流行病課件：案例討論完整版

案例討論單元一現(xiàn)況研究案例1某市區(qū)疾控部門(mén)為摸清本區(qū)人群中乙型肝炎表面抗原（HBsAg）攜帶情況，擬進(jìn)行一次現(xiàn)況研究。該市區(qū)約16萬(wàn)余人，分為6個(gè)街道居委會(huì)，每個(gè)街道居委會(huì)下設(shè)13~15個(gè)居民委員會(huì)，每個(gè)居民委員會(huì)由1900~2100人，約500個(gè)家庭（平均每個(gè)家庭4口人）。該市區(qū)為一般居民，由各種職業(yè)人員組成。已知鄰區(qū)調(diào)查結(jié)果HBsAg陽(yáng)性率為9.5%。Q1：本次調(diào)查的目的是什么？預(yù)期分析指標(biāo)有哪些？Q2：根據(jù)你所確定的調(diào)查目的，本次調(diào)查應(yīng)采用普查還是抽樣調(diào)查？如果采用抽樣調(diào)查，如何抽樣？Q3：根據(jù)所選抽樣方法，確定本次調(diào)查的樣本大小。Q4：本次調(diào)查中可能會(huì)遇到哪些影響調(diào)查質(zhì)量的因素？應(yīng)如何控制和評(píng)價(jià)調(diào)查資料的質(zhì)量？街道辦1街道辦2居委會(huì)1家庭1居委會(huì)2居委會(huì)3家庭2家庭3居委會(huì)n……家庭m……街道辦居委會(huì)家庭……計(jì)算樣本量確定最小抽樣單位（群）計(jì)算抽取群數(shù)4大人群按“群”編號(hào)隨機(jī)抽取各抽樣人群中的“群”確定抽樣比例（1：40）街道辦合并成抽樣人群約4000人1000人/群4個(gè)群即每4萬(wàn)人抽取一個(gè)“群”街道辦按人數(shù)進(jìn)行就近拆分、合并成4大人群（約4萬(wàn)/大人群）1~40隨機(jī)數(shù)2.在一個(gè)850人的群體中，1981-1983年某病發(fā)病情況如圖，試計(jì)算每年年初的時(shí)點(diǎn)患病率、每年的年患病率、年發(fā)病率和三年累積發(fā)病率。單元二隊(duì)列研究案例2

表3-2是弗明漢心臟病研究中心對(duì)血清膽固醇含量與冠心病發(fā)病關(guān)系的部分資料。研究者首先檢測(cè)了1045名33-49歲男子的血清膽固醇含量，然后按其水平高低分為5組，隨訪(fǎng)觀(guān)察10年后計(jì)算各組冠心病10年的累計(jì)發(fā)病率。血清膽固醇（mg/dl）觀(guān)察人數(shù)病例數(shù)累計(jì)發(fā)病率（%）114-20920.96194-209115.26214-209146.70231-2092612.44256-2093215.31合計(jì)1045858.13表3-233-49歲男子按血清膽固醇水平分組的冠心病10年累計(jì)發(fā)病率案例2上述研究屬于何種類(lèi)型的流行病學(xué)研究？與案例1比較，兩者的相同點(diǎn)及區(qū)別何在？練習(xí)1

在一項(xiàng)關(guān)于吸煙與肺癌的隊(duì)列研究中，獲得如下資料：吸煙組肺癌的發(fā)病率為51.0/10萬(wàn)人年，非吸煙組的肺癌發(fā)病率為5.0/10萬(wàn)人年，而一般人群（全人群）的肺癌發(fā)病率為21.0/10萬(wàn)人年。請(qǐng)據(jù)此計(jì)算吸煙暴露對(duì)肺癌發(fā)病的各項(xiàng)效應(yīng)測(cè)量指標(biāo)，并對(duì)其結(jié)果做出解釋與評(píng)價(jià)。練習(xí)2

在弗明漢心臟病研究中提供了該地區(qū)35-44歲男性人群中幾種冠心病危險(xiǎn)因素的相對(duì)危險(xiǎn)度與人群暴露比例的資料（表1）。危險(xiǎn)因素RRPePAR%收縮壓≥180mmHg2.80.02X線(xiàn)上心臟擴(kuò)大2.10.10吸煙1.90.72表1弗明漢35-44歲男子中幾種冠心病危險(xiǎn)因素的RR與PAR%請(qǐng)完成表1。PAR%與AR%有何區(qū)別？二者意義有何不同？相對(duì)危險(xiǎn)度RR、人群暴露比例和人群歸因危險(xiǎn)度PAR%之間有什么關(guān)系？這種關(guān)系對(duì)于決策部門(mén)制訂公共衛(wèi)生政策有什么指導(dǎo)意義？單元三病例對(duì)照研究一、病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)案例1

請(qǐng)考慮一個(gè)匹配病例對(duì)照研究，目的在于探討飲用咖啡是否引起膀胱癌。對(duì)照應(yīng)就下述哪些變量與病例進(jìn)行匹配：年齡、性別、飲用咖啡濃度、咖啡加糖和吸煙，請(qǐng)說(shuō)出你的理由。如果進(jìn)行調(diào)查，要詢(xún)問(wèn)近期咖啡飲用情況嗎？你會(huì)對(duì)溫習(xí)每個(gè)病例的病理報(bào)告感到厭倦嗎？如果應(yīng)用醫(yī)院病例做對(duì)照，應(yīng)當(dāng)避免具有何種特殊疾病的病人？案例2

計(jì)劃進(jìn)行一項(xiàng)病例對(duì)照研究以調(diào)查飲酒與心肌梗死的關(guān)系。病例選自某醫(yī)院的心臟科。對(duì)照的選擇有兩個(gè)方案：一是由事故所致外傷病人組成，他們均為該院急癥患者；二是由醫(yī)院管轄區(qū)人群的一個(gè)代表性樣本組成。請(qǐng)問(wèn)：哪個(gè)對(duì)照組將產(chǎn)生較大的OR？對(duì)這類(lèi)調(diào)查，選擇對(duì)照組應(yīng)當(dāng)注意什么？提出一個(gè)適宜的對(duì)照組。二、病例對(duì)照研究資料分析1.HBV感染與原發(fā)性肝癌關(guān)系的一項(xiàng)病例對(duì)照研究所獲資料見(jiàn)下表。病例對(duì)照合計(jì)HBV+9849147HBV-116071合計(jì)109109218HBV感染與原發(fā)性肝癌的關(guān)系Q1：根據(jù)上表資料計(jì)算χ2、OR、OR的95%CI，計(jì)算結(jié)果說(shuō)明了什么問(wèn)題？1.利用χ2檢驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組兩組暴露率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有無(wú)顯著性差異：

H0：HBV感染與原發(fā)性肝癌無(wú)關(guān)聯(lián)。

H1：HBV感染與原發(fā)性肝癌有關(guān)聯(lián)。

χ2＝[(ad-bc)2N]/[(a+b)(a+c)(b+d)(c+d)]

＝[(98*60-49*11)2*218]/(147*109*71*109)

＝50.15

ν=1P<0.001

根據(jù)χ2檢驗(yàn)的結(jié)果，拒絕H0，接收H1，即HBV感染與原發(fā)性肝癌有關(guān)。2.估計(jì)HBV感染與原發(fā)肝癌的聯(lián)系強(qiáng)度：

OR＝ad/bc=(98*60)/(49*11)=10.91

說(shuō)明感染乙型肝炎與原發(fā)肝癌有較強(qiáng)的聯(lián)系，即原發(fā)性肝癌感染HBV是對(duì)照組的10.91倍2.疾病控制部門(mén)作水痘疫苗對(duì)學(xué)校水痘集中發(fā)病保護(hù)效果的配對(duì)病例對(duì)照研究，共調(diào)查288個(gè)對(duì)子，資料整理表如下。對(duì)照病例合計(jì)免疫非免疫免疫145872非免疫7209216合計(jì)21267288Q1：根據(jù)上表資料計(jì)算χ2、OR，計(jì)算結(jié)果說(shuō)明了什么問(wèn)題？3.為了研究吸煙與肺癌的關(guān)系，Doll和Hill于1948年4月至1952年2月近四年期間，收集了倫敦及附近20多所醫(yī)院診斷為肺癌的住院病人為調(diào)查對(duì)象。一部分肺癌病人是經(jīng)病理組織學(xué)或痰的細(xì)胞學(xué)檢查，一部分病人依據(jù)肺部X線(xiàn)檢查或支氣管鏡檢查確診的。上述醫(yī)院在四年內(nèi)凡新收納的肺癌及胃癌、腸癌、直腸癌等患者，都由調(diào)查人派去調(diào)查員調(diào)查。每調(diào)查一例肺癌病人同時(shí)配一例同醫(yī)院同期住院的其它腫瘤病人作對(duì)照，肺癌組和對(duì)照組均詳細(xì)詢(xún)問(wèn)即往和現(xiàn)在的情況并填入統(tǒng)一的調(diào)查表。調(diào)查員是具備四年該科調(diào)查研究經(jīng)驗(yàn)的人員。問(wèn)題：根據(jù)什么說(shuō)此工作是屬于病例對(duì)照研究？選用住院的肺癌病人作調(diào)查對(duì)象是否有代表性，在住院病人中選取對(duì)照組如何保證與肺癌組有可比性？對(duì)照與肺癌病人配對(duì)的條件是：①年齡相差少于5歲，性別相同；②居住地區(qū)相同；③家庭經(jīng)濟(jì)情況相似；④同期入院并住同一醫(yī)院。為了使結(jié)果更有說(shuō)服力，還選擇了普通醫(yī)院的非肺癌病人作為對(duì)照，配對(duì)條件與上同。肺癌組與對(duì)照組年齡、性別均衡性比較見(jiàn)表4-1。

表4-1年齡、性別均衡性比較年齡（歲）肺癌組對(duì)照組男女男女25-17317335-116151161545-493384933855-545345453465-741861818618合計(jì)13571081357108肺癌組與對(duì)照組病人為什么要考慮這些配對(duì)條件，還應(yīng)考慮什么干擾因素?問(wèn)題：4.作者對(duì)各項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容均有明確的規(guī)定。其中吸煙者的定義是：一個(gè)人每日吸一支及一支以上的紙煙持續(xù)一年之久者。不足此標(biāo)準(zhǔn)列為非吸煙組。為檢查調(diào)查對(duì)象及吸煙史回答的可靠性，作者隨機(jī)抽查了50例，問(wèn)過(guò)吸煙后，間隔6個(gè)月作第二次重新詢(xún)問(wèn)。兩次回答的結(jié)果見(jiàn)表4-2。表4-2兩次詢(xún)問(wèn)吸煙量（支/日）人數(shù)分布比較第二次詢(xún)問(wèn)合計(jì)0-1-5-15-25-50-第一次詢(xún)問(wèn)0-8191-4155-11331715-4911425-13450-101合計(jì)8618135050病例對(duì)照調(diào)查時(shí)進(jìn)行這種檢驗(yàn)的必要性如何？你對(duì)調(diào)查對(duì)象對(duì)吸煙量回答的準(zhǔn)確性估計(jì)怎樣？5.通過(guò)調(diào)查，作者將男性患者的吸煙與肺癌間的關(guān)系匯成表4-3。你認(rèn)為吸煙與男性肺癌存在有聯(lián)系嗎？如何分析判斷？吸煙情況肺癌組對(duì)照組吸13501296不吸761合計(jì)13571357吸煙者占%99.4895.50問(wèn)題：表4-3肺癌組和對(duì)照組吸煙習(xí)慣比較（男）6.作者進(jìn)一步把男性肺癌組與對(duì)照組按吸煙與否，每日吸煙劑量進(jìn)行分析，見(jiàn)表4-4。吸煙劑量（支/日）肺癌組對(duì)照組例數(shù)%例數(shù)%070.5614.51-493.6916.75-51638.061545.315-44532.840830.125-29922.116211.950以上413.0201.5合計(jì)1357100.001357100.00表4-4每日吸煙與肺癌的關(guān)系（男性）問(wèn)題：

另以調(diào)查對(duì)象吸煙總量計(jì)算值與肺癌的關(guān)系分析，見(jiàn)表4-5。組別不同吸煙總量的人數(shù)合計(jì)07655000015000025000050000男性病例對(duì)照合計(jì)749516445299411357619161540816220135768140131853461612714女性病例對(duì)照合計(jì)18202421187108532115116210871413932249216表4-5吸煙總量（克）與肺癌的關(guān)系問(wèn)題：?jiǎn)栴}：6.從表4-4、表4-5的資料可以分析什么趨勢(shì)？試計(jì)算常用的指標(biāo)表明這趨勢(shì)。7.從本次吸煙與肺癌的病例對(duì)照研究中可得出什么結(jié)論？劑量反應(yīng)關(guān)系分析以最低暴露水平組為對(duì)照，計(jì)算各暴露水平的OR、χ2、總的χ2檢驗(yàn)及趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)。趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)4.對(duì)435例食管癌及451例對(duì)照作病例對(duì)照研究，病例中有107例，對(duì)照中有193例不飲酒。Q1：飲酒者患食管癌的OR值是多少？OR值95%可信限為多少？Q2：食管癌與飲酒的聯(lián)系在統(tǒng)計(jì)學(xué)上是否有意義？Q3：你認(rèn)為飲酒與食管癌有因果關(guān)系么？分析步驟1：列出資料整理表分析步驟2：計(jì)算OR值，χ2，及OR值95%可信限分析步驟3：根據(jù)以上計(jì)算結(jié)果下統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論χ2

=32.74>3.84，所以P<0.05，認(rèn)為食管癌與飲酒的關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OR95%CI為（1.73，3.04），不包含1，所以也可判斷食管癌與飲酒的關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

根據(jù)以上統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，你認(rèn)為飲酒與食管癌有因果關(guān)系么？具有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)是否一定可以判定具有因果關(guān)聯(lián)？病例對(duì)照研究的缺憾：由果及因！思考本例中309名病例及208例對(duì)照均為吸煙者。Q4：吸煙者患食管癌的OR值是多少？OR值95%可信限為多少？Q5：吸煙與食管癌有無(wú)聯(lián)系？Q6：你認(rèn)為吸煙與食管癌是否有因果聯(lián)系？Q7：在飲酒與食管癌的聯(lián)系上，吸煙是不是一項(xiàng)混雜因素？為什么？分析步驟1：列出資料整理表分析步驟2：計(jì)算OR值，χ2，及OR值95%可信限分析步驟3：根據(jù)以上計(jì)算結(jié)果下統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論經(jīng)檢驗(yàn)，χ2=56.56>3.84，P<0.05，認(rèn)為吸煙與食管癌的關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)以上統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，你認(rèn)為吸煙與食管癌有因果關(guān)系么？在吸煙與食管癌的聯(lián)系上，飲酒是不是一項(xiàng)混雜因素？為什么？

如何對(duì)混雜進(jìn)行判斷？思考吸煙者中265例病例及151例對(duì)照為飲酒者；不吸煙者中有63名病例和107例對(duì)照為飲酒者。Q8：你如何列表比較？Q9：在飲酒與食管癌的聯(lián)系上，吸煙是否為混雜因素？Q10：排除吸煙影響后，飲酒的OR值是多少？95%可信限是多少？Q11：這樣分析是否排除了吸煙的混雜作用？Q12：請(qǐng)檢查在吸煙與食管癌的聯(lián)系上，飲酒是否為混雜因素？分層分析的步驟按歸納表整理資料，先不分層，計(jì)算χ2和OR按估計(jì)的混雜因素分層，并計(jì)算各層χi2和ORi比較各層的OR值：

各層的OR值方差不齊——為混雜因素若方差齊性——繼續(xù)以下的步驟：判斷分層因素的特性，并計(jì)算χ2MH、ORMH和95%CI判斷分層因素是否為混雜因素：

OR（分層前）≈ORMH

無(wú)混雜存在

OR（分層前）>ORMH

正混雜

OR（分層前）<ORMH

負(fù)混雜分析步驟1：列出資料整理表分析步驟2：計(jì)算吸煙者和不吸煙者中飲酒與食管癌關(guān)聯(lián)的OR值2.27<2.29,1.22<2.29因?yàn)槲鼰熀筒晃鼰焹蓪拥腛R值基本一致（Woolf齊性檢驗(yàn)略），故需計(jì)算總χ2值、總OR值再判斷Mantel-Haenszel法計(jì)算調(diào)整的χ2分層分析

總OR計(jì)算：總OR95%CI=分層分析∑(ai)=328∑E(ai)=303.70EV(ai)=40.01

χ2M-H=14.76ORM-H=1.686（分層前OR=2.29）

ORM-H的95%CI：1.245～2.281

分層分析的結(jié)果表明飲酒與食道癌有聯(lián)系，只是前者的聯(lián)系強(qiáng)度強(qiáng)于后者。這是由于吸煙這一混雜因子造成的。吸煙增加了飲酒與食道癌的聯(lián)系，屬正混雜。分層分析在分析飲酒與食管癌的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度時(shí)，如何排除吸煙影響？如何分析吸煙與食管癌的聯(lián)系中，飲酒是否為混雜因素？Mantel-Haenszel分層分析同理思考病例對(duì)照資料分析—其他的方法介紹在飲酒與食道癌的病例對(duì)照研究中，考慮到年齡可能是混雜因素，按年齡分層后整理資料飲酒與食道癌按年齡分層后的分布年齡組病例對(duì)照飲酒不飲酒飲酒不飲酒1(25-34)

1

0

91062(35-44)

4

5261643(45-54)2521291384(55-64)4234271385(65-74)193618

886(75-85)

5

8

0

31合計(jì)96104109665對(duì)此資料如果不考慮年齡的混雜作用，可以簡(jiǎn)單的估計(jì)飲酒與食道癌的優(yōu)勢(shì)比OR=(96

665)/(104

109)=5.63如果考慮年齡的混雜作用，就要分層估計(jì)OR，但本資料的第一組和第六組都出現(xiàn)頻數(shù)為0，顯然不能估計(jì)OR，分層后這部分資料的信息將喪失運(yùn)用logistic回歸模型就可以很好的利用所有信息，校正混雜作用，估計(jì)排除年齡影響后飲酒與食道癌的關(guān)系。設(shè)