骨肌系統(tǒng)體外沖擊波療法的研究進展

骨肌系統(tǒng)體外沖擊波療法的研究進展

波形是一種具有增高壓和高速傳導(dǎo)特性的爆炸性聲波。它可以打破門窗玻璃，損傷耳膜。二十世紀80年代初德國醫(yī)生首先利用高能沖擊波擊碎腎臟泌尿系統(tǒng)結(jié)石,使患者免除手術(shù)。90年代開始,世界各地一些骨科醫(yī)學(xué)中心開始利用體外沖擊波治療骨不連、骨折延遲愈合及慢性軟組織損傷性疾病,取得了明顯的療效。由此,逐漸演變產(chǎn)生了治療骨肌系統(tǒng)疾病的體外沖擊波療法(ExtracorporealShockWaveTherapy,ESWT)。體外沖擊波療法作為近年來骨科領(lǐng)域的嶄新非侵入性治療方法,可促進骨折愈合、治療股骨頭缺血性壞死及肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎、肱骨外上髁炎及足底筋膜炎等頑固性骨肌病變,它作用于人體通過力化學(xué)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng),達到組織細胞再生以及修復(fù)的功能。相對于傳統(tǒng)的外科手術(shù),該項技術(shù)有許多優(yōu)勢,如幾乎不必住院、術(shù)后疼痛程度大為降低、并發(fā)癥少、治療周期短、治療風(fēng)險低于外科手術(shù),治愈機率高,已成為一種全新的非手術(shù)治療方法[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16]。從1994年起,世界上超過10萬人成功地接受體外沖擊波治療,許多人因此免除了手術(shù)治療。1997年12月歐洲骨肌系統(tǒng)沖擊波療法聯(lián)合會(TheEuropeanSocietyforMusculoskeletalShockwaveTherapy,ESMST)在奧地利維也納成立,隨后,1998年在土耳其的伊茲密爾舉行了第一屆國際骨肌系統(tǒng)沖擊波療法會議,1999年在英國倫敦年會上ESMST更名為ISMST(InternationalSocietyforMusculoskeletalShockwaveTherapy),至此“國際骨肌系統(tǒng)沖擊波療法聯(lián)合會”正式成立。1eswt治療冠心病的臨床研究ESWT已在歐洲,尤其是德國、瑞士、奧地利及英國核準(zhǔn)該技術(shù)應(yīng)用于臨床,中國國家藥品監(jiān)督管理局(SDA)于2000年8月批準(zhǔn)國產(chǎn)ESWT治療機用于臨床治療骨科疾病[注冊號:國藥管械(試)字2000第302156號],美國食品藥物管理局FDA已于2000年10月及2002年核準(zhǔn)通過ESWT用于足底筋膜炎及肱骨外上髁炎的臨床治療,韓國KFDA也在2002年相繼核準(zhǔn)。1.1適應(yīng)性證明1.1.1骨組織疾病(1)骨折延遲愈合;(2)骨折不連接;(3)成人股骨頭缺血性壞死。1.1.2慢性損傷藥物(1)肩部慢性損傷性疾病:①肩峰下滑囊炎:也稱三角肌下滑囊炎。②肱二頭肌長頭腱炎。③鈣化性崗上肌腱炎;(2)肘部慢性損傷性疾病:①肱骨內(nèi)上髁炎。②肱骨外上髁炎;(3)髖部及膝部慢性損傷性疾病:①彈響髖。②跳躍膝即脛骨結(jié)節(jié)骨骺骨軟骨炎,但治療時應(yīng)避開脛骨近端骺板;(4)跟痛癥。1.2禁忌證書1.2.1治療心臟器疾病(1)嚴重心臟病、心率不齊及高血壓;(2)安裝有心臟起搏器患者;(3)未治愈出血性疾病凝血功能障礙患者;(4)使用抗免疫藥劑;(5)各類腫瘤患者;(6)血栓形成患者;(7)孕婦。1.2.2覆蓋病例的血壓分布(1)局部感染及皮膚破潰患者;(2)肌腱及筋膜急性損傷;(3)關(guān)節(jié)液滲漏的患者;(4)沖擊波焦點位于腦及脊髓組織者;(5)沖擊波焦點位于大血管及重要神經(jīng)干走行者;(6)沖擊波焦點位于肺組織者;(7)萎縮及感染性骨不連;(8)大段缺損性骨不連。2est的治療2.1麻醉選擇的原則對于主訴疼痛者,應(yīng)該予以充分止痛。國外統(tǒng)計的資料表明,由于ESWT不同于體外沖擊波碎石術(shù),所用能量高出后者1/3~1倍,多數(shù)病人無法耐受由此引起的疼痛。ESWT65%~95%的病人選用局部浸潤麻醉、硬膜外麻醉、臂叢麻醉及全麻。然而,根椐作者的經(jīng)驗,在接受治療(能流密度為0.12~0.20mJ/mm2)的病人中多數(shù)有疼痛感,但是,除20%的病人行局部浸潤麻醉外,其他病人均不需麻醉,而治療效果同樣令人滿意。2.2種定位方法從ESWT的最新研究進展顯示準(zhǔn)確定位是提高療效的重要因素之一。有學(xué)者比較研究了X線鈣化點準(zhǔn)確定位方法與體表岡上肌腱定位法治療肩部鈣化性肌腱炎的療效,證實前者療效明顯優(yōu)于后者。認為治療肩部鈣化性肌腱炎應(yīng)使用X線鈣化點定位,以提高治愈率。現(xiàn)階段有以下3種定位方法:(1)體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點定位:以體表解剖標(biāo)志作為定位依據(jù),并以觸痛點為沖擊點,同時根據(jù)血管、神經(jīng)的解剖走行,避開重要的血管、神經(jīng)。如肩峰下滑囊炎以肩峰為標(biāo)志,在肩峰下滑囊的體表定位區(qū)內(nèi)尋找觸痛點,并以觸痛點為沖擊波治療點;(2)X線定位用于骨組織及鈣化組織的定位。骨本身密度很高,與周圍軟組織有良好的自然對比度,所以X線檢查是臨床骨科最重要的檢查方法之一。①C臂單X線管電視透視旋轉(zhuǎn)式定位系統(tǒng)。②C型臂雙X線管定位系統(tǒng)。必要時可輔以攝片定位;(3)B超定位:B超能清晰地顯示骨骼周圍軟組織病變,如肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊、韌帶、滑囊、血管等。B超檢查無創(chuàng),無放射線損害,操作簡便、迅速、價格低,是非常重要的檢查手段。通過臨床實踐證明,在B超定位下,沖擊波治療肩峰下滑囊、肱二頭肌長頭肌腱炎、足底筋膜炎、髕前滑囊炎可提高療效。2.3est的治療能量和頻率2.3.1治療能量的選擇現(xiàn)有的研究結(jié)果仍不能準(zhǔn)確確定各種骨肌系統(tǒng)疾病的最佳治療能量,但是,能流密度應(yīng)在0.08~0.28mJ/mm2之間。(1)肌筋膜炎及滑囊炎的治療能量的選擇:能流密度0.08~0.18mJ/mm2,一般在6~12kV之間,對不同的疾患靈活掌握治療能量;(2)骨折不連接、骨折延遲愈合及股骨頭缺血性疾患治療能量的選擇:選擇能流密度0.18~0.28mJ/mm2,一般在12~26kV之間,不同的治療部位靈活掌握治療能量。需要指出的是不同的沖擊波治療機治療同一種疾病,所需的能流密度可能相差較大,因此,具體治療能量應(yīng)根據(jù)沖擊波治療機廠家提供的治療參數(shù)制定。2.3.2次足量法(1)ESWT治療軟組織病損:每次治療800~1500次,每次治療間隔3~5d,并根據(jù)病情靈活掌握;(2)ESWT治療骨組織病損:有兩種方法,一種是足量1次,一般沖擊4000~6000次:另一種適量多次,每次治療1000~2000次,治療3次以上,每次治療間隔3~5d。歐美國家由于受到醫(yī)療保險制的限制,如果病人治療次數(shù)多、時間長,保險公司賠付率將非常高,因此,要求醫(yī)生必須短時間內(nèi)一次治療,這樣就決定了歐美國家沖擊波療法多采取一次足量法。而為防止產(chǎn)生并發(fā)癥,作者采取適量多次法,療效同樣令人滿意。兩種治療方法哪一種方法療效好,因未見兩種方法治療的療效比較研究,目前仍無定論。3相關(guān)研究和成果3.1eswt治療骨組織病損的臨床療效(1)ESWT治療軟組織病損:在軟組織的筋膜肌腱病變包括肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎、網(wǎng)球肘以及足底筋膜炎等骨科疾病,治愈率在80%~90%左右,復(fù)發(fā)率僅5%~7%左右;邢更彥、RompeJD分別報道應(yīng)用體外沖擊波療法治療肱骨外上髁炎、肩部軟組織慢性損傷性疾病、跟痛癥,療效滿意;(2)ESWT治療骨組織病損:HauptG及邢更彥分別應(yīng)用ESWT治療骨不連及骨折延遲愈合均獲得了滿意療效。BeutlerS應(yīng)用ESWT治療長病史的骨不連病人27例,通過前瞻性非隨機化研究證實,經(jīng)兩個療程ESWT治療6個月后,X線拍片顯示所有病例均有新骨形成,11例骨不連完全愈合。另有學(xué)者應(yīng)用ESWT治療長期骨不連病例,4個月后4/6病例完全愈合。臺灣高雄長庚醫(yī)院在進行ESWT治療骨不連的臨床試驗中證實,骨不連的治愈率高達80%。另外,ESWT治療成人股骨頭缺血性壞死是這一領(lǐng)域的最新進展,LudwigJ、邢更彥分別報道應(yīng)用體外沖擊波療法治療成人股骨頭缺血性壞死,并取得滿意療效。在治療過程中,ESWT未有任何顯著或嚴重的并發(fā)癥發(fā)生,也未見嚴重的后遺癥之報告,患者偶而有輕微皮下紅腫、皮下出血,局部疼痛,這些癥狀大多在數(shù)天內(nèi)消失,充分證明體外沖擊波治療的安全性與有效性。3.2干擾作用機制邢更彥等通過骨膜組織體外培養(yǎng)H3-TdR摻入放射性自顯影研究,證實治療后1、2周及4周H3-TdR標(biāo)記率明顯高于對照組,差異顯著,尤其在治療后1、2周差異十分顯著,表明治療后,骨膜成骨細胞有絲分裂活動明顯增強。UsluMM等在兔骨缺損動物模型行ESWT,證實ESWT治療后骨痂量明顯增加,認為ESWT具有誘導(dǎo)骨生成的作用。研究人員在實驗兔股骨行ESWT,應(yīng)用高于體外沖擊波碎石術(shù)能量3~6倍的沖擊波作用實驗動物骨組織后,產(chǎn)生了骨折并誘導(dǎo)新骨形成,并在犬的骨不連模型上行ESWT,發(fā)現(xiàn)早期骨膜與骨產(chǎn)生分離,并伴有皮質(zhì)骨內(nèi)表面的輕度骨折,而松質(zhì)骨卻未受損傷,隨后發(fā)現(xiàn)被分離的骨膜下有骨痂形成,并逐漸形成新骨。而有學(xué)者分別將不同能量密度的沖擊波作用于體外培養(yǎng)的人體骨髓細胞,發(fā)現(xiàn)即使低能量沖擊波也會引起細胞的形態(tài)及數(shù)量的變化。同時還發(fā)現(xiàn)ESWT可引起培養(yǎng)的骨髓細胞增殖。研究人員通過動物實驗及基礎(chǔ)研究,還發(fā)現(xiàn)ESWT干預(yù)后組織受到刺激