第八章、康復(fù)醫(yī)學(xué)診療工作常規(guī)

第八章

康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療工作常規(guī)

第一節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)一、病歷書寫二、治療處方三、康復(fù)治療記錄

第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診、治療室工作常規(guī)一、門診接待工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)內(nèi)容提要掌握：康復(fù)治療處方書寫及康復(fù)治療記錄的內(nèi)容與要求。熟悉：康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷書寫特點(diǎn)；治療室工作常規(guī)了解：門診接待工作常規(guī)。學(xué)習(xí)目標(biāo)一、病歷書寫二、治療處方三、康復(fù)治療記錄第一節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

（一）康復(fù)病歷的特點(diǎn)

1．以功能障礙為中心

2.以功能評定為中心

3．注重綜合評估

4．重視三期評定

一、病歷書寫（二）康復(fù)病歷的分類

按醫(yī)療部門分為

住院康復(fù)病歷

門診康復(fù)病歷

社區(qū)康復(fù)病歷

按病歷性質(zhì)分為

綜合康復(fù)病歷

分科康復(fù)病歷一、病歷書寫(三)康復(fù)病歷的結(jié)構(gòu)

1.住院病歷

綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷書寫與要求應(yīng)符合規(guī)范化管理的要求。但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，也要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。一、病歷書寫1.住院病歷

住院病歷的書寫內(nèi)容主要包括對患者進(jìn)行問診、體格檢查、功能評定、各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、臨床診斷、康復(fù)診療計(jì)劃等幾方面。一、病歷書寫1.住院病歷：具體內(nèi)容（1）一般資料

（7）家族史（2）主訴

（8）心理社會(huì)史（3）現(xiàn)病史（病殘史）

（9）體格檢查（4）過去史（10）功能評定（5）系統(tǒng)回顧

（11）康復(fù)診斷（6）個(gè)人史

（12）康復(fù)診療計(jì)劃一、病歷書寫

包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址(或工作單位)、入院日期、記錄日期，病史陳述者(如患者不能自述病史時(shí)，還要記錄陳述者與患者的關(guān)系)及可靠性。一般資料

患者就診時(shí)最主要的癥狀、功能障礙及主要伴隨癥狀，以及這些癥狀持續(xù)的時(shí)間。主訴

包括疾病史及殘障史。應(yīng)圍繞主訴，敘述疾病、損傷或殘疾發(fā)生的時(shí)間、誘因和原因、經(jīng)過、演變、診治過程及目前狀況。與一般病歷所不同的是要側(cè)重描述以下幾個(gè)方面：1)身體傷病原發(fā)的部位及由此造成功能障礙的部位、時(shí)間。2)功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)和程度。3）功能障礙對患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響。

4)疾病的趨勢與以往診治的情況?，F(xiàn)病史（病殘史）

指患者過去的健康情況及患過何種疾病，應(yīng)主要包括神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在疾病的病情相關(guān)的病史如外傷史、手術(shù)、中毒及輸血史、過敏史等，以便了解患者之前的基礎(chǔ)功能水平。過去史在標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)回顧病史中，康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)著重神經(jīng)系統(tǒng)、心肺系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的回顧。系統(tǒng)回顧

包括精神狀況、生活方式、月經(jīng)史、婚育史、飲食習(xí)慣、嗜好、文化程度、專業(yè)、工作經(jīng)歷、收入、居住條件等。

詳細(xì)的個(gè)人史有助于了解患者康復(fù)治療的依從性，制定患者康復(fù)治療的計(jì)劃和康復(fù)目標(biāo)，并有助于對患者是否重返家庭或重返工作崗位等進(jìn)行咨詢和指導(dǎo)。個(gè)人史

了解家族遺傳病史、家族成員的構(gòu)成、健康情況、經(jīng)濟(jì)情況及患者在家庭中承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)等。家族史

目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會(huì)對疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對性的心理治療奠定基礎(chǔ)。

另外，還應(yīng)了解患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。心理社會(huì)史

應(yīng)包括臨床體格檢查的全部內(nèi)容，重點(diǎn)注意以下方面：1.骨關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng)2.神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查

根據(jù)不同的疾病和功能障礙進(jìn)行評定：腦卒中患者伴有偏癱和失語癥應(yīng)進(jìn)行偏癱功能評定、日常生活活動(dòng)能力的Barthel指數(shù)評定、功能獨(dú)立性測量(FIM)、言語功能評定；骨關(guān)節(jié)、肌肉或周圍神經(jīng)疾病應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力評定；脊髓損傷應(yīng)進(jìn)行感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能等專項(xiàng)評定。功能評定

1.致殘性疾病診斷

：應(yīng)根據(jù)臨床各?？萍膊〉脑\斷依據(jù)作出，要定位、定性。2.功能診斷：包括殘損、殘疾和殘障等水平的內(nèi)容，目前我國尚無統(tǒng)一的康復(fù)醫(yī)學(xué)功能診斷的標(biāo)準(zhǔn)和名稱3.伴隨疾病康復(fù)診斷根據(jù)患者的臨床診斷和功能診斷，對存在有臨床病癥的應(yīng)作相應(yīng)的醫(yī)療處理，主要還是針對康復(fù)患者主要的康復(fù)問題、功能障礙情況及殘存的能力，確立短期和長期的康復(fù)目標(biāo)，制訂相應(yīng)的康復(fù)治療計(jì)劃和治療方法。康復(fù)診療計(jì)劃

(三)康復(fù)病歷的結(jié)構(gòu)2.門診病歷

按照門診病歷規(guī)范要求，其內(nèi)容應(yīng)包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體和?？魄闆r(康復(fù)治療處方應(yīng)重點(diǎn)描述功能障礙的主要表現(xiàn))、相關(guān)輔助檢查的結(jié)果、診斷、處理方法(包括臨床用藥及康復(fù)處方)。一、病歷書寫

康復(fù)治療處方就是康復(fù)醫(yī)師向康復(fù)治療技師下達(dá)的康復(fù)治療醫(yī)囑,具有法律效應(yīng)，康復(fù)處方是完成各項(xiàng)治療的依據(jù)，在處方中，應(yīng)有診斷、治療目的和具體實(shí)施方法，內(nèi)容包括：治療部位、治療種類、劑量、時(shí)間、頻度、次數(shù)、強(qiáng)度及注意事項(xiàng)等。治療處方能為治療和管理提供永久記錄，在以后的治療和療效評定中作為參考依據(jù)。二、康復(fù)治療處方書寫要求及內(nèi)容

康復(fù)治療記錄是治療師執(zhí)行醫(yī)師處方醫(yī)囑情況的記錄。每次給患者治療后記錄能很好地觀察患者治療的情況及治療后的反應(yīng)，同時(shí)也能反映治療師的工作量，對科研的基本數(shù)據(jù)和資料的收集也有非常重要的作用。三、康復(fù)治療記錄1．治療單上應(yīng)填寫患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、病歷號等以便核對、統(tǒng)計(jì)和歸檔等。

2．記錄的內(nèi)容為治療次數(shù)、日期、部位、方法、劑量、時(shí)間、特殊反應(yīng)(如局部有腫脹、燙傷、過敏反應(yīng)，以及心率、呼吸、脈搏、血壓等全身反應(yīng)等)。

3．療程結(jié)束后可進(jìn)行療效的評定，同時(shí)可進(jìn)行一些專項(xiàng)指標(biāo)的觀察與記錄。

4．治療師簽名。記錄的內(nèi)容與要求如下：

附：PT治療記錄

姓名:張××性別:男年齡:70歲職業(yè):干部(退休)婚姻:喪偶文化程度:大專電話:××××××床號:16住院號：××××××單位:××××××住址:××××××2009年10月6日首次記錄病情摘要:

腦出血后左側(cè)肢體活動(dòng)受限4月，伴左肩部疼痛2月既往有高血壓病史20余年。頭部CT報(bào)告“右基底節(jié)出血”。臨床診斷:腦出血（右基底節(jié)）恢復(fù)期PT治療記錄主要問題:1．左上下肢運(yùn)動(dòng)功能Brunnstrom分級均3級，手指功能3級，輔助手B；

2．左肩關(guān)節(jié)半脫位(2度),左肩關(guān)節(jié)ROM受限，左肩部疼痛；

3．左側(cè)肢體感覺減退；

4．站立位平衡差，左下肢負(fù)重能力差，行走障礙；