牙源性腫瘤及相關(guān)病變分類(lèi)的修訂

牙源性腫瘤及相關(guān)病變分類(lèi)的修訂

不同疾病的分類(lèi)和命名系統(tǒng)往往是人類(lèi)認(rèn)知的集中體現(xiàn)。隨著研究的深入和理解，疾病的分類(lèi)和名稱(chēng)發(fā)生了變化。以頜骨牙源性病變?yōu)槔?從1971年至今,世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)已就其分類(lèi)進(jìn)行了3次編撰和修訂。本文選取幾種常見(jiàn)的牙源性病損,回顧其組織學(xué)分類(lèi)及命名的變遷,以期從另一個(gè)角度深化對(duì)這些病變的認(rèn)識(shí)。1病理組織學(xué)檢測(cè)對(duì)成釉細(xì)胞瘤的報(bào)道可以追溯至180多年前。早期曾稱(chēng)之為釉質(zhì)瘤(adamantinoma)或釉質(zhì)上皮瘤(epitheliomaadamantin),但是這些名稱(chēng)并不確切,因?yàn)槟[瘤細(xì)胞雖然可具有成釉細(xì)胞樣的形態(tài),卻并不能真正產(chǎn)生釉質(zhì)或釉質(zhì)基質(zhì)。從20世紀(jì)30年代開(kāi)始使用成釉細(xì)胞瘤這一名稱(chēng)并沿用至今。成釉細(xì)胞瘤可表現(xiàn)出多樣的組織學(xué)形態(tài),被分別命名為濾泡型、叢狀型、棘皮瘤型、基底細(xì)胞型、顆粒細(xì)胞型、角化型等。然而,經(jīng)過(guò)大量的研究,目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,成釉細(xì)胞瘤的組織學(xué)亞型與其臨床行為之間無(wú)明確關(guān)系。另一方面,人們逐漸認(rèn)識(shí)到成釉細(xì)胞瘤確實(shí)存在一些獨(dú)特的臨床病理亞型,具有各自不同的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、組織學(xué)特點(diǎn)、生物學(xué)行為及預(yù)后等,應(yīng)采用不同的處治方法。因此,對(duì)病理醫(yī)生和外科醫(yī)生來(lái)說(shuō),單純成釉細(xì)胞瘤的診斷是不夠的,必須明確其臨床病理亞型。2005年,WHO對(duì)牙源性腫瘤的新分類(lèi)中將成釉細(xì)胞瘤的4種亞型分別作為單一腫瘤進(jìn)行了闡述,包括實(shí)性或多囊型(solidormulticysticameloblastoma)、外周或骨外型(peripheralorextraosseousameloblastoma)、促結(jié)締組織增生型(desmoplasticameloblastoma)和單囊型(unicysticameloblastoma)。1.2牙源性腫瘤的組織學(xué)特性首個(gè)完整的病例由Stanley等于1955年報(bào)道。早期的名稱(chēng)包括軟組織成釉細(xì)胞瘤(softtissueameloblastoma)、黏膜源性成釉細(xì)胞瘤(ameloblastomaofmucosalorigin)及牙齦成釉細(xì)胞瘤(ameloblastomaofthegingiva)等。雖然至1992年已有近50例外周型成釉細(xì)胞瘤的報(bào)道,但是在WHO關(guān)于牙源性腫瘤的第2版分類(lèi)(1992年)中,并未給出其組織學(xué)定義,僅在成釉細(xì)胞瘤的其他類(lèi)型(othervariations)部分內(nèi)容中簡(jiǎn)單提到,有些成釉細(xì)胞瘤(外周型成釉細(xì)胞瘤)直接由表面上皮或殘留于骨外的牙板發(fā)生而來(lái);外周型成釉細(xì)胞瘤比其他成釉細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率低。WHO第3版分類(lèi)(2005年)將外周型成釉細(xì)胞瘤作為一種獨(dú)立的疾病進(jìn)行了闡述。其組織學(xué)表現(xiàn)與實(shí)性型成釉細(xì)胞瘤相似,但是發(fā)生于承牙區(qū)的牙齦或無(wú)牙頜的牙槽黏膜,除了腫瘤壓迫造成的牙槽嵴淺表性侵蝕或凹陷(碟形吸收或杯狀吸收)外,不侵犯下方骨組織?；颊叩陌l(fā)病年齡(平均大于50歲)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于實(shí)性型成釉細(xì)胞瘤。腫瘤無(wú)侵襲性,治療方法為保守性切除,復(fù)發(fā)率很低,但是仍然建議進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,因?yàn)橛袗鹤優(yōu)橥庵苄统捎约?xì)胞癌的可能性。關(guān)于外周型成釉細(xì)胞瘤還存在一些爭(zhēng)議,如發(fā)生于牙齦的基底細(xì)胞癌(basalcellcarcinomaofthegingiva)和所謂的牙源性牙齦上皮錯(cuò)構(gòu)瘤(odontogenicgingivalepithelialhamartoma)與外周型成釉細(xì)胞瘤是否為同一病變、是否存在發(fā)生于承牙區(qū)之外(如頰黏膜、口底)的外周型成釉細(xì)胞瘤,均有學(xué)者持不同觀點(diǎn)。1.3增生成釉細(xì)胞瘤由Eversol等于1984年首次報(bào)道,WHO第2版牙源性腫瘤分類(lèi)(1992年)在成釉細(xì)胞瘤的其他類(lèi)型中描述了這一亞型的組織學(xué)表現(xiàn),其顯著特點(diǎn)是由分散的上皮巢和廣泛增生的結(jié)締組織構(gòu)成,因此又被稱(chēng)為伴顯著間質(zhì)增生的成釉細(xì)胞瘤(ameloblastomawithpronounceddesmoplasia)。與實(shí)性型成釉細(xì)胞瘤不同的是,此亞型在上、下頜骨發(fā)生的比例無(wú)差別,頜骨前牙至第一前磨牙區(qū)最常受累。其X線表現(xiàn)也不是經(jīng)典的多房或單房透射影,常表現(xiàn)為斑片狀透射/阻射混雜影,呈毛玻璃狀,邊界不清,類(lèi)似纖維-骨性病變。因此,促結(jié)締組織增生型成釉細(xì)胞瘤無(wú)論在組織學(xué)、影像學(xué)和發(fā)病部位等方面均表現(xiàn)獨(dú)特,不能簡(jiǎn)單地將其作為一種組織學(xué)亞型。但是,目前仍不能確定其生物學(xué)行為,在WHO第2版分類(lèi)中曾認(rèn)為其復(fù)發(fā)率較低,但不少報(bào)道提示其復(fù)發(fā)率高于其他類(lèi)型的成釉細(xì)胞瘤。目前認(rèn)為應(yīng)該采用與實(shí)性型成釉細(xì)胞瘤相同的治療方案。1.4平均發(fā)病年齡及手術(shù)復(fù)發(fā)率單囊型成釉細(xì)胞瘤由Robinson等于1977年首先報(bào)道。由于對(duì)其形態(tài)特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一,早期出現(xiàn)過(guò)多種不同的命名,如囊內(nèi)成釉細(xì)胞瘤(intracysticameloblastoma)、囊腫源性成釉細(xì)胞瘤(cystogenicameloblastoma)、壁性成釉細(xì)胞瘤(muralameloblastoma)等,WHO分類(lèi)中采納了單囊型(unicystic)這一命名。單囊描述的是病變的大體及鏡下表現(xiàn),主要病變類(lèi)似于囊腫,界限清楚,有一個(gè)較大的囊腔,其上皮襯里局部表現(xiàn)牙源性上皮或成釉細(xì)胞瘤樣的特點(diǎn)。單囊型成釉細(xì)胞瘤的平均發(fā)病年齡(25.3歲)顯著低于實(shí)性型成釉細(xì)胞瘤,而且更好發(fā)于下頜骨(90%以上),尤其是下頜后部。將單囊型成釉細(xì)胞瘤作為一種特殊類(lèi)型進(jìn)行描述,其主要意義在于該型腫瘤的生長(zhǎng)較局限,臨床上可采用較保守的手術(shù)方法,如摘除或刮治等,可避免對(duì)患者的面型和功能造成較大的破壞,術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。WHO關(guān)于牙源性腫瘤的第2版分類(lèi)還描述了單囊型成釉細(xì)胞瘤的3種組織學(xué)亞型,Ⅰ型為單純囊性型,囊壁的上皮襯里具有柵欄狀排列的柱狀基底細(xì)胞和排列松散的基底上層細(xì)胞等特征性形態(tài);Ⅱ型的上皮襯里與Ⅰ型相似,但伴有囊腔內(nèi)瘤結(jié)節(jié)增殖,其囊壁的內(nèi)側(cè)有一個(gè)或多個(gè)息肉狀或乳頭狀的外生性包塊,突向囊腔內(nèi),有時(shí)甚至?xí)錆M整個(gè)囊腔,鏡下多表現(xiàn)叢狀型成釉細(xì)胞瘤的特點(diǎn),即所謂單囊叢狀型成釉細(xì)胞瘤(plexiformunicysticameloblastoma);Ⅲ型的纖維囊壁內(nèi)有腫瘤浸潤(rùn)島,也稱(chēng)為壁性成釉細(xì)胞瘤(muralameloblastoma)。目前,認(rèn)為Ⅰ型、Ⅱ型中腫瘤上皮均未浸潤(rùn)至纖維囊壁中,不侵襲骨組織,其生物學(xué)行為相似,摘除或刮治術(shù)后很少?gòu)?fù)發(fā)。因此,在2005年WHO新分類(lèi)中將二者合并為囊性型(luminalvariant);而Ⅲ型腫瘤(即壁型)的侵襲性較強(qiáng),其生物學(xué)行為可能與實(shí)性型成釉細(xì)胞瘤相似,其處治方法也應(yīng)與后者相同。但是,很多單囊型成釉細(xì)胞瘤在術(shù)前診斷為頜骨囊腫并進(jìn)行囊腫摘除術(shù)。因此,對(duì)所有囊壁組織都應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的大體檢查,尤其要注意囊壁內(nèi)外側(cè)的增生物和囊壁增厚的區(qū)域,取材要廣泛,這樣才能通過(guò)病理檢查確定囊性病變是否為單囊型成釉細(xì)胞瘤,是否發(fā)生了囊壁內(nèi)的浸潤(rùn)及浸潤(rùn)的深度。如果摘除術(shù)后病理診斷為囊壁內(nèi)浸潤(rùn)型單囊成釉細(xì)胞瘤,但多處取材證實(shí)浸潤(rùn)較局限,建議進(jìn)行密切的隨訪;如果浸潤(rùn)較深,必須考慮擴(kuò)大手術(shù)和長(zhǎng)期隨訪。2牙源區(qū)皮質(zhì)瘤的分類(lèi)首個(gè)病例由Steensland于1905年報(bào)道,診斷為釉質(zhì)上皮瘤,以后很多年都將其作為成釉細(xì)胞瘤的一個(gè)組織學(xué)亞型,稱(chēng)為腺樣成釉細(xì)胞瘤(adenoameloblastoma)。1969年,Philipsen等對(duì)76例釉質(zhì)上皮瘤患者進(jìn)行了總結(jié),認(rèn)為這是與成釉細(xì)胞瘤明顯不同的獨(dú)立病變,并建議使用牙源性腺樣瘤(adenomatoidodontogenictumor)這一名稱(chēng)。1971年WHO在牙源性腫瘤的分類(lèi)中采納了此意見(jiàn)。1992年WHO牙源性腫瘤的分類(lèi)中根據(jù)組織成份(牙源性上皮及外胚間葉組織)又將牙源性良性腫瘤細(xì)分為三大類(lèi),而牙源性腺樣瘤被歸類(lèi)為同時(shí)含有兩種成份的混合性牙源性腫瘤。然而,在2005年WHO新分類(lèi)中,牙源性腺樣瘤中所存在的發(fā)育不良的骨樣牙本質(zhì)(osteodentin)被認(rèn)為是化生造成的,因?yàn)槟[瘤中不存在牙源性外胚間葉組織,不能產(chǎn)生牙源性上皮對(duì)外胚間葉的誘導(dǎo)現(xiàn)象,因此,牙源性腺樣瘤目前被歸類(lèi)為牙源性上皮性腫瘤。3牙源性治療頜骨囊性病變的臨床病理基礎(chǔ)這一常見(jiàn)的牙源性病損有一個(gè)更為人們所熟知的、使用多年的名稱(chēng),即牙源性角化囊腫(odontogenickeratocyst),由Philipsen于1956年首先在病例報(bào)道中使用。有學(xué)者曾推測(cè)頜骨內(nèi)的一些囊性病變來(lái)自于牙的始基,即成釉器的星網(wǎng)狀層發(fā)生變性崩解,未能形成牙礦化組織,而形成病理性的囊腔,因此稱(chēng)為始基囊腫(primordialcyst)。但是按照這一發(fā)病機(jī)制,病變必然伴有先天性缺牙,在臨床觀察中沒(méi)有一種組織學(xué)類(lèi)型的頜骨囊性病變與之完全吻合,這一名稱(chēng)被逐漸廢棄。經(jīng)過(guò)大量的臨床病理觀察,發(fā)現(xiàn)牙源性角化囊腫這種具有獨(dú)特的組織學(xué)表現(xiàn)的頜骨囊性病變?cè)诤芏喾矫嬗袆e于一般的牙源性囊腫,比如其發(fā)病年齡小于含牙囊腫和根尖囊腫,特別好發(fā)于下頜骨磨牙區(qū)及升支區(qū)。更重要的是,牙源性角化囊腫較其他牙源性囊腫更具侵襲性,也更易復(fù)發(fā),在有些病例中還與痣樣基底細(xì)胞癌綜合征(nevoidbasalcellcarcinomasyndrome)相關(guān),因此病理確診非常重要。還需要指出的是,確診的關(guān)鍵是特征性的組織學(xué)形態(tài)(極性排列的柱狀基底細(xì)胞、表面皺褶狀的不全角化),過(guò)分強(qiáng)調(diào)角化這一特點(diǎn)可能會(huì)造成誤導(dǎo),因?yàn)楹芏嘌涝葱阅夷[(如含牙囊腫、根尖囊腫等)都可能因化生而發(fā)生角化。如果囊壁的大部分區(qū)域?yàn)榉墙腔掀?只有局部出現(xiàn)正角化,或者是與不全角化的口腔黏膜類(lèi)似的襯里上皮,都不是真正的牙源性角化囊腫。由于牙源性角化囊腫在很多臨床行為方面更符合腫瘤的一些特點(diǎn),不斷有學(xué)者提出這是一種囊性的良性腫瘤。在2005年WHO頭頸部腫瘤新分類(lèi)中,已將其歸屬為良性牙源性腫瘤,并更名為牙源性角化囊性瘤(keratocysticodontogenictumor)。目前,國(guó)際上對(duì)其病變性質(zhì)是否為腫瘤以及這次更名是否合理尚存在較大爭(zhēng)議,正反兩方面都有各自的證據(jù)和論點(diǎn),也激起人們更多的研究興趣。4牙源性治療的腫瘤在很多年前就已觀察到有些頜骨囊腫具有正角化的上皮襯里,一般將其作為牙源性角化囊腫的一個(gè)亞型,即正角化型(orthokeratinizingkeratocysts)。但是,這類(lèi)病變?nèi)狈Φ湫脱涝葱越腔夷[上皮的其它組織學(xué)特點(diǎn),而且從臨床行為上看,其侵襲性較弱,術(shù)后復(fù)發(fā)率較低,更類(lèi)似于普通的牙源性囊腫。在2005年WHO關(guān)于牙源性腫瘤的新分類(lèi)中已將具有正角化上皮襯里的頜骨囊腫與牙源性角化囊性瘤區(qū)分開(kāi),明確前者不具有腫瘤性質(zhì)。由于新分類(lèi)中不包含牙源性囊腫,目前對(duì)這一病變還沒(méi)有統(tǒng)一的命名及分類(lèi)。有學(xué)者認(rèn)為其并非一種獨(dú)立的病變,只是指發(fā)生了正角化的牙源性囊腫(含牙囊腫、根尖囊腫等),與病變所處的狀態(tài)有關(guān)。5牙源性腫瘤的類(lèi)型牙源性鈣化囊性瘤(cysticcalcifyingodontogenictumor)即1992年分類(lèi)中牙源性鈣化囊腫(calcifyingodnotogeniccyst)的囊性型,其組織學(xué)特征為成釉細(xì)胞瘤樣的上皮、影細(xì)胞及發(fā)育不良的牙本質(zhì)。1962年由Gorlin等首先報(bào)道。隨著病例的不斷積累,發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病例以囊性病變?yōu)橹?但部分病例為實(shí)性病變或表現(xiàn)惡性特征。1992年WHO牙源性腫瘤分類(lèi)中將其分為囊性型(非腫瘤性)、良性腫瘤型及惡性腫瘤型3種亞型。2005年新分類(lèi)則進(jìn)一步將3種亞型列為3種獨(dú)立的牙源性腫瘤并重新命名為牙源性鈣化囊性瘤、牙本質(zhì)生成性影細(xì)胞瘤(dentinogenicghostcelltumor)和牙源性影細(xì)胞癌(ghostcellodotogeniccarcinoma)。其中,牙本質(zhì)生成性影細(xì)胞瘤具有與成釉細(xì)胞瘤類(lèi)似的局部破壞性和侵襲性,容易復(fù)發(fā);牙源性影細(xì)胞癌的生物學(xué)行為則難以預(yù)測(cè),有些病例生長(zhǎng)相對(duì)緩慢,呈局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng),而有些病例生長(zhǎng)速度較快,表現(xiàn)出高度侵襲性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛能。另外,關(guān)于牙源性鈣化囊性瘤作為一種良性腫瘤的性質(zhì)仍有爭(zhēng)議。Li等根據(jù)牙源性鈣化囊性瘤的臨床病理特點(diǎn)和隨訪資料,認(rèn)為其性質(zhì)更符合牙源性發(fā)育性囊腫。Toida等則根據(jù)囊壁襯里上皮是否增生進(jìn)行進(jìn)一步的分型,認(rèn)為非增生型應(yīng)屬于牙源性囊腫,增生型則在性質(zhì)上更符合腫瘤。實(shí)際上,幾乎每一種牙源性病損均存在這種命名及分類(lèi)上的