居民健康檔案的建立和管理

居民安康檔案的建立和管理循化縣疾控中心馬智善二o一三年五月.安康檔案釋義安康檔案是醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生效力過程中的規(guī)范記錄，是以居民個(gè)人安康為中心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種安康相關(guān)要素的系統(tǒng)化文件記錄。.安康檔案概念個(gè)人安康檔案是一個(gè)人從出生到死亡整個(gè)過程中，其安康情況的開展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生效力記錄的總和?！獋€(gè)人安康檔案包括：一是以問題為導(dǎo)向的安康問題記錄；二是以預(yù)防為導(dǎo)向的安康信息記錄。貫穿整個(gè)生命過程涵蓋各種安康相關(guān)要素以個(gè)人安康為中心信息多渠道動(dòng)態(tài)搜集四個(gè)要素.目的和意義效力群眾：居民安康檔案是居民享有均等化公共衛(wèi)生效力的重要表達(dá)規(guī)范效力：是醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)為居民提供高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生效力的有效工具考核評價(jià)：是各級政府及衛(wèi)生行政部門制定衛(wèi)生政策的參考根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化實(shí)施預(yù)防保健服務(wù)

衛(wèi)生資源合理利用評價(jià)服務(wù)質(zhì)量科學(xué)決策與管理滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需求.建檔重點(diǎn)為自動(dòng)利用者重點(diǎn)建■鄉(xiāng)村衛(wèi)生效力機(jī)構(gòu)就診〔或參與周期性安康體檢、尋求安康咨詢、指點(diǎn)等〕的鄉(xiāng)村常住居民為重點(diǎn)管理人群自動(dòng)建慢性病人〔高血壓、糖尿病、精神病等〕重點(diǎn)人群〔婦女、兒童、老年人等〕.建檔主體根本公共衛(wèi)生、根本醫(yī)療—社區(qū)衛(wèi)生效力機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)院診療信息—綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院其他相關(guān)信息—專業(yè)公共衛(wèi)生效力機(jī)構(gòu).建檔內(nèi)容個(gè)人根本信息主要安康問題〔安康體檢〕重點(diǎn)人群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生效力記錄分類管理，各有偏重.建檔原那么及方法——原那么自愿與引導(dǎo)相結(jié)合表達(dá)安康管理和延續(xù)性效力的特點(diǎn)——方法必需與機(jī)構(gòu)日常效力結(jié)合體檢任務(wù)必需在機(jī)構(gòu)進(jìn)展重點(diǎn)人群定期更新實(shí)行微機(jī)管理.建檔管理要素確定效力對象■轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民主要分為兩大類常住居民：經(jīng)常到鄉(xiāng)村衛(wèi)生效力機(jī)構(gòu)就診〔或參與周期性安康體檢、尋求安康咨詢、指點(diǎn)等〕的居民。重點(diǎn)管理人群：以0～36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點(diǎn)。.檔案的管理安康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模、人員編制和人員素質(zhì)情況而定，原那么上由分管居住轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室保管；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以設(shè)立檔案室/處；為了便于運(yùn)用，也可存放在門診室，由醫(yī)生和護(hù)士保管安康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)備設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管安康檔案，指定?！布妗陈毴藛T擔(dān)任安康檔案管理任務(wù)，保證安康檔案完好、平安。建立安康檔案調(diào)取、閱讀、記錄、存放等管理制度維護(hù)居民個(gè)人安康隱私信息.檔案的運(yùn)用提供醫(yī)療衛(wèi)生效力過程中運(yùn)用，及時(shí)記錄、補(bǔ)充和完善?！呀n居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心〔站〕復(fù)診時(shí)，在調(diào)取其安康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容；入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生效力時(shí)，應(yīng)事先查閱效力對象的安康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在效力過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容；對于需求轉(zhuǎn)診、會診的效力對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。一切的效力記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員一致匯總、及時(shí)歸檔。.建檔任務(wù)流程及要求.效力對象轄區(qū)內(nèi)常住居民居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。

留意：以重點(diǎn)人群為主，提高安康檔案利用率

.檔案內(nèi)容個(gè)人根本情況：姓名、性別等根底信息和既往史、家族史等根本安康信息。安康體檢：普通安康檢查、生活方式、安康情況及其疾病用藥情況、安康評價(jià)等。重點(diǎn)人群安康管理記錄：國家根本公共衛(wèi)生效力工程要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的安康管理記錄。其他醫(yī)療衛(wèi)生效力記錄：上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。鄉(xiāng)村地域在居民個(gè)人安康檔案根底上可添加家庭成員根本信息和變卦情況,及家庭成員主要安康問題,社會經(jīng)濟(jì)情況,鄉(xiāng)村家庭廚房、廁所運(yùn)用,禽畜欄設(shè)置等信息。.任務(wù)要求真實(shí)性完好性動(dòng)態(tài)更新.建檔任務(wù)流程〔一〕轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心〔站〕接受效力時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任為其建立居民安康檔案，首先完成根本信息和體檢信息錄入。經(jīng)過入戶效力、疾病篩查、安康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)活力構(gòu)組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立安康檔案，首先完成根本信息搜集，并約定居民到機(jī)構(gòu)體檢。.建檔任務(wù)流程〔二〕完成根本信息、體檢信息錄入后，對重點(diǎn)人群進(jìn)展分類管理。孕產(chǎn)婦—孕產(chǎn)婦保健管理子系統(tǒng)0—6歲兒童—兒童安康管理子系統(tǒng)60歲以上老年人—老年人安康管理子系統(tǒng)慢性病患者—慢病管理子系統(tǒng)重性精神病.............完成根本信息和體檢信息錄入后，納入相應(yīng)子系統(tǒng)進(jìn)展分類管理。.安康檔案的更新安康檔案需及時(shí)更新門診效力、轉(zhuǎn)診效力、入戶隨訪均需記錄在案年度體檢結(jié)果記錄在案

居民安康檔案記錄將作為對應(yīng)根本公共衛(wèi)生效力任務(wù)考核根據(jù)。.現(xiàn)狀及存在的主要問題.現(xiàn)狀建檔率高，但利用率低，檔案完好性銜接性差，管理混亂截止2021年底，全縣建檔率到達(dá)98.25%，有的地域甚至超越100%。.存在的主要問題檔案沒有更新或未及時(shí)更新網(wǎng)絡(luò)錄入率低檔案信息記錄不全、不規(guī)范