放，提高對(duì)細(xì)胞的保護(hù)。本品重要的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)明顯吸取，因而無(wú)全身副作用。治愈十二指腸潰瘍與西咪替丁等療效靠近。本品與四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)抗生素、多個(gè)脂溶性維生素、以及西咪替丁、苯妥英鈉、華法令、地高辛等藥品同服，可干擾它們的吸取?，F(xiàn)在臨床上多使用硫糖鋁混懸劑。3.鉍劑膠體次枸櫞酸鉍（ColloidalBismuthSubcitrate，CBS）重要成分是三鉀二枸櫞酸鉍。CBS在酸性胃液中，能與潰瘍面滲出的蛋白質(zhì)產(chǎn)生螯合作用，形成一層保護(hù)膜覆蓋潰瘍，拮抗胃酸、胃蛋白酶對(duì)潰瘍的侵蝕，從而發(fā)揮增進(jìn)潰瘍愈合的作用；CBS還能吸附唾液、Brunner腺分泌液的表皮生長(zhǎng)因子（EGF）和胃液的纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF），使之集中在潰瘍面，增進(jìn)上皮重建；也能增進(jìn)上皮分泌粘液和HCO3－，并使粘膜血流量增加，CBS還含有殺滅幽門(mén)螺桿菌的作用。本品無(wú)明顯不良反映，服用期間舌及大便可呈灰黑色，停藥后即自行消失。因本品重要從腎臟排泄，故腎功效不良者應(yīng)減量服用。少數(shù)病人服藥后出現(xiàn)便秘、惡心、一時(shí)性血清轉(zhuǎn)氨酶升高等。膠體果酸鉍為新型膠態(tài)鉍制劑，對(duì)粘膜的保護(hù)作用強(qiáng)于CBS，對(duì)Hp有較強(qiáng)的殺滅作用。治療胃及十二指腸潰瘍總有效率為98.6％，愈合率為86.6％。4.替普瑞酮（Teprenone）商品名：施維舒。本品為一種萜類(lèi)物質(zhì)，含有組織修復(fù)作用，特別能強(qiáng)化抗?jié)冏饔?。本品能增進(jìn)胃粘膜微粒體中糖脂質(zhì)中間體的生物合成，進(jìn)而加速胃粘膜及胃粘液層中重要的粘膜修復(fù)因子即高分子糖蛋白的合成，提高粘液中的磷脂質(zhì)濃度，從而提高粘膜的防御功效。本品不影響胃的正常生理功效，如胃液分泌及胃運(yùn)動(dòng)功效。對(duì)鹽酸、阿司匹林及酒精所致潰瘍本品含有細(xì)胞保護(hù)作用，而H2受體拮抗劑和抗膽堿藥則無(wú)此作用。本品還能改善氫化可的松引發(fā)的胃粘膜增殖區(qū)細(xì)胞繁殖能力低下，保持胃粘膜細(xì)胞增殖區(qū)的穩(wěn)定性，促使損傷愈合。本品并能提高胃粘膜中PGE2的合成能力，改善失血應(yīng)激及固定水浸應(yīng)激引發(fā)的胃粘膜血流量低下。在潰瘍部位的平均濃度較周邊組織高約10倍。5.表皮生長(zhǎng)因子（EGF）EGF是一種多肽，由唾液腺、Brunner腺和胰腺分泌。EGF不被腸道吸取，能抵抗蛋白酶的消化，在粘膜防御和創(chuàng)傷愈合中起重要作用，EGF不僅能刺激粘膜細(xì)胞增殖，維護(hù)粘膜光整，還可增加前列腺素、巰基和生長(zhǎng)抑素的釋放。胃腸外的EGF還能克制壁細(xì)胞的活力和多個(gè)刺激引發(fā)的酸分泌。6.生長(zhǎng)抑素（Somatostatin）生長(zhǎng)抑素能克制胃泌素分泌，而克制胃酸分泌，可協(xié)同前列腺素對(duì)胃粘膜起保護(hù)作用。重要應(yīng)用于治療胃十二指腸潰瘍并發(fā)出血。5．吉法酯（Gefrnate）本品為一異戊間二烯化合物，含有加速新陳代謝，調(diào)節(jié)腸胃機(jī)能和胃酸分泌，加強(qiáng)粘膜保護(hù)等作用。作用機(jī)制可能是直接作用于胃粘膜上皮細(xì)胞，增強(qiáng)其抗?jié)円蜃拥哪芰Α＃ㄋ模┪竸?dòng)力藥在消化性潰瘍病例中，如見(jiàn)有明顯的惡心、嘔吐和腹脹，實(shí)驗(yàn)室檢查有胃潴留、排空緩慢、膽汁反流或胃管反流等體現(xiàn)，在給患者抑酸藥或胃粘膜保護(hù)藥的同時(shí)，應(yīng)予以增進(jìn)胃動(dòng)力藥品，如甲氧氯普胺（Metoclopramide）、多潘立酮（Domperidone）、西沙必利（Cisapride）、莫沙必利（Mosapride）等往往能收到抱負(fù)效果。（五）HP感染的治療對(duì)HP感染的治療重要是應(yīng)用品有殺菌作用的藥品。去除指藥品治療結(jié)束時(shí)Hp消失，根除指藥品治療結(jié)束后最少4周無(wú)Hp復(fù)發(fā)。臨床上規(guī)定達(dá)成Hp根除，消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率可大大減少。體外藥品敏感實(shí)驗(yàn)表明，在中性pH條件下，Hp對(duì)青霉素最為敏感，對(duì)氨基糖甙類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氧氟沙星、環(huán)西沙星、紅霉素、利福平等高度敏感；對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、呋喃類(lèi)、氯霉素等中度敏感；對(duì)萬(wàn)古霉素有高度抗藥性。但Hp對(duì)鉍鹽中度敏感。由于大多數(shù)抗菌藥在胃內(nèi)低pH環(huán)境中活性減少和不能穿透粘液層達(dá)成細(xì)菌，因此Hp感染不易根除。迄今為止，尚無(wú)單一藥品能有效根除Hp，因而發(fā)展了將抑酸藥、抗菌藥或起協(xié)同作用的鉍劑聯(lián)合應(yīng)用的治療方案。治療方案大致上可分為質(zhì)子泵克制劑為基礎(chǔ)和鉍劑為基礎(chǔ)的方案兩大類(lèi)。一種質(zhì)子泵克制劑或一種鉍劑加上克拉霉素、羥氨芐青霉素、甲硝唑（或替硝唑）3種抗菌藥品中的2種，構(gòu)成三聯(lián)療法。Hp菌株對(duì)甲硝唑耐藥率正在上升，可用呋喃唑酮替代甲硝唑。可用H2-受體拮抗劑替代質(zhì)子泵克制劑，以減少費(fèi)用，但療效也有所減少。初次治療失敗者，可用質(zhì)子泵克制劑、鉍劑合并兩種抗菌藥品的四聯(lián)療法。四、消化性潰瘍藥品治療的抉擇當(dāng)今用以治療消化性潰瘍的藥品種類(lèi)眾多，新的藥品又不停問(wèn)世，如何抉擇，尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，下列意見(jiàn)可供臨床參考。（1）藥品的選用原則：組胺H2受體拮抗劑可作為胃、十二指腸潰瘍的首選藥品?？顾釀┖土蛱卿X也可用作第一線藥品治療，但療效不及H2受體拮抗劑。前列腺素?cái)M似品米索前列醇重要防止NSAIDs有關(guān)性潰瘍的發(fā)生。奧美拉唑可用作第一線藥品，但在更多的狀況下，用于其它藥品治療失敗的頑固性潰瘍。Hp陽(yáng)性的病例，應(yīng)采用三聯(lián)療法或四聯(lián)療法根除Hp感染。（2）難治性和頑固性潰瘍的治療：經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)明顯效果，涉及潰瘍持久不愈合，或在維持治療期癥狀仍復(fù)發(fā)，或發(fā)生并發(fā)癥者，稱(chēng)難治性潰瘍；十二指腸潰瘍經(jīng)8周，胃潰瘍12周治療而未愈合者，稱(chēng)為頑固性潰瘍。這時(shí)，可嘗試增加H2受體拮抗劑的劑量，或應(yīng)用奧美拉唑，后者可使90%的頑固性潰瘍愈合。根除Hp感染，對(duì)某些頑固性潰瘍也有一定效果。如果藥品治療失敗宜考慮手術(shù)。（3）NSAIDs有關(guān)性潰瘍的治療：阿斯匹林和其它NSAIDs能克制粘膜合成前列腺素，消弱細(xì)胞保護(hù)作用，增加粘膜對(duì)損傷的敏感性，造成消化性潰瘍，特別是胃潰瘍。相稱(chēng)多的胃潰瘍病人，特別是老年人，有服用NSAIDs病史。NSAIDs性潰瘍常無(wú)癥狀（50%），不少病人以出血為首發(fā)癥狀。NSAIDs性潰瘍發(fā)生后應(yīng)盡量停用NSAIDs，或減量，或換用其它制劑。H2受體拮抗劑對(duì)此種潰瘍的療效遠(yuǎn)較對(duì)普通的潰瘍?yōu)椴?。而奧美拉唑（40mg/d）有良好效果，不管與否停用NSAIDs，均可使?jié)冇?。米索前列醇單用或與H2受體拮抗劑合用，已被證明有助于潰瘍愈合。Hp陽(yáng)性的病例，應(yīng)根除Hp感染。（4）潰瘍復(fù)發(fā)的防治：消化性潰瘍是一慢性復(fù)發(fā)性疾病。如何避免復(fù)發(fā)是個(gè)尚未解決的問(wèn)題。已經(jīng)認(rèn)識(shí)到吸煙、胃高分泌、長(zhǎng)久的病史和以前有過(guò)并發(fā)癥、使用致潰瘍藥品、幽門(mén)螺桿菌感染是造成潰瘍復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，臨床上對(duì)每一種消化性潰瘍病人要認(rèn)真分析病史和作有關(guān)檢查，盡量地消除或減少上述危險(xiǎn)因素。（5）消化性潰瘍的維持治療：由于消化性潰瘍治愈停藥后復(fù)發(fā)率甚高，并發(fā)癥發(fā)生率較高，并且自然病程長(zhǎng)達(dá)8～10年，因此藥品維持治療是個(gè)重要的實(shí)施。有下列三種方案可供選擇：①正規(guī)維持治療：合用于反覆復(fù)發(fā)、癥狀持久不緩和、合并存在多個(gè)危險(xiǎn)因素或伴有并發(fā)癥者。維持辦法：西咪替丁400mg，雷尼替丁150mg，法莫替丁20mg，睡前一次服用，也可口服硫糖鋁1g，每日2次。正規(guī)長(zhǎng)程維持療法的抱負(fù)時(shí)間尚難定，多數(shù)主張最少維持1～2年，對(duì)于老年人、預(yù)期潰瘍復(fù)發(fā)可產(chǎn)生嚴(yán)重后果者，可終身維持。②間隙全劑量治療：在病人出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀復(fù)發(fā)或內(nèi)鏡證明潰瘍復(fù)發(fā)時(shí)，可予以一療程全劑量治療，據(jù)報(bào)告約有70