常見的護理診斷及并發(fā)癥

常見的護理診療及并發(fā)癥常見的共性護理診療(一)、睡眠型態(tài)紊亂有關因素：1.與疾病引發(fā)的不適有關，如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等。注：該項有關因素最佳直接寫明病人個體的直接不適因素，如與呼吸困難有關、與尿失禁有關。2.與焦慮或恐懼有關;3.與環(huán)境變化有關;4.與治療有關;5.與持續(xù)輸液有關。(二)、軀體移動障礙有關因素：1.與體力和耐力減少有關。2.與疼痛和不適有關。3.與意識障礙有關。4.與癱瘓(偏癱或截癱)有關。5.與骨折有關。6.與醫(yī)療限制有關，如：牽引，石膏固定(可直接寫明與下肢牽引有關)(三)、清理呼吸道無效有關因素：1.與痰液粘稠有關。2.與痰量多有關。3.與身體虛弱或疲乏有關。4.與氣管插管(氣管切開使用呼吸機)有關。5.與限制咳嗽疼痛有關。6.與昏迷有關。(四)、疼痛有關因素：1.與組織創(chuàng)傷有關。2.與組織炎癥有關。3.與組織缺血、缺氧有關。4.與體位不適有關。5.與臥床過久有關。6.與局部受壓有關。7.與化學物質刺激有關。8.與晚期癌癥有關。(五)、體溫升高有關因素：1.與感染有關。2.與無菌性組織損傷有關。3.與某些疾病有關，如惡性腫瘤、結締組織病、變態(tài)反映性疾病、內分泌及代謝功效障礙、免疫缺點等。4.與體溫調節(jié)中樞功效失調有關。注：某些病人體溫升高因素不明時，最佳不使用此診療，建議從發(fā)熱造成對其它功效影響的反映，如活動無耐力、自理(清潔、沐浴、入廁)障礙擬定出護理診療名稱，“體溫過高”作為有關因素陳說。(六)、便秘有關因素：1.與液體攝入局限性有關。2.與攝入纖維素局限性有關。3.與長久臥床有關。4.與排便環(huán)境有關。5.與直腸附近疼痛性疾病有關。6.與長久使用緩瀉劑有關。(七)、營養(yǎng)局限性(八)、有外傷的危險有關因素：1.與頭暈眩暈有關。2.與疲乏、無力有關。3.與意識變化有關。4.與感覺障礙有關，如視力障礙、聽力障礙等(與視力障礙有關)。5.與平衡障礙有關。6.與肢體活動障礙有關。7.與缺少防護知識有關。8.與癲癇有關。9.與精神障礙有關。(九)、有廢用綜合癥的危險有關因素：1.與重度營養(yǎng)不良有關。2.與無力活動有關。3.與長久臥床有關。4.與活動減少有關。5.與缺少對的訓練有關。6.與癱瘓有關。7.與劇痛有關。8.與限制活動有關。9.與局部大范疇燒傷(創(chuàng)傷、瘢痕)有關。(十)、口腔粘膜變化有關因素：1.與機械性損傷(胃管、氣管插管、假牙、拉舌鉗、開口器)有關。2.與禁食有關。3.與感染(發(fā)熱)有關。4.與唾液分泌減少有關。5.與張口呼吸有關。6.與化學損傷有關(服毒、刺激性藥品)。7.與頭頸部放射性治療有關。(十一)、活動無耐力有關因素：1.與氧供局限性有關的因素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。2.與高代謝有關的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術。3.與長久臥床有關。4.與營養(yǎng)不良有關。5.與過分肥胖有關。6.與身體虛弱有關。注：在陳說該護理診療時，第1、2兩種有關因素需具體化，例如：活動無耐力與貧血有關(活動無耐力，與重度感染有關)。(十二)、語言溝通障礙有關因素：1.與腦疾患有關，如腦腫瘤、腦供血局限性、腦外傷、腦中風。2.與治療性失音有關，如氣管插、氣管切開、使用呼吸機、喉全切等。3.與解剖性缺點有關，如唇、腭裂。4.與心理因素、精神障礙有關，如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。5.與文化差別有關，如使用不同的語言、方言。6.與聽力障礙有關。(十三)、焦慮有關因素：1.與預感到個體健康受到威脅有關。2.與手術檢查有關。3.與診療不明(預后不清)有關。4.與不適應環(huán)境有關。5.與已經(jīng)或預感到將要失去親人(離婚有關)。6.與緊張社會地位變化(緊張事業(yè)受到影響)有關。7.與經(jīng)濟困難有關。8.與受到別人焦慮情緒感染有關。注：輕度的焦慮能成功地協(xié)助人適應生活，中度以上的焦慮方能對人的正常生活和軀體健康產生不同程度的負面影響，因而需要提供護理協(xié)助。(十四)、恐懼有關因素：1.與環(huán)境刺激有關，如對陌生的病室、急救室、手術室及診室感到膽怯。2.與檢查(手術)有關。3.與對疾病診療，預后效果有關。4.與和陌生人相處有關，如小兒看到穿白工作服的陌生醫(yī)務人員感到膽怯。5.有的病人懼怕其它病友，與緊張發(fā)生交叉感染有關。6.與死亡威脅有關。(十五)、潛在并發(fā)癥(PotentialComplication簡稱P、C)概念：是護理人員無法獨立防止的某些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護理人員通過監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)，同時又是能運用護理方法和執(zhí)行醫(yī)囑來共同解決的。各系統(tǒng)常見的并發(fā)癥1、心血管系統(tǒng)常見的并發(fā)癥心力衰竭心律失常心原性休克心肌梗塞再梗塞心臟驟停出血栓塞高血壓危象2、呼吸系統(tǒng)常見的并發(fā)癥呼吸衰竭氣胸肺性腦病咯血/再咯血窒息感染3、消化系統(tǒng)常見的并發(fā)癥消化道出血穿孔肝昏迷消化道梗阻電解質紊亂4、神經(jīng)系統(tǒng)常見的并發(fā)癥顱內高壓腦出血驚劂發(fā)作腦水腫感染窒息5、泌尿系統(tǒng)常見的并發(fā)癥急性腎衰尿潴留水電解質酸堿平衡失調感染出血/再出血6、生殖系統(tǒng)常見的并發(fā)癥產前出血早產胎兒窘迫產后出血妊娠合并高血壓綜合征產褥感染7、血液系統(tǒng)常見的并發(fā)癥出血感染貧血8、肌肉骨骼系統(tǒng)常見的并發(fā)癥病理性骨折廢用綜合征下肢靜脈血栓形成微循環(huán)障礙舉例闡明一、潛在并發(fā)癥：心律失常護理方法：1.采用監(jiān)測方法及時發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀和體征：異常的心率節(jié)律、心悸胸痛暈劂、低血壓。2.及時發(fā)現(xiàn)與識別常見心律失常的心電圖形。3.準備好急救藥品及設備：多個抗心律失常藥、除顫器、心電監(jiān)護儀。4.嚴重心律失常應及時報告醫(yī)生予以解決。5.必要時予以氧氣吸入。6.監(jiān)測電解質及氧飽和度的狀況。7.監(jiān)測心臟起搏器及植入性心臟自動除顫器的狀況。二、潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血護理方法：1.嚴密觀察嘔血與黑便的發(fā)生(變化)，并統(tǒng)計其與性質，監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10-15分鐘測量一次。2.絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激。3.合理飲食：⑴對少量出血無嘔吐，臨床體現(xiàn)無明顯活動出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流汁，出血停止后改為半流質飲食，然后逐步改為軟食，予以豐富易消化的食物，開始少量多餐，后來改為正常飲食。⑵指導患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。4.患者嘔血、黑便后護士應盡快消除一切血跡，同時安慰和關心病人，讓其安靜。5.維持靜脈通道暢通。6.遵醫(yī)囑應用止血劑或輸血。7.予以患者舒適體位。8.準備好一切急救藥品及用物等。三、潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征護理方法：1.嚴密監(jiān)測血壓、尿常規(guī)及24小時出入量。2.每日監(jiān)測體重，監(jiān)測水腫狀況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫狀況。3.觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進展狀況。4.根據(jù)病情安排休息，指導患者以左側臥位為宜。5.在飲食上注意，進低鹽、高蛋白飲食6.保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。7.監(jiān)測胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。8.注意有無陰道出血，及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等狀況。9.按醫(yī)囑及時予以鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥品治療，觀察和統(tǒng)計其臨床效果。10.根據(jù)病人愛好，激勵病人增加松馳的活動，如聽音樂，看電視，讀書報等。四、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒五、感染的危險定義：個體處在易受病原體侵犯的危險狀態(tài)。有關因素：1.與皮膚破損有關。2.與靜脈留置管有關。3.與分泌物排出不暢有關。4.與長久臥床有關。5.與留置尿管有關。注：“有感染的危險”與“潛在并發(fā)癥：感染”的根本區(qū)別在于：“有感染的危險”屬于護理診療，其有關因素均系護理職責范疇之內，通過采用主動的護理方法，可防止感染的發(fā)生。預期目的：1.病人能復述感染的危險因素。2.病人無感染發(fā)生。護理方法：1.嚴格執(zhí)行無菌操作技術。2.監(jiān)測體溫每四小時1次。3.嚴格觀察與感染有關的早期征象。4.近需要進行保護性隔離。5.限制探視人數(shù)。6.激勵病人進食營養(yǎng)豐富的飲食。7.加強靜脈通道及多個形式引流管的護理。8.向病人解說造成感染發(fā)生的危險因素，指導病人掌握防止感染的方法。9.按醫(yī)囑使用抗菌素。護士穿刺的10個小技巧1.扎兩根止血帶法在肘關節(jié)上及腕關節(jié)內關穴處各扎一根止血帶于肘窩部行靜脈穿刺取血，比扎一根止血帶效果好，對某些不能主動握拳配合的小朋友，可替代握拳，同時局部血管充盈度滿意。此法不僅適合小朋友，也適合成人中因消瘦、血管不固定、不充盈、肌張力低下、衰竭及無力握拳患者。2.在此基礎上，擴大到手背(止血帶一根扎在腕關節(jié)內關穴處，另一根扎在2～5指的第一節(jié)指節(jié)處)、足背(止血帶一根扎在踝關節(jié)的內踝上6cm處，另一根扎在足部1～5跖骨小頭處)的靜脈輸液，對明顯水腫及肥胖難以進行靜脈穿刺的患者，用兩根止血帶，上下相距約15cm，捆扎肢體，1min后，松開下面一根止血帶，這時該部位看到靛藍色的靜脈，利于穿刺。3.易見回血法一是調節(jié)器高調法，即調節(jié)器置于緊貼茂菲氏滴管下端，二是調節(jié)器高調輸液瓶低位法，即調節(jié)器在高調的基礎上，輸液瓶掛于輸液架調節(jié)旋鈕上，成功率均高。這兩種辦法，由于輸液管內充滿液體和液體瓶的位置減少，含有一定的虹吸作用；調節(jié)器置高位，輸液管內承受回血的余地增加，因此頭皮針一旦進入血管，血液就很容易回到針管內。4.非握拳穿刺法常規(guī)法在行靜脈穿刺時，囑患者握拳，成功后才松拳。而在行手背靜脈穿刺時，主張被穿刺手自然放置，護士用左手將患者的手固定成背隆掌空的握杯狀手，這樣可使血管突出于該部位、易于穿刺，另外囑患者緊握拳，數(shù)秒鐘再讓其半握拳(拳心呈空虛狀態(tài))，亦可囑其重復握拳、松拳。采用重復握拳、松拳，能使指間肌肉收縮，增進血液向心回流，手背靜脈充盈明顯，減少了穿刺時病人的痛苦，提高了工作效率，值得推廣運用。5.無痛注射穿刺辦法經(jīng)研究表明近尺側的靜脈穿刺時疼痛最輕，而近橈側的靜脈穿刺時疼痛最明顯，這可能與神經(jīng)分布、皮膚松弛及張力大小有關。減輕進針疼痛的辦法能夠運用針尖刃面的銳度，穿刺時斜面略向左，減少針尖對組織的切割和撕拉，以達成減輕疼痛和減少組織損傷的目的。6.逆行穿刺對于長久輸液、血管條件差、穿刺困難的病人，可充足運用四肢末梢血管，采用手足背靜脈逆行穿刺法，其優(yōu)點是回血好，滴數(shù)不受限制，不影響血流，能夠彌補指掌關節(jié)向心穿刺不易固定的缺點，采用此法時必須選用手足背血管，而不應選擇手指、足趾向上回血的小靜脈，因此處無交通支，逆行穿刺將造成血液淤積，使穿刺失敗。7.進針角度的選擇為達成了容易進針，提高穿刺成功率的目的，據(jù)研究表明，普通病人穿刺可選擇45°角或靠近45°角進針；對老年淺小靜脈穿刺，可選擇35°角進針；對指(趾)背側靜脈穿刺，選擇10～15°角進針；對老年血管壁厚、硬、易滾動患者，選擇超出40°角進針；對小兒頭皮靜脈、手背及足背淺靜脈、指(趾)間靜脈，選擇10～45°角進針，肘靜脈、大隱、小隱靜脈，選擇20～30°角進針。增大針頭與皮膚之間的進針角度可減輕進針引發(fā)的疼痛或達成無痛注射，這與注射時皮膚所承受的壓力、皮膚血管神經(jīng)分布及皮膚構造特點有關。8.固定辦法固定辦法是整個輸液過程中的一種重要環(huán)節(jié)，根據(jù)力學、美學原理采用一側滾動法較為規(guī)范，即先粘貼一側皮膚，拉緊膠布至對側皮膚，這樣可使膠布處在緊張狀態(tài)，確保不松動，妥善固定可避免針頭刺穿靜脈，還可制止微生物被松動的針尖帶進組織。9.拔針辦法拔針時應先將手指腹順靜脈走行平壓在覆蓋穿刺部位的小敷料