糖尿病酮癥酸中毒補(bǔ)液治療 本人課件

糖尿病酮癥酸中毒的治療

內(nèi)容糖尿病酮癥酸中毒的治療心臟病心衰的補(bǔ)液急性腎衰少尿期補(bǔ)液糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA)

是糖尿病較為嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，以高血糖和酮癥為特征，主要原因?yàn)橐葝u素絕對和相對缺乏。?？梢娪诟餍吞悄虿?，但多見于1型糖尿病。酮體的生成正常人血液中含有酮體，酮體由肝細(xì)胞產(chǎn)生。脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進(jìn):

一路進(jìn)入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量；

另一路進(jìn)入肝臟，因?yàn)楦闻K上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉(zhuǎn)硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能在肝細(xì)胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、?-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體。乙酰乙酸和?-羥丁酸是有機(jī)酸，丙酮為中性。酮體可被肝外組織（骨骼肌、心肌、腦、腎等）利用提供能量。正常血漿中酮體的含量為0.3~5mg/dl，其中30%為乙酰乙酸，70%為?-羥丁酸，丙酮極少量。肝外組織對酮體氧化供能的利用率有一定的限度，當(dāng)肝外組織利用酮體達(dá)到飽和，如果肝臟繼續(xù)產(chǎn)生酮體，則酮體從尿中排出。酸中毒糖尿病酮癥時(shí)的酸中毒是由于乙酰乙酸和?-羥丁酸的過量產(chǎn)生造成的。這些酸性物質(zhì)釋放大量H離子進(jìn)入細(xì)胞外液，滴定血漿中碳酸氫根和堿儲(chǔ)備，使得碳酸氫根的濃度降低和堿儲(chǔ)備減少脫水由于高血糖造成的高血漿滲透壓使細(xì)胞內(nèi)的水分進(jìn)入細(xì)胞外液，細(xì)胞外液擴(kuò)大，增加腎臟水分的排出；高血糖超過腎糖閾而導(dǎo)致大量尿糖排出，滲透性利尿排出了大量水分，酮癥酸中毒時(shí)滲透性利尿丟失的水約為75~150ml/Kg。酸中毒刺激呼吸中樞，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸帶出的水分。糖尿病酮癥酸中毒時(shí)血容量不足導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，一般是可逆的。個(gè)別病例會(huì)發(fā)展成急性腎小管壞死。典型表現(xiàn)為入院時(shí)血尿素氮、肌酐、總蛋白、尿酸、紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高，反映出細(xì)胞外液體積減少，但隨著水和電解質(zhì)的補(bǔ)充可迅速降至正常。低血鉀糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病過程中幾乎均有不同程度的血鉀的丟失，其原因主要為大量尿鉀的排出、攝入減少和頻繁的嘔吐。但很少病人在入院時(shí)血鉀是低的，一般為正?；蚱?，偶爾可見極高的血鉀。主要原因?yàn)樗嶂卸緯r(shí)大量H離子從細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，通過H+-K+交換使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，以及病人脫水，血容量不足。在治療以后隨著胰島素和液體的補(bǔ)充，酸中毒糾正，血鉀會(huì)迅速下降，因此，治療后尿量恢復(fù)即應(yīng)積極補(bǔ)鉀。治療糖尿病酮癥酸中毒治療成功的關(guān)鍵在于有效的胰島素治療、充分補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及抗感染。胰島素治療采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法，開始劑量為0.1U/kg/h（每小時(shí)給予胰島素5-10U），血糖下降速度2.8-4.2mmol/L,直到血糖降至13.9mmol/L,然后減少胰島素的劑量，改為每小時(shí)胰島素2-3單位并將生理鹽水改為5%的葡萄糖輸入。酮體消失所需的胰島素遠(yuǎn)大于降低血糖所需的胰島素。靜脈滴注胰島素直到酮體轉(zhuǎn)陰為止，僅僅酸中毒的糾正是不夠的，只要酮體存在就說明肝臟促進(jìn)游離脂肪酸生成乙酰乙酸和?-羥丁酸的酶類活性還沒有降低，仍需要胰島素治療。一般來說血糖降至13.9-16.7mmol/L需要4-5h，而酮體的消失大約需要12-24h。補(bǔ)液低血容量是無并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原因，因而積極有效的補(bǔ)液十分重要。補(bǔ)液的原則是先快后慢、先鹽后糖。補(bǔ)液總量按體重10%估計(jì)，補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度應(yīng)視臨床情況而定。在開始的2h內(nèi)輸入1000-2000ml等滲的鹽水，如有低血壓、嚴(yán)重的高血糖和少尿，補(bǔ)液量還應(yīng)該增加。在第3-6h輸入1000-2000ml，第一個(gè)24h輸液總量4000-5000ml,嚴(yán)重者可達(dá)6000-8000ml。糾正低血鉀

開始胰島素和補(bǔ)液治療后，隨著血容量的擴(kuò)張以及血液中的鉀回到細(xì)胞內(nèi)，血鉀水平會(huì)明顯下降。因此病人入院時(shí)血鉀正?；蚱偷?，治療開始即補(bǔ)鉀；入院時(shí)血鉀偏高的，治療3-4h后開始補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀的原則之一是必須見尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀必須在胰島素治療和補(bǔ)液開始以后，否則會(huì)引起血鉀的迅速升高，甚至造成致命的高血鉀。補(bǔ)鉀量根據(jù)血鉀的情況參考如下血鉀3-5mmol/L,補(bǔ)充kcl0.5-1.0g/h3-4mmol/L,補(bǔ)充kcl1.0-1.5g/h

低于3mmol/L,補(bǔ)充kcl1.5-2.0g/h氯化鉀或磷酸鉀只能在靜脈點(diǎn)滴中輸入，不可靜脈推注。補(bǔ)鉀期間每2h復(fù)查血鉀一次，以調(diào)整鉀鹽的入量。24h總量3-6g。DKA糾正后，需口服補(bǔ)鉀一周左右。堿性藥物酸中毒的問題隨著胰島素和補(bǔ)液治療可自行糾正，不必給予堿性藥物。除非是嚴(yán)重的酸中毒pH<7.0或HCO3-<5mmol/L，方可少量給予5%的碳酸氫鈉。當(dāng)血PH＞7.2或C02CP＞13.5mmol/L時(shí)停止補(bǔ)堿。過多和過快的補(bǔ)堿可使血pH值迅速上升，是氧離曲線左移，氧不