腹膜外經(jīng)腹直肌永久性乙狀結(jié)腸造口47例報告

腹膜外經(jīng)腹直肌永久性乙狀結(jié)腸造口47例報告

乙狀結(jié)腸單腔造口（乙狀腸造口）是直腸手術(shù)和hartmann手術(shù)的重要步驟。嚴重的腸管炎癥和嚴重的損傷導致肛門失禁，通常需要進行乙狀腸擴張。傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)造口手術(shù)方式并發(fā)癥較多,而且患者控制排便能力差。為防止發(fā)生術(shù)后腸造口并發(fā)癥,改善患者的生活質(zhì)量,2005—2010年,南陽市第二人民醫(yī)院對需行乙狀腸造口的患者采用腹膜外經(jīng)腹直肌隧道式乙狀結(jié)腸造口I期乳頭成形術(shù)(腹膜外造口),并與同期行腹膜內(nèi)造口患者比較,現(xiàn)將結(jié)果報道如下:1數(shù)據(jù)和方法1.1eles手術(shù)情況2005年至2010年,住院行乙狀腸造口患者94例,年齡38～76歲。其中男50例,女44例。Meles手術(shù)80例,Hartmann手術(shù)10例,直腸下端及肛門部嚴重挫傷致肛門失禁3例,因行肛門部注射致括約肌損傷無法修復1例。90例直腸癌中DukesA期7例,B期43例,C期28例,D期12例。隨機將94例分為2組,每組47例。觀察組行腹膜外造口術(shù),對照組行傳統(tǒng)腹膜內(nèi)造口術(shù)(腹膜內(nèi)造口術(shù))。1.2乙狀腸排便法1.2.1壁層腹膜分離手術(shù)常規(guī)切除病變后,在預定造口處做一直徑約2.5～3cm的皮膚圓形切口,電刀切除皮膚及皮下組織,十字形切開腹直肌前鞘,鈍性分離腹直肌,小心切開后鞘,保護腹膜免受損傷。用組織鉗在乙狀結(jié)腸系膜根提起左外側(cè)壁層腹膜游離緣,在壁層腹膜前向造口方向進行潛行鈍性游離,分離出可容四指的間隙,直達腹壁造口處。分離過程中保護壁層腹膜不受損傷,將乙狀腸造口端自此間隙由腹壁切口拖出并高出腹壁4～5cm。分別將乙狀結(jié)腸漿肌層與腹直肌前鞘以及造口端腸緣全層和腹壁切口皮內(nèi)間斷縫合固定6～8針,使腸造口腸段高出腹壁2cm且呈乳頭狀,以便佩帶黏貼式造口袋。1.2.2乙狀結(jié)腸的固定行手術(shù)切除病變標本后按傳統(tǒng)方式行腹膜內(nèi)造口,在造口部位切開腹壁同上,切開腹膜將乙狀結(jié)腸從造口處拉出腹壁并與腹膜固定,腹腔部分乙狀結(jié)腸漿肌層與側(cè)腹壁腹膜間隙縫合封閉,腹壁處乙狀結(jié)腸分別于腹外斜肌腱膜及造口處皮膚固定6～8針。2兩組保乳并發(fā)癥的發(fā)生率比較經(jīng)過3～60個月(平均30個月)隨訪,觀察組患者中,發(fā)生造口狹窄1例(2.12%),43例患者有排便感(92.3%),并逐漸形成規(guī)律性排便。對照組47例患者中,發(fā)生造口狹窄2例,造口段腸缺血壞死2例,腸脫垂1例,腹內(nèi)疝1例,造口回縮2例,造口旁疝1例,并發(fā)癥發(fā)生率19.57%,12例患者有排便感(25.53%)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,而所獲排便感明顯高于后者。兩組差異顯著,P<0.05。3乙狀結(jié)腸造口術(shù)文獻報道,我國大約75%直腸癌患者是病灶距肛緣7cm以下的低位直腸癌,青年人直腸癌發(fā)病率明顯高于國外,且大多病期較晚。因此Miles手術(shù)仍是低位直腸癌和肛管癌的標準術(shù)式。乙狀腸造口的成功與否直接關(guān)系到療效和患者的生活質(zhì)量。但傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)造口存在以下缺陷:①乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁之間存在一定間隙,為預防腹內(nèi)疝發(fā)生需關(guān)閉此間隙,術(shù)中繁瑣,特別是肥胖患者術(shù)中暴露欠佳,術(shù)中費時且縫合過程中易損傷系膜血管,如關(guān)閉不可靠,仍可引起腹內(nèi)疝發(fā)生。②造口處乙狀結(jié)腸與腹壁各層之間要關(guān)閉可靠,否則易發(fā)生造口旁疝。③造口腸管懸于腹壁,易致造口腸管回縮。④大部分造口者在排便前無特殊信號,易造成糞便污染。自Goligher首先應用腹膜外乙狀結(jié)腸造口術(shù)后,傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)造口術(shù)已逐漸被乙狀結(jié)腸腹膜外造口術(shù)代替。該術(shù)式有以下優(yōu)點:①可消除結(jié)腸旁溝間隙故不需縫合,省時且能預防形成腹內(nèi)疝。②乙狀腸造口端腸段由壁層腹膜和腹壁間隙從腹壁切口拖出,可有效防止造口段結(jié)腸回縮。③造口結(jié)腸I期乳頭成形術(shù)使乙狀結(jié)腸黏膜與皮內(nèi)I期縫合,可防止造口處皮膚瘢痕攣縮而引起的造口狹窄。④造口段乙狀結(jié)腸在壁層腹膜和腹壁間隙內(nèi),腹膜對腸內(nèi)容物在結(jié)腸內(nèi)運行有緩沖作用,利于規(guī)律性排便。⑤覆蓋在造口結(jié)腸上的壁層腹膜有豐富神經(jīng)末梢,可感知腸內(nèi)氣體或糞便通過的刺激性信號,逐漸形成特殊的排便感,建立新的排便反射。⑥乙狀結(jié)腸從腹直肌拉出,依靠腹直肌的抵抗可有效防止造口旁疝發(fā)生,且腹直肌收縮延緩糞便排出,此處偏離髂骨,利于造口袋的密封。⑦腸造口I期開放,可使腸內(nèi)容物及時排出,減少了腸腔內(nèi)壓力,改善腸管血運,有利于早期進飲食,改善營養(yǎng),預防腸粘連的發(fā)生。術(shù)中注意事項:①選擇造口位置時應使患者能看到造口,便于自我護理和術(shù)后佩帶造口袋及造口袋密封。選擇經(jīng)腹直肌外緣處造口,多能滿足要求。②術(shù)中保持造口段結(jié)腸血供良好:腹膜外隧道空間以能容納6～8cm使造口段結(jié)腸及系膜能輕松通過,勿使結(jié)腸系膜扭轉(zhuǎn),造口段結(jié)腸應夠長,保持無張力拉出,避免造口腸管在隧道內(nèi)口處受壁層腹膜壓迫,拐向隧道時腸管應呈圓滑鈍角,否則應橫行剪開壁層腹膜。③游離隧道時應保持壁層腹膜完整。④隧道內(nèi)口處壁層腹膜應與結(jié)腸漿肌層縫合固定2～3針。結(jié)腸造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高達11%～32%,約30%的患者需