第八章 妊娠并發(fā)癥 妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病

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一、定義多發(fā)于妊娠20周以后，以一過性的水腫、高血壓、蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)，重者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眼花、視物模糊，甚至發(fā)生抽搐、昏迷。多數(shù)在分娩后癥狀即隨之消失。妊娠期特有的疾病,為孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因之一。二、發(fā)生率:

有地區(qū)、種族差異。中國9.4%~10.4%國外7％—12%三、病因：至今尚未徹底闡明。1.高危因素

（1）初產(chǎn)婦、孕婦年齡<18歲或>40歲（2）多胎妊娠（3）妊娠期高血壓病史及家族史（4）慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史（5）抗磷脂綜合征（6）血管緊張素基因T235陽性（7）營養(yǎng)不良（8）低社會經(jīng)濟(jì)狀況2.病因?qū)W說（1）免疫學(xué)說：同種異體移植不發(fā)生排斥反應(yīng)§同種異體抗原↑，影響血管重鑄§母胎免疫失衡，封閉抗體↓§蛻膜細(xì)胞對NK細(xì)胞的抑制作用↓§夫妻、母嬰HLA-DR4出現(xiàn)頻率↑2.病因?qū)W說

（2）胎盤淺著床（3）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損（4）遺傳因素（5）營養(yǎng)缺乏（6）胰島素抵抗四、病理生理變化

1、基本病變:全身小血管痙攣★

由于小動脈痙攣，造成管腔狹窄，周圍阻力增大，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏。全身各器官組織因缺血和缺氧而受到損害。腦水腫、抽搐、昏迷、腦溢血、心腎功能衰竭、肺水腫、出血和梗死，胎盤早期剝離(Placentalabruption)?；静±砩碜兓硇⊙墀d攣全身多器官缺血缺氧心臟腦肝腎胎盤胎兒缺血缺氧全身小血管痙攣血管管腔狹窄周圍阻力血壓血管內(nèi)皮損傷通透性增加體液，蛋白質(zhì)外滲蛋白尿水腫血液濃縮2.主要臟器病理生理變化

（1）腦

腦血管痙攣，通透性增加，腦水腫、充血、貧血、血栓形成及出血等。

（2）腎臟

腎小球血管壁內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血流阻滯。腎小球梗死，內(nèi)皮下有纖維樣物質(zhì)沉積，使腎小球前小動脈極度狹窄。

（3）肝臟

出血壞死（4）心血管

心肌缺血、間質(zhì)水腫、點狀出血或壞死，肺水腫，甚至心力衰竭。主要臟器病理生理變化

（5）血液

1）容量：血液濃縮

2）凝血：高凝狀態(tài)。重癥患者可發(fā)生微血管病性溶血。

（6）內(nèi)分泌及代謝

鈉潴留，血漿膠滲壓降低，水腫。

（7）子宮胎盤血流灌注

絨毛淺著床及血管痙攣導(dǎo)致胎盤灌流下降。螺旋動脈狹窄，內(nèi)皮損害，胎盤血管急性動脈粥樣硬化，出血壞死。（8）眼：視網(wǎng)膜小A痙攣，組織缺氧、水腫，視物不清，嚴(yán)重時視網(wǎng)膜剝離、突然失明。五.分類與臨床表現(xiàn)1、妊娠期高血壓疾病分類

分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓

Bp≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并與產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇前期

輕度

Bp≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不適、頭痛等癥狀。

重度

Bp≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g24h或（++）；血肌酐>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹部不適。

五.分類及臨床表現(xiàn)

分類

臨床表現(xiàn)子癇

子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。

慢性高血壓并發(fā)子

高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋癇前期

白≥300mg/24h；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板<100×109/L。

妊娠合并慢性高血壓

Bp≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。

妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)或分類依據(jù)血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但<140/90mmHg時，不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察重度子癇前期是血壓更高、或有明顯尿蛋白、或腎、腦、肝和心血管系統(tǒng)等受累引起的臨床癥狀。2、重度子癇前期的臨床癥狀和體征

收縮壓≥160～180mmHg，或舒張壓≥110mmHg24小時尿蛋白>5g血清肌酐升高少尿，24小時尿<500ml肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶——AST、ALT升高）胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）子癇（eclampsia）產(chǎn)前子癇產(chǎn)時子癇產(chǎn)后子癇子癇(eclampsia)抽搐的特點：

子癇典型發(fā)作過程為眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌顫動，數(shù)秒鐘后發(fā)展為全身及四肢肌強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動。持續(xù)1~1.5分鐘，期間無呼吸。此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但仍昏迷，最后意識恢復(fù)。神智異常，昏迷，損傷。六.診斷1、病史

有無高危因素；有無上述臨床表現(xiàn)，尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等。2、主要臨床表現(xiàn)

（1）高血壓（2）蛋白尿（3）水腫

（4）自覺癥狀（5）抽搐與昏迷水腫I度“+”：膝以下；II度“++”：整個下肢；III度“+++”：外陰、腹部；IV度“++++”：全身甚至腹水3、輔助檢查

（1）血液檢查（2）肝腎功能測定（3）尿液檢查（4）眼底檢查（5）其他檢查：心電圖，超聲心動圖，胎盤功能，胎兒成熟度，胎兒B超，胎心監(jiān)護(hù)，腦血流圖檢查等。七.鑒別診斷

慢性腎炎合并妊娠癲癇腦炎腦腫瘤腦溢血癔病糖尿病酮癥酸中毒低血糖昏迷八.對母兒的影響

1、對孕產(chǎn)婦的影響：

胎盤早剝，

肺水腫，

凝血功能障礙，

腦溢血，

急性腎功能衰竭，

心衰

HELLP綜合征（溶血，肝酶升高，血小板減少），

產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。八.對母兒的影響2、對胎兒的影響：子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足，胎盤功能減退。致胎兒窘迫、胎兒發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。九.預(yù)防

1.建立健全三級婦幼保健網(wǎng)。2.孕期健康教育，開展產(chǎn)前檢查。3.注意孕婦的營養(yǎng)與休息。4.補(bǔ)鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病。十、處理治療目的：在對母親和胎兒損傷最小的前提下終止妊娠，爭取新生兒健康，母親完全康復(fù)。十.處理1、妊娠期高血壓

（1）休息：取左側(cè)臥位。

（2）鎮(zhèn)靜：一般不需用藥。必要時可給予安定2.5～5mg，每日3次或5mg睡前口服。

（3）密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)（4）間斷吸氧

（5）飲食：應(yīng)包括充足的蛋白質(zhì)、熱量，補(bǔ)足鐵和鈣劑。不限鹽和液體。全身浮腫者應(yīng)限制食鹽。

2、子癇前期

應(yīng)住院治療，積極處理，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。

治療原則:

休息

鎮(zhèn)靜：安定解痙：硫酸鎂降壓：心痛定，復(fù)方降壓片，硝酸甘油

合理擴(kuò)容：低右，白蛋白，血漿

必要時利尿：速尿，甘露醇密切監(jiān)測母胎狀態(tài)

適時終止妊娠：引產(chǎn)，剖宮產(chǎn)（1）休息：同妊娠期高血壓（2）鎮(zhèn)靜：

1）安定：2）冬眠藥物：冬眠1號合劑（度冷丁100ml、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg）

冬眠1號合劑+10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注?；?/3量+25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注，2/3量+10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。

3）其他鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等（3）解痙：首選硫酸鎂。1)作用機(jī)制：Mg2+①抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛，有效預(yù)防和控制子癇發(fā)作。②刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機(jī)體對血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)，緩解血管痙攣狀態(tài)；③使平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平下降，從而解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷；④可提高孕婦和胎兒Hb的親和力，改善氧代謝。用藥指征：

①控制子癇抽搐及防止再抽搐

②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇

③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐

2）用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌肉注射

①靜脈給藥：25%MgSO420ml+25%葡萄糖20ml靜脈注射（慢）25%MgSO460ml+25%葡萄糖1000ml靜脈滴注1g/h，15-20g/日②肌肉注射：25%MgSO420ml深部肌注射3）硫酸鎂的毒性反應(yīng)：

硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。

正常濃度——0.75-1mmol/L治療濃度——1.7-3mmol/L中毒癥狀——＞3-3.5mmol/L

中毒癥狀：首先為膝反射消失，繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。4）使用硫酸鎂的注意事項膝反射必須存在呼吸每分鐘不少于16次，尿量每小時不少于25ml，≥600ml/24h。治療時須備鈣劑作為解毒劑：

10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射。（4）降壓藥物：BP≥160／110mmHg或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者，須應(yīng)用降壓藥物。降壓藥物選擇的原則：對胎兒