溫病方運用體會

一、使用銀翹散效果不好的原因

1、煎法不正確吳鞠通《溫病條辨》中強調“用之得法”（1）方名是銀翹散，當然是散劑。“散者，散也。”它是發(fā)散在表的熱邪。（2）散劑煎煮。上杵為散，共168克，先煎鮮葦根20分鐘，再用煎出的水去煎粗散。（3）煎煮到何種程度呢？香氣大出，即取服，勿過煎。一、使用銀翹散效果不好的原因

2、煎服法不正確吳鞠通的解釋是“蓋肺位最高，藥過重，則病過所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟毒飲時時清揚法”。肺為五臟六腑之華蓋，位置在中焦，主一身之表。治療肺系的衛(wèi)表熱證，應當用辛涼輕劑來疏風清熱，這類藥物都不能煎煮時間過長，如果作成湯劑，藥量就要重，煎煮時間勢必過長，，就會導致輕揚辛散作用消失，造成味厚而入中焦。如果湯劑中的藥量太輕，則力量不夠，也達不到祛邪除病的目的。所以采用煮煎的方法，每次的藥量不大，但每次都是新藥，再增加服藥的次數(shù)，使藥物持續(xù)發(fā)揮作用，就可以達到疏風清熱的作用。他這種做法是仿照普濟毒飲的煎煮法，煮服頻服，使藥物始終在上焦肺系起作用。勿過煎的原因分析《溫病條辨》：“肺經取輕清，過煎則味厚而入中焦矣?！本褪钦f，病在上焦手太陰肺系，只有辛散、涼清、輕宣、味薄的藥物才能入肺系。過煎的結果是使入上焦肺系，味薄辛散的作用消失了。辛味沒有了，那就只剩味厚的苦味和甘味了，藥的作用就不入上焦而入中焦了，病在肺而去治胃，所以就沒有療效。一、使用銀翹散效果不好的原因

2、服法不正確吳鞠通所說的：“病重者約二時一服?！保?）病重是指體溫高，咳嗽重。（2）二時即現(xiàn)代4個小時，“日三服，夜一服”就是24小時服4次；（3）“病不解者，作再服”，也就是說，第一天病情未解除，第二天仍按前一天的服法繼續(xù)服藥。一、使用銀翹散效果不好的原因

2、煎服法不正確吳鞠通的解釋是“蓋肺位最高，藥過重，則病過所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟毒飲時時清揚法”。肺為五臟六腑之華蓋，位置在中焦，主一身之表。治療肺系的衛(wèi)表熱證，應當用辛涼輕劑來疏風清熱，這類藥物都不能煎煮時間過長，如果作成湯劑，藥量就要重，煎煮時間勢必過長，，就會導致輕揚辛散作用消失，造成味厚而入中焦。如果湯劑中的藥量太輕，則力量不夠，也達不到祛邪除病的目的。所以采用煮煎的方法，每次的藥量不大，但每次都是新藥，再增加服藥的次數(shù)，使藥物持續(xù)發(fā)揮作用，就可以達到疏風清熱的作用。他這種做法是仿照普濟毒飲的煎煮法，煮服頻服，使藥物始終在上焦肺系起作用。一、使用銀翹散效果不好的原因

3、因劑型藥量不夠銀翹解毒丸加入羚羊角粉，稱為羚翹解毒丸。（1）藥量少，藥力不夠?？刹捎檬状渭颖丁＃?）蜜有甘緩作用，辛味被制，作用減緩?？杉由獪?。二、達原飲吳又可《溫疫論》厚樸、檳榔、草果、黃芩、甘草、知母、白芍。雷少逸宣透膜原法厚樸、檳榔、草果、黃芩、甘草、藿香、半夏、生姜。俞根初柴胡達原飲厚樸、檳榔、草果、黃芩、炙甘草、枳殼、柴胡、青皮、桔梗、荷葉梗。薛生白濕熱阻遏膜原方厚樸、檳榔、草果、黃芩、炙甘草、柴胡、青皮、桔梗、荷葉梗、藿香、蒼術、半夏、干菖蒲、六一散。膜原關于膜原的部位，薛生白云：“膜原者，外通肌肉，內近胃腑，即三焦之門戶，實為半表半里?！笨梢姡ぴ影氡戆肜铮渥C即為半表半里證。其臨床特點是寒熱往來。臨床上是先惡寒較甚—濕濁阻遏，陽氣不能外布。達原飲方解吳氏對其配伍的解釋：“檳榔能消能散，除伏邪，不疏利之藥，又除嶺南瘴氣；厚樸破戾氣所結，草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞。三味協(xié)力，直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達飲也。熱傷津液，加知母以滋陰；熱傷營氣，加白芍以和血，黃芩清燥熱之余，甘草為和中之用。以后四藥，不過調和之劑，如渴與飲，非拔病之藥也”。達原飲加減此為半表半里證，若兼三陽經證，吳氏提出了隨證加羌活、柴胡、葛根，以助疏透，相得益彰，即吳氏所謂：“凡疫邪游溢諸經，當隨經引用，以助升泄”。若“從內陷者，舌根先黃，漸至中央，邪漸入胃”，當清化或通下。臨床體會1.濕熱病見舌苔白厚如積粉，或舌苔黃厚膩的發(fā)熱病人。2.加減3.舉例（1）舉例（2）三、升降散楊栗山《傷寒溫疫條辨》楊氏治疫總計十五方（后世稱為溫病十五方）對溫疫輕證，以清疫熱為主，有神解散、清化湯、芳香飲、大小清涼散、大小復蘇飲、增損三黃石膏湯；溫疫重證，以瀉熱攻下為法，有增損大柴胡湯、增損雙解散、加味涼膈散、加味六一散、增損普濟消毒飲、解毒承氣湯六方。升降散藥物組成與方解楊氏所說：溫病亦雜氣中之一也，表里三焦大熱，其證治不可名狀者，此方主之”。僵蠶為君；蟬衣為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導，六法俱備。僵蠶味辛苦氣薄，得天地清化之氣，輕浮而升陽中之陽，能祛風勝濕，清熱解郁，辟一切怫郁之邪氣?！毕s衣寒無毒，味咸且甘，為清虛之品，能祛風勝濕，滌熱解毒。姜黃氣味辛苦，大寒無毒，祛邪伐惡，行氣散郁，建功辟疫。大黃味苦，大寒無毒，攻下疫熱。酒性大熱，味辛苦而甘，內通藏腑經絡，驅逐邪氣，伐邪辟惡。蜜甘平無毒而潤，使邪下導?？傊?，取僵蠶、蟬衣升陽中之陽，姜黃、大黃降陰中之陰，一升一降，內外通和，使雜氣流毒頓消，故曰升降散。臨床體會1.楊氏所列升降散的適應證達50多種，涉及到內、外、兒、五官科，療效奇特。2.主治頭面部的各種皮疹、風癢、結節(jié)、潰瘍、酒渣鼻、痤瘡、頭面丹毒、過敏性皮炎、帶狀皰疹等。3.加減4.舉例：（1）SLE皮疹（2）急性頜下淋巴結炎（3）過敏性皮炎四、清瘟敗毒飲藥物組成王孟英《溫熱經緯》藥物組成：生地一兩~五錢~二錢，黃連六錢~四錢~二錢，梔子，桔梗，黃芩，知母，赤芍，玄參，連翹，甘草，丹皮，鮮竹葉，犀角（羚羊角粉1~2克）本方是由清氣分的白虎湯，清血分的犀角地黃湯，清三焦之熱毒的黃連解毒湯，《傷寒論》中的桔梗甘草湯加減變化而成。清瘟敗毒飲方解氣血兩燔，熱毒充斥，非大劑清涼莫救。方中重用生石膏為君，直清胃熱。蓋胃為水谷之海，十二經氣血皆稟于此，胃熱清則十二經之火自消，表里上下之火自解。石膏配知母、甘草即白虎湯法，有清熱保津之功，且達熱出表。更配入連翹、竹葉，輕清宣透，驅熱外達，諸藥合用，清透氣分表里之熱毒。黃芩、黃連、梔子即黃連解毒湯，苦寒直折而泄三焦之火。更配以助梔子泄火之功。方中之方犀角地黃湯清泄上、中焦之大熱通泄三焦之火。更涼血養(yǎng)血，止血散血，清解血分熱毒。桔梗開肺氣，載諸藥上行，以促藥力之行散。甘草調和諸藥。本方諸葛亮藥配伍，氣血兩清，為十二經泄火解毒之峻劑?！侗静菅芰x補遺》言石膏：“本陽明經藥，陽明主肌肉，其甘也，能緩脾益氣，止渴去火；其辛也，能解肌出汗，上行至頭……”《醫(yī)學衷中參西錄》則言：“外感實熱者，放膽用之，直勝金丹……”若熱入氣分致高熱，脈洪大者，生石膏要重用，少則120克，多者250克。前人《吳鞠通醫(yī)案》中治趙姓太陽痹案中，其方用生石膏六兩，并云：“（治痹）六脈洪大已極，石膏少用，萬不見效，命且難保?！庇种我煌ｏ嫾姹悦}洪，向用石膏無不見效，……自月服藥至十月，石膏將近百斤之多?！眳鞘现阅说Z練之談；《用藥法相》言知母：“瀉無根之腎水，療有汗之骨蒸，止虛勞之熱，滋化源之陰”，能滋陰潤燥，清熱瀉火，除能顧及本病熱盛傷陰之慮，與石膏配伍用于本病又治療高熱口渴，汗出?！侗静菡费越疸y花：“善于化毒，固治癰疽腫毒、瘡癬楊梅、風濕諸毒，誠為要藥”。本品甘寒入肺，清熱解毒，疏散風熱，臨床常用20g以上，現(xiàn)代藥理學證明它有抗病原微生物作用，也能抗炎解熱?！端幤坊x》言連翹：“總治三焦諸經之火……一切血結氣聚，無不調達而通暢也。”不但能清三焦之熱，還能入血分而散結氣，適用于本病出現(xiàn)淋巴結腫大和肝脾腫大患者，臨床常用15g～30g。金銀花與連翹配伍，清熱解毒，并能走表達邪。 《本經逢原》言生地：“內專涼血滋陰，外潤皮膚榮澤，病人虛而有熱者加用之?！鼻鍩釠鲅?，養(yǎng)陰生津，猶適用于本病熱入營分，或過用激素化燥傷陰者，一般用量30g以上。由于本品甘寒滋膩，脾胃虛弱患者仍需慎用?！睹t(yī)別錄》言羚羊角：“療傷寒時氣寒熱，熱在皮膚，溫風注毒伏在骨間……”《本草綱目》亦言：“肝主風，在合為筋……經脈攣急，歷節(jié)掣痛，而羚羊角能舒之”由此可見，本品除了能平肝熄風，清熱解毒，還能治療因熱毒之邪所引起的關節(jié)疼痛。生地和羚羊角配伍共入營分，而清營中之熱。清瘟敗毒飲用于成人Still病發(fā)熱的臨床體會1.重視衛(wèi)氣營血辨證

本病雖不完全循衛(wèi)-氣-營-血路徑入里傳變，但熱毒之邪常往返于氣營之間。流于氣分則發(fā)熱、咽痛、肌肉骨節(jié)疼痛；伏于營分則熱退，皮疹顯現(xiàn)。依照這臨床特點可說明疾病的主要病機仍在氣營兩分。2.首選清熱解毒藥臨床所見，成人Still病的主要癥狀之一是高熱，體溫有高達40℃以上者，多有明顯的外感邪毒病史，因此，感邪后很快從陽化熱，熱壅血脈，痹阻骨節(jié)，亦極易直接感受熱毒，滯留骨節(jié)，故選取藥時應首擇清熱解毒之品?，F(xiàn)代藥理研究，此類藥物具有調節(jié)免疫機制；減少滲出；抗炎抗菌；清除抗原；抑制抗體產生等功效。清瘟敗毒飲用于成人Still病發(fā)熱的臨床體會3.重用四方中的主藥因痹熱證乃熱毒熾盛，滯留于經絡骨節(jié)所致，藥物必須量大力宏方能直至病所，祛除病邪。否則，熱壅血瘀，日久化痰成瘀恐成頑痹。痹熱者，多為熱毒熾盛，熱入衛(wèi)氣營血所致，因此常重用白虎湯之生石膏、知母；銀翹散中之金銀花、連翹；犀角地黃湯中之犀角（羚羊角代）、生地；小柴胡湯中之柴胡、黃芩于一爐，共同加強其清熱解毒作用。 《藥品化義》言柴胡：“治寒熱往來，療瘧疾，除潮熱。”疏散退熱功效甚佳，為治療邪在少陽的主藥；臨床可用至15～30克；《滇南本草》言黃芩“上行瀉肺火，下行瀉膀胱火，除六經實火實熱?！本哂星鍩嵩餄?，清熱瀉火，清熱解毒等功效，臨床可用之15克以上，二者配伍，具有和解少陽，疏散肝膽郁熱的作有。用于成人斯蒂爾病發(fā)病時出現(xiàn)的熱犯少陽，徘徊于半表半里之間，邪正相爭，癥見寒熱往來，口苦咽干等癥尤為適宜。

清瘟敗毒飲用于成人Still病發(fā)熱的臨床體會《本草衍義補遺》言石膏：“本陽明經藥，陽明主肌肉，其甘也，能緩脾益氣，止渴去火；其辛也，能解肌出汗，上行至頭……”《醫(yī)學衷中參西錄》則言：“外感實熱者，放膽用之，直勝金丹……”若熱入氣分致高熱，脈洪大者，生石膏要重用，少則120克，多者250克。前人《吳鞠通醫(yī)案》中治趙姓太陽痹案中，其方用生石膏六兩，并云：“（治痹）六脈洪大已極，石膏少用，萬不見效，命且難保。”又治一停飲兼痹脈洪，向用石膏無不見效，……自月服藥至十月，石膏將近百斤之多?！眳鞘现阅说Z練之談；《用藥法相》言知母：“瀉無根之腎水，療有汗之骨蒸，止虛勞之熱，滋化源之陰”，能滋陰潤燥，清熱瀉火，除能顧及本病熱盛傷陰之慮，與石膏配伍用于本病又治療高熱口渴，汗出。

清瘟敗毒飲用于成人Still病發(fā)熱的臨床體會《本經逢原》言生地：“內專涼血滋陰，外潤皮膚榮澤，病人虛而有熱者加用之?！鼻鍩釠鲅B(yǎng)陰生津，猶適用于本病熱入營分，或過用激素化燥傷陰者，一般用量30g以上。由于本品甘寒滋膩，脾胃虛弱患者仍需慎用。《名醫(yī)別錄》言羚羊角：“療傷寒時氣寒熱，熱在皮膚，溫風注毒伏在骨間……”《本草綱目》亦言：“肝主風，在合為筋……經脈攣急，歷節(jié)掣痛，而羚羊角能舒之”由此可見，本品除了能平肝熄風，清熱解毒，還能治療因熱毒之邪所引起的關節(jié)疼痛。生地和羚羊角配伍共入營分，而清營中之熱。4.療程要長療效的評定不能以疼痛，腫脹癥狀消失為準，還要經常定期復查ESR，抗“O”，C反應蛋白等炎癥指標作為用藥之參考，為防止余毒復生。因此，癥狀，體征，實驗室檢查完全正常后，仍要鼓勵病人服藥3個月左右，隔日1劑，或3日1劑，或交替配合服用片，丸，散劑。清瘟敗毒飲用于成人Still病發(fā)熱的臨床體會5.減糖皮質激素要慢在急性期出現(xiàn)高熱不退，使用中藥治療不能控制體溫者，可采用中西醫(yī)結合治療的方法。因此，糖皮質激素與清熱藥配合使用是很必要的。高熱控制后，可逐漸減量，減糖皮質激素要慢，須緩慢遞減，每2個星期減總量的十分之一，不可驟停，以防反跳，增加治療難度。此時中藥應該繼續(xù)服用，隨癥加減藥物成分和劑量。6.臨證加減熱毒癥狀明顯者加蒲公英18克，蚤休15克；咽痛明顯者加山豆根15克，玄參15克；熱邪耗氣出現(xiàn)身疲乏力者，加生脈散（西洋參可以太子參30克代）；熱邪傷津重者，口干渴欲飲者加天花粉30克，沙參15克；陰虛內熱長期低熱者，加青蒿24克，銀柴胡增為30克；體溫正常后遇陰寒，潮濕，勞累，感冒體溫增高者加柴胡15～30克，黃芩12克，金銀花24克；有明顯感染灶未能祛除者，應加清熱解毒藥物，如金銀花30克，連翹15克，蒲公英30克，大青葉15克，板蘭根30克等；全身淋巴結腫大者，加夏枯草24克，王不留行15克，皂刺12克，穿山甲12克等。清瘟敗毒飲用于成人Still病發(fā)熱的臨床體會7.治病不離辨證從歷代文獻和臨床報導，不乏陽虛發(fā)熱或陰陽兩虛證型，有者用大劑量的溫陽藥治愈，有者應用